LBM 5

Muntah hebat setelah percobaan bunuh diri

Seorang laki – laki usia 32 tahun , dibawa temanya ke Unit Gawat Darurat RS dengan
keluhan muntah hebat sejak 1 jam yang lalu. Keluhan disertai bingung, gelisah dan keringat
dingin, pasien muntah 5 kali sebanyak 1 gelas tiap muntah, pasien merasakan nyeri ulu hati
dan sesak nafas. Dari autonamnesis didapatkan 1 jam yang lalu pasien menyuntikan 10
ampul morfin ke lengannya dalam percobaan bunuh diri karena masalah keluarga.
Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan umum :Kesadaran somnolen, lemah, tampak sakit
sedang, tekanan darah : 95/63 mmHg, Denyut nadi : 55x/menit, reguler, frekuensi napas :
29 x/menit, Temperatur : 39,5oC, kelopak mata cekung (+), Pupil miosis (+). Dokter
melakukan penilaian (ABCDE), memberikan oksigenasi, memasang infus dan memasang
kateter urin. Dokter segera memberikan antidotum untuk menghilangkan efek toksik racun
tersebut dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Dari hasil pemerikasaan penunjang Analisis
darah menunjukkan adanya metabolit morfin.

Step 1

1. Metabolit morfin : kandungan morfin dlm darah (morfin 6 glukoronid/ morfin 3

glukoronid) setelah termetabolisme di hepar, berikatan dg asam glukoronad

Step 2
1. Mengapa pasien didptkan bingung, gelisah dan keringat dingin, muntah hebat 1
jam lalu setelah mengkonsumsi morfin?
2. Mengapa pasien mengeluhkan pasien merasakan nyeri ulu hati dan sesak nafas?
3. Mengapa pd pasien ditemukan :
a.Kesadaran somnolen, lemah, tampak sakit sedang,
b.tekanan darah : 95/63 mmHg,
c. Denyut nadi : 55x/menit, reguler,
d. frekuensi napas : 29 x/menit,
e.Temperatur : 39,5oC,
f. kelopak mata cekung (+),
g. Pupil miosis (+).
4. bagaimana peran reseptor opioid dlm ssp dan sso?
5. apa primary survey yg hrs dilakukan pd pasien?
6. bagaimana mekanisme intoksikasi morfin dlm tubuh?
7. apa saja kontraindikasi dr pemberian morfin?
8. apa saja indikasi dr pemberian morfin?
9. bagaimana farmako kinetik dan farmakodinamik dr morfin?
10. mengapa dokter memberikan antidotum sebagai tatalaksana awal pd pasien?
11. bagaimana tatalksana pada ksus di skenario?

Step 3
1. Mengapa pasien didptkan bingung, gelisah dan keringat dingin, muntah hebat 1
jam lalu setelah mengkonsumsi morfin?
 Opioid
Pembagian opioid dg efek khas tiap zat
A .alamiah (morfin, opium, kodein)
b. semi sintesis (putau, heroin)
c. sintesis (meferidin)
metabolisme opioid
pioidmasuk tubuh metabolisme di hepar berikatan dg As.
Glukoronadterbentuk morfin 3 dan 6 glukoronid (di px. Darah didapatkan ),
water soluber ekskresi (keluar lewat urin, keringat dan feses)
aktivasi reseptor opioid
CENTRAL
-µ
1:
 a. menghambat otakmedspin menghambat pelepasan
gabbadopamin terhambat (patofisiologi)bingung dan gelisah (seperti
apa)
b. Midbrainmiosis pupil (pint poin=toksisitas)
2:
a. medula vagal centralpenuruna simpatisnodus SA turun
kontraktilitas jantung turunTD turun
b. medula oblongatapusat nafaspenurunan RRhipoksi
3
-k (kappa) : depresi nafasoksigen turunkomplikasi syokpenurunan
kesafaran
-delta : kejang
-gamma : inhibisi otot2 polosotot GITkonstipasi
PERIFER
a. rangsang mual muntah
b. sel mastaktivasi granul keluarurtikaria, gatal
bronkospasme
c. ENS sama spt di gamma
2. Mengapa pasien mengeluhkan merasakan nyeri ulu hati dan sesak nafas?
-nyeri uluhati efek morfin (dikonfirmasi kembali )
a. depresi : analgesia,sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar (
perpindahan oksigen sulitRR meningkatmengalami sesak nafas), kontrasi
otot polos di pernafasan
otot polos di GIT ulu hati nyeri
efek morfin : naikan/menurunkan asam HCL, mengurangi sawar pelindung
lambung, meningkatkan kontrasi otot polosrufluks

c. stimulasi-->parasimpatis miosis, hiperaktif reflek sppinal, konfulsi, ADH

meningkat, aktivasi CTZefek mualmuntah
penurunan tahanan perifer TD turun terkompensasi dg peningkatan
ADH
-sesak nafas
3. Mengapa pd pasien ditemukan :
a.Kesadaran somnolen, lemah, tampak sakit sedang,
b.tekanan darah : 95/63 mmHg,
c. Denyut nadi : 55x/menit, reguler,
d. frekuensi napas : 29 x/menit,
e.Temperatur : 39,5oC,
f. kelopak mata cekung (+),  curiga tanda dehidrasiktn muntah hebat
g. Pupil miosis (+).-->mengikat enzim cholinerasacth tdk
terhidrolisismeningkatgag. Saraf2 kolinergikefek muskarinik (
 a.efek GIT : induksi n.vagusrangsang pusat muntaho/ reseptor miu pd plexus
mientericus di usus,ada efek konstipasi,dehidrasi (akibat muntah
hebat)mata cekung, turgor kulit menurun
b. efek di pupilrangsang nukleus edingerwesperrangsang n. IIIpupil
miosis)dan nikotinik

h. bradikardi medula vagal centralpenuruna simpatisnodus SA turun

kontraktilitas jantung turunTD turun

4. bagaimana peran reseptor opioid dlm ssp dan sso?

Efek Sistem Organ
1. CNS
Bergabungnya µ reseptor ke sistem saraf pusat menimbulkan manifestasi analgesia,
euforia, sedasi, dan depresi nafas. Penggunaan berulangan akan meningkatkan
derajat toleransi dan menimbulkan manifest tersebut.
a. Analagesik -> Nyeri terdiri dari sensori dan komponen afektif (emosi). Opioid
memiliki kemampuan yang unik karena mampu mengurangi perasaan nyeri pada
kedua aspek tersebut terutama pada aspek afektif. Tidak seperti NSAID.
b. Euforia -> Memberikan sensasi melayang dengan menurunkan kecemasan dan
kesedihan. Terkadang dapat juga menyebabkan disforia atau perasaan tidak
menyenangkan yang disebabkan oleh kurangnya istirahat dan rasa lemas.
c. Sedasi -> Rasa mengantuk dan berkabut merupakan efek opioid yang umum,
terkadang ada sedikit atau tidak ada amnesia. Efek tidur lebih bermanifes pada
orang tua dibandingkan pada anak muda dan orang sehat. Saat mendapatkan efek
tertidur, akan mudah dibangunkan.
d. Depresi nafas -> disebabkan dengan cara menghambat mekanisme respirasi di
batang otak. Pco2 Alveoli mungkin menigkat, tetapi terjadinya penekanan pada
respon pada carbon dioxide challenge merupakan indikator yang jelas pada depresi
nafas yang terjadi.
e. Penekanan Batuk -> penekanan reflek batuk merupakan efek opioid yang cukup
terlihat. Tetapi, penekanan batuk dapat menyebabkan penumpukan sekresi dan
mampu menyebabkan obstruksi jalan nafas dan atelektasis.
f. Miosis -> dapat dilihat secara visual. Merupakan reaksi farmakologi dimana terjadi
sedikit atau tidak sama sekali keterlibatan toleransi. Ini sangat berguna untuk
mendiagnosis overdosis opioid.
g. Truncal rigidity -> peningkatan tonus pada area tengkuk disebabkan oleh
mekanisme kerja obat pada regio supraspinal. Peningkatan tonus area tengkuk
menyebabkan penurunan compliance dinding dada dan menyebabkan gangguan
ventilasi. Hal ini muncul apabila dilakukan pemberian opioid larut lemak dengan
dosis sangat tinggi. Untuk mencegah rigiditas tengkuk, dapat digunakan obat
blokade neuro muskuler.
h. Mual dan muntah -> analgesia opioid dapat mengaktifasi kemoreseptor trigger
zone di batang otak untuk menyebabkan mual dan muntah.
i. Suhu -> regulasi homeostatis dari temperatur tubuh dimediasi oleh peptida
endogen opioid di otak.
2. Perifer
a. System kardiovaskuler -> kebanyakan opioid tidak memiliki efek pada jantung,
selain bradikardi. Tekanan darah biasanya terkontrol dengan baik. Analgesik opioid
hanya memiliki dampak minimal pada sistem kardiovaskuler kecuali, ada depresi
nafas yang menyebabkan peningkatan Pco2.
b. Saluran gastrointestinal -> konstipasi merupakan efek dari opioid, efek terebut
tidak akan berkurang meskipun penggunaannya berlanjut. Reseptor opioid banyak
terdapat pada saluran gastrointestinal, dan konstipasi terjadi karena opioid
dimediasi melalui sistem saraf enterik. Terjadi penurunan motilitas dan peningkatan
tonus.
c. Saluran bilier -> opioid berinteraksi dengan otot polos bilier menyebabkan kolik
bilier. Terjadi konstriksi spingter oddi menyebabkan refluk bilier dan sekresi
pankreas dan peningkatan amilase dan lipase.
d. Ginjal -> opioid menekan fungsi ginjal, menyebabkan menurunnya aliran plasma
pada ginjal. Mekanisme yang mungkin terlibat pada CNS dan saraf tepi.
e. Uterus -> memperpanjang kehamilan, mekanisme masih belum jelas
kemungkinan karena opioid mengurangi tonus uterus.
f. Neuroendokrin -> opioid menstimulasi pelepasan ADH, prolaktin, dan
somatotropin tapi menghambat pelepasan hormon lutenizing (LH)
g. Gatal -> dosis terapi opioid dapat menimbulkan kemerahan dan rasa hangat pada
kulit yang diikuti dengan berkeringat dan sensasi gatal. Efek tersebut diakibatkan
pelepasan histamin pada CNS dan perifer. Pemberian secara parenteral lebih sering
menimbulkan pruritus dan terkadang juga timbul urtikaria.

Katzung, BG.,Masters, SB., Trevor, AJ. 2012. Basic & Clinical Pharmacology
12th Edition.New York: MC Graw Hill
Reseptor opioid ada di proiein G di SSPCa masukneuritransmiter keluarK
keluar

Opioidtertangkap di reseptor protein Gdiubah menjadi

GDPGTPdisosialisasi sub unit reseptor Ca tdk bisa
masukneuritransmiter tdk disitasi
 Opioidrangsang asam arakidonatmerangsang prostaglandin 2set poin
5. apa primary survey yg hrs dilakukan pd pasien?
(sesuaikan kondisi pasien)
Abebaskan airway. stabilisasi, ventilasi dan oksigenasi.
Binspeksi RR,palpasi, perkusi, auskultasi, : NRM 10-12 Loksigenasi 100%
Cresusitasi. Bila tdk sadarRJP, diberikan nalaxone 0,4 mg, bila tdk ada respon
2-3 menittingkatkan dosis (berulang), Resusitasi : RL
D cek GCS (8-10), px. Pupil ditemukan pint poin
E
 Dekontaminasiu/ menurunkan paparan racun (menurunkan absorbsi
dan cegah kerusakan)
-dekontaminasi pulmonal cegah bahaya di sal. nafas
-dekontaminasi mata
-dekontaminasi kulit pd rambut dan kuku
-dekontaminasi GIT
 Eliminasi + usaha mengeluarkan racun scpt mungkin
Bisa menggunakan arang aktifdiberikan berulang dosis :3050 grm
  Antidotum antagnis opiad Ex : nalaxone, 1-2 mg iv/im

6. bagaimana mekanisme intoksikasi morfin dlm tubuh?

Morfin masuk aktivasi reseptor central- dan perifertahananTD
turunkompensasi tubuh
Dosis toksisitas : peroral 120 mg, iv : 30 ml, tolerasi 1 ampul
Beda toksikasi dg putus obat dicari perbedaan dan mekanisme
-intoksikasi: minum opioid dlm dosis lebih
Putus obat : efek krn tdk minum
7. apa saja kontraindikasi dr pemberian morfin?

Kontraindikasi
A. Diketahui hipersensitif terhadap morfin.
B. Pernapasan atau depresi sistem saraf pusat dengan kegagalan pernapasan yang akan
datang, kecuali pasien diintubasi atau peralatan dan personil terlatih berdiri untuk
intervensi jika diperlukan.
C. Dugaan cedera kepala. Morfin dapat mengaburkan atau menyebabkan depresi
sistem saraf pusat berlebihan.

8. apa saja indikasi dr pemberian morfin?

-nyeri hebat (>6)
Ex : neoplasma, infark miokard, perikarditis,kolik renal, kolik empedu

1. Indikasi
Indikasi morfin dan opioid lain terutama diidentifikasikan untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih
hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk nyeri
yang menyertai :
a) Infark miokard
b) Neoplasma
c) Kolik renal atau kolik empedu
d) Oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner
e) Perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak spontan
f) Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.
g) Rasa sakit hebat yang terkait dengan laba-laba janda hitam envenomation, ular
berbisa envenomation, atau gigitan atau sengatan lainnya.
h) Sakit yang disebabkan oleh cedera korosif pada mata, kulit, atau saluran pencernaan.
i) Edema paru akibat gagal jantung kongestif. Kimia-diinduksi edema paru
noncardiogenic bukan merupakan indikasi untuk terapi morfin.

9. bagaimana farmako kinetik dan farmakodinamik dr morfin?

A. FAMAKOKINETIK5
Absorpsi
Sebagian besar diserap secara baik bila diberikan secara subkutan, intramuscular,
oral, maupun intravena. Akan tetap, oleh arena first-pass effect, dosis oral dari
opioid harus ditingkatkn dibandingkan dengan pemberian secara parenteral untuk
menimbulkan efek terapi.
Distribusi
Distribusi dari opioid dari berbagai organ dan jaringan sangat bervariasi dipengaruhi
oleh fisiologi dan berbagai faktor kimia. Walaupun opioid terikat dengan protein
plasma dengan affinitas yang bervariasi. Namun opioid secara cepat meninggalkan
kompartemen darah dan kemudian terkonsentrasi secara tinggi di otak, paru, ginjal,
dan limpa.
Metabolisme
Opioid akan dikonversi dalam jumlah besar ke metabolism polar untuk dipersiapkan
diekskresi melalui ginjal. Pengggunaan dalam jangka waktu panjang atau melibihi
dosis akan menyebabkan terjadi penumpukan pada ginjal dan akhirnya
menyebabkan terganggunya metabolism.
Eskresi
Metabolik polar dari konjugat glukoronil kemudian diekskresi melalui urin. Selain itu
hasil konjugat dari opioid akan diekskresikan sebagian kecil melalui empedu melalui
sirkulasi entero hepatik.
10. mengapa dokter memberikan antidotum (+ farmakodinamik) sebagai tatalaksana
awal pd pasien?
nalaxone
11. Apa saja PP yang dpt dilakukan pd kasus ?
12. bagaimana tatalksana pada ksus di skenario?
Prinsip tatalaksana toksikasi di UGD
Alur Tatalaksana Intoksikasi Opium

Intoksikasi
golongan obat

-aloanamnesa
-riwayat pemakaian obat
-bekas suntikan (needle track sign)
-pemeriksaan urin

Trias intoksikasi opiat:

 Suport sistem pernapasan dan sirkulasi

Naloxone IV (lihat protokol) 0,4-2 mg

Observasi/pengawasan tanda vital

dan dipuasakan selama 6 jam

13. apa saja kompliasi dari skenario?

Pintpoint
nafas chynes stoke
koma
edem pulmo

-kardiovaskularSSo, menghambat tonus simpatistonus

meningkathipotensi berat, bradikardi gagal sirkulasi (terutama pasien
hipovolumenia)
-vasodilatasi, krn efek pembulu darahpreload dan afterload
menurunhipertensi, CHF, pedarahan di splank terganggu

#Komplikasi nalaxone (dosis berlebih)

-nyeri dada
-Ht cepat/ tdk teratur
-Batuk kering, mengi,sesak nafas
-Keringat berlebih,mual,muntah
-Sakit kepala,agitasi,kebingungan,tinitus
-Perasaan mau pingsan
-Apneu, kejang

step 7