b. Perusahaan
1) Nama Pemohon/Kuasa ......... .........
2) Alamat Kegiatan ......... .........
3) Nomor Telp/Fax ......... .........
4) Bidang Usaha ......... .........
5) NPWP ......... .........
6) Surat Izin Usaha....... ......... .........
2. Keterangan Pengelolaan Limbah B3
a. Spesifikasi tempat penyimpanan
- Letak ......... .........
- Luas ......... .........
- Titik Koordinat ......... .........
b. Jenis
- Jenis ......... .........
- Jumlah ......... .........
......... .........
- kode dan
......... .........
- Karakteristik limbah yang akan disimpan
c. Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan
(lay out dan desain TPS)
......... .........
d. Lay Out Kegiatan/ Uraian proses produksi
......... .........
e. Perlengkapan sistem tanggap darurat
......... .........
f. Tata letak saluran drainase
......... .........
g. Uraian tentang tindak lanjut pasca penyimpanan limbah
......... .........
B3 (Pencatatan dan pelaporan 3 bulan sekali) meliputi
......... .........
1) Nama dan Jenis Fasilitas Jenis limbah
......... .........
2) Nomor manifest limbah
......... .........
3) Jenis dan Volume Limbah
......... .........
4) Jenis – jenis pengolahan limbah
3. Kelengkapan Dokumen
a. Akte pendirian perusahaan …… ……
b. Izin lokasi …… ……
c. Izin Mendirikan Bangunan …… ……
d. Persetujuan Amdal/UKL & UPL …… ……
e. Surat kerjasama pengelolaan limbah …… ……
Catatan :
Petugas :
Tanggal :
Perusahaan :
Lokasi :
Nomor Pengajuan :
Tanggal Diterima :
Pengajuan
Jenis Izin : Izin Penyimpanan Sementara dan Pengumpulan LB3
Jenis Limbah Yang : Jenis Karakteristik Prediksi berat/
Disimpan waktu (kg/bulan)
Fase Cair
Oli Bekas Cairan Mudah Terbakarenyala N
b) Kondisi Atap
- dari bahan yang tidak mudah terbakar bahan:..........................
- atap tidak bocor
c) Dinding bangunan bahan:..........................
d) Ventilasi
Paraf Pemeriksa 1).....2)......3)......4)...... Wakil Perusahaan................ 2
- memiliki ventilasi udara yang memadai
- terlindung dari masuknya binatang
e) terlindung dari masuknya air hujan langsung maupun tidak
langsung
f) Lantai
- lantai harus kedap air, bahan:..........................
- tidak bergelombang,
- kuat dan tidak retak.
- Kemiringan lantai Kemiringan:............. %
- Arah kemiringan
g) memiliki sistem penerangan memadai
- lampu kondisi baik
- cahaya matahari (siang hari)
h) Bila ada LB3 cair (Cek pada fase cair)
- Saluran pengumpul ceceran Tertutup/
Terbuka
- Bak Penampung ceceran LB3 Cair Tertutup/
Terbuka
- Terdapat wadah penampung
i) Simbol LB3 di luar bangunan
e. APAR
f. KOTAK P3K
g. Safety shower
h. Log book
i. Nama penanggung jawab dan no Telp yang dapat
dihubungi
Catatan Observasi/ Saran Tindak