Anda di halaman 1dari 30

SATUAN ACARA PENYULUHAN ( SAP )

FAKTOR-FAKTOR DAN PROSES PENYEMBUHAN LUKA KRONIS


(DIABETIC FOOT)

Disusun Oleh :

Dewi Puspita Sari NIM: PO.62.20.1.16.131


Diah AyuMulyani NIM: PO.62.20.1.16.132
Ernawati NIM: PO.62.20.1.16.138
Krisdayanti NIM: PO.62.20.1.16.149
M.Dilah Rasit NIM: PO.62.20.1.16.152
Tria Wulandary NIM: PO.62.20.1.16.164

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

KELAS REGULER III

2019
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan :Faktor-faktor dan Proses Penyembuhan Luka Kronis

( Diabetic Foot )

Sasaran :

Tempat :

Hari/Tanggal : November 2019

Waktu : 1 x 30 menit

Penyuluh : Mahasiswa Dipolma IV Keperawatan Poltekkes Palangka


Raya

I. LATAR BELAKANG
Diabetic foot merupakan salah satu komplikasi Diabetes Mellitus
(DM). Diabetic foot adalah infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan
ikat dalam yang berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler
perifer pada tungkai bawah (Decroli E, 2008). Tiga faktor penyebab utama
masalah diabetic foot adalah neuropati, buruknya sirkulasi dan
menurunnya resistensi terhadap infeksi (Maryunani, 2013).
Menurut kriteria diagnosis American Diabetes Association (ADA),
seseorang didiagnosa menderita DM jika mempunyai nilai hemoglobin
A1c (HbA1c) > 6,5%, diagnosis DM harus dikonfirmasi dengan
pemeriksaan HbA1c ulangan, kecuali gejala klinis dan nilai kadar gula
darah > 200 mg/dl; Kadar gula darah puasa > 126 mg/dl. Puasa berarti
pasien tidak menerima asupan kalori 8 jam terakhir sebelum pemeriksaan,
atau; Kadar gula darah 2 jam setelah makan > 200 mg/dl setelah tes
toleransi glukosa menggunakan glukosa 75 gram, atau; Ditemukan gejala
hiperglikemia dan kadar gula darah sewaktu > 200 mg/dl (Diabetes Care,
2013).
II. TUJUAN

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)


Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 30 menit, peserta
mampu mengenal apa itu luka kronis dari diabetes melitus (
Pengertian, penyebab, tanda dan gejala, manisfestasi klinis,
pencegahan, pemeriksaan penunjang , penatalaksanaan, faktor-faktor
yg berpengaruh dalam proses dalam penyembuhan luka serta proses
atau tahap penyembuhan luka ) .

B. Tujuan Intruksional Khusus (TIK)


Setelah proses penyuluhan kesehatan , diharapkan peserta mampu :
1. Menjelaskan pengertian luka kaki diabetic
2. Menjelaskan penyebab terjadinya luka kaki diabetic
3. Menyebutkan tanda dan gejala luka kaki diabetic
4. Menjelaskan manisfestasi klinis luka kaki diabetic
5. Menjelaskan pencegahan luka kaki diabetic
6. Menjelaskan pemeriksaan penunjang
7. Menjelaskan penatalaksanaan
8. Menjelaskan faktor-faktor yg berpengaruh dalam proses
penyembuhan luka kronis (luka kaki diabetic )
9. Menjelaskan proses atau tahap penyembuhan luka

III. SASARAN
Penderita Luka Kronis

IV. MATERI
(Terlampir)
V. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab

VI. ALAT & MEDIA


1. Alat
Alat yang digunakan dalam Penyuluhan Kesehatan ini adalah:
a. LCD
b. Laptop
c. Proyektor
d. Mikrofon
e. Meja
f. Kursi
g. Speaker

2. Media
Media yang digunakan dalam Penyuluhan Kesehatan Faktor-faktor dan
Proses penyembuhan luka kronis ini adalah:

a. Leaflet
b. Slide

VII. KEGIATAN PENYULUHAN

No. WAKTU KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN


PESERTA

1. 3 Pembukaan :

Menit  Membuka kegiatan dengan  Menjawab salam


mengucapkan salam.
 Memperkenalkan diri
 Mendengarkan
 Menjelaskan tujuan dari
 Memperhatikan
penyuluhan
 Menyebutkan materi yang akan
diberikan
 Memperhatikan
2. 15 Pelaksanaan :

Menit  Menggali pengetahuan peserta  Memperhatikan

tentang luka kaki diabetic


 Menjelaskan pengertian luka  Memperhatikan

kaki diabetic
 Menyebutkan penyebab  Bertanya dan

terjadinya luka kaki diabetic menjawab

 Menyebutkan tanda dan gejala pertanyaan yang

luka kaki diabetic diajukan

 Menjelaskan manisfestasi  Memperhatikan

klinis luka kaki diabetic  Bertanya dan

 Menjelaskan pencegahan luka menjawab

kaki diabetic pertanyaan yang

 Menjelaskan pemeriksaan diajukan

penunjang
 Menjelaskan penatalaksaan
 Menjelaskan faktor-faktor yg
berpengaruh dalam proses
penyembuhan luka kronis
(luka kaki diabetic )
 Menjelaskan proses atau tahap
penyembuhan luka

3. 10 Evaluasi :

Menit  Menanyakan kepada peserta  Menjawab


tentang materi yang telah pertanyaan
diberikan, dan reinforcement
kepada masyarakat yang dapat
menjawab pertanyaan.
4. 2 Terminasi :

Menit  Mengucapkan terimakasih atas  Mendengarkan


peran serta peserta.
 Mengucapkan salam penutup
 Menjawab salam

VIII. PENGORGANISASIAN
Pamateri : Mahasiswa D IV Keperawatan

IX. EVALUASI
1. Prosedur: Pre test dan post test
2. Jenis Test: Lisan
3. Butir Soal:
a. Jelaskan pengertian luka kaki diabetic (Diabetic Foot )!
b. Jelaskan penyebab terjadinya luka kaki diabetic!
c. Jelaskan klasifikasi luka kaki diabetic !
d. Sebutkan tanda dan gejala luka kaki diabetic !
e. Jelaskan manisfestasi klinis luka kaki diabetic !
f. Sebutkan pencegahan luka kaki diabetic!
g. Sebutkan pemeriksaan penunjang luka kaki diabetic !
h. Sebutkan penatalaksanaan luka kaki diabetic !
i. Jelaskan faktor faktor yang berpengaruh dalam proses
penyembuhan luka !
j. Jelaskan proses atau tahap penyembuhan luka !
LAMPIRAN MATERI

A. Pengertian Luka Kronis ( Diabetic Foot )


Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam
sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin
relatif atau absolut dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau
insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan
metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi
kronik pada sistem tubuh.
Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan
ikat dalam yang berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler
perifer pada tungkai bawah, selain itu ada juga yang mendefinisikan
sebagai kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes melitus yang tidak
terkendali dengan baik yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah,
gangguan persyarafan dan infeksi.
Kaki diabetik merupakan gambaran secara umum dari kelainan
tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes melitus yang
diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus berupa luka terbuka
pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat yang sering disebut dengan ulkus diabetik karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak
dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri
aerob maupun anaerob yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan
dalam gangren yang pada penderita diabetes melitus disebut dengan
gangren diabetik
B. Etiologi
Menurut Benbow etiologi ulkus diabetik biasanya memiliki banyak
komponen meliputi neuropati sensori perifer, trauma, deformitas, iskemia,
pembentukan kalus, infeksi, dan edema. Sedangkan menurut Oguejiofor,
Oli, dan Odenigbo selain disebabkan oleh neuroati perifer (sensorik,
motorik, otonom) dan penyakit pembuluh darah perifer (makro dan mikro
angiopati) faktor lain yang berkontribusi terhadap kejadian ulkus kaki
adalah deformitas kaki (yang dihubungkan dengan peningkatan tekanan
pada plantar), gender laki-laki, usia tua, kontrol gula darah yang buruk,
hiperglikemia yang berkepanjangan dan kurangnya perawatan kaki
(Tandra, 2009: 73)

C. Klasifikasi

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetik yaitu klasifikasi oleh


Edmonds dari King’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool,
klasifikasi Wagner, klasifikasi Texas, serta yang lebih banyak digunakan
adalah yang dianjurkan oleh International Working Group On Diabetik
Foot karena dapat menentukan kelainan apa yang lebih dominan yakni
vaskular, infeksi dan neuropati, sehingga arah pengelolaan dalam
pengobatan dapat tertuju dengan baik, namun pada penelitian ini
klasifikasi yang digunakan adalah klasifikasi berdasarkan Wagner.

1. Klasifikasi menurut Edmons


Stage 1: Normal Foot

Stage 2: High Risk Foot


Stage 3: Ulcerated Foot

Stage 4: Infected Foot

Stage 5: Necrotic Foot

Stage 6: Unsavable Foot


2. Klasifikasi menurut Wagner
a. Derajat 0
Derajat 0 ditandai antara lain kulit tanpa ulserasi dengan satu atau lebih
faktor risiko berupa neuropati sensorik yang merupakan komponen
primer penyebab ulkus; peripheral vascular disease; kondisi kulit yaitu
kulit kering dan terdapat callous (yaitu daerah yang kulitnya menjadi
hipertropik dan anastesi); terjadi deformitas berupa claw toes yaitu suatu
kelainan bentuk jari kaki yang melibatkan metatarsal phalangeal joint,
proximal interphalangeal joint dan distal interphalangeal joint.
Deformitas lainnya adalah depresi caput metatarsal, depresi caput
longitudinalis dan penonjolan tulang karena arthropati charcot.
b. Derajat 1
Derajat I terdapat tanda-tanda seperti pada grade 0 dan menunjukkan
terjadinya neuropati sensori perifer dan paling tidak satu faktor risiko
seperti deformitas tulang dan mobilitas sendi yang terbatas dengan
ditandai adanya lesi kulit terbuka, yang hanya terdapat pada kulit, dasar
kulit dapat bersih atau purulen (ulkus dengan infeksi yang superfisial
terbatas pada kulit).
c. Derajat II
Pasien dikategorikan masuk grade II apabila terdapat tanda-tanda pada
grade I dan ditambah dengan adanya lesi kulit yang membentuk ulkus.
Dasar ulkus meluas ke tendon, tulang atau sendi. Dasar ulkus dapat
bersih atau purulen, ulkus yang lebih dalam sampai menembus tendon
dan tulang tetapi tidak terdapat infeksi yang minimal
d. Derajat III
Apabila ditemui tanda-tanda pada grade II ditambah dengan adanya
abses yang dalam dengan atau tanpa terbentuknya drainase dan terdapat
osteomyelitis. Hal ini pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang
agresif yang mengakibatkan jaringan menjadi nekrosis dan luka tembus
sampai ke dasar tulang, oleh karena itu diperlukan hospitalisasi/
perawatan di rumah sakit karena ulkus yang lebih dalam sampai ke
tendon dan tulang serta terdapat abses dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat IV
Derajat IV ditandai dengan adanya gangren pada satu jari atau lebih,
gangren dapat pula terjadi pada sebagian ujung kaki. Perubahan gangren
pada ekstremitas bawah biasanya terjadi dengan salah satu dari dua cara,
yaitu gangren menyebabkan insufisiensi arteri. Hal ini menyebabkan
perfusi dan oksigenasi tidak adekuat. Pada awalnya mungkin terdapat
suatu area focal dari nekrosis yang apabila tidak dikoreksi akan
menimbulkan peningkatan kerusakan jaringan yang kedua yaitu adanya
infeksi atau peradangan yang terus-menerus Dalam hal ini terjadi oklusi
pada arteri digitalis sebagai dampak dari adanya edema jaringan lokal.
f. Derajat V
Derajat V ditandai dengan adanya lesi/ulkus dengan gangren-gangren
diseluruh kaki atau sebagian tungkai bawah.

3. Klasifikasi modifikasi Brodsky


Kedalaman Luka Definisi
0 Kaki berisiko tanpa ulserasi
1 Ulserasi superfisial tanpa
ulserasi
2 Ulserasi yang dalam sampai
mengenai tendon
3 Ulserasi yang luas/abses
Luas Daerah Iskemik Definisi
A Tanpa iskemik
B Iskemik tanpa gangrene
C Partial gangrene
D Complete foot gangrene

Berdasarkan pembagian menurut Wagner di atas, maka tindakan


pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :

a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada


b. Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor
c. Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan
tindakan bedah mayor (amputasi diatas lutut atau amputasi bawah
lutut).

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki


diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :

a. insisi : abses atau selulitis yang luas


b. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II
c. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V
d. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V
e. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

D. Tanda dan Gejala


Tanda dan gejala ulkus diabetika (Arisanti, 2013: 68) yaitu :
a. Sering kesemutan.
b. Nyeri kaki saat istirahat.
c. Sensasi rasa berkurang.
d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).
e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.
f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.
g. Kulit kering.
E. Manisfestasi Klinis

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan


komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita
diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut:

1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).


2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).

Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik.

1. Gambaran neuropatik
a. gangguan sensorik
b. perubahan trofik kulit
c. ulkus plantar
d. atropati degeneratif (sendi Charcot)
e. pulsasi sering teraba
f. sepsis (bakteri/jamur)
2. Gambaran iskemik
a. nyeri saat istirahat
b. ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
c. riwayat klaudikasio intermiten
d. pulsasi tidak teraba
e. sepsis ( bakteri/jamur)

F. Patofisiologi
Kaki diabetik terjadi diawali dengan adanya hiperglikemia yang
menyebabkan gangguan saraf dan gangguan aliran darah. Perubahan ini
menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki, kerentanan
terhadap infeksi meluas sampai ke jaringan sekitarnya. Faktor aliran darah
yang kurang membuat luka sulit untuk sembuh dan jika terjadi ulkus,
infeksi akan mudah sekali terjadi dan meluas ke jaringan yang lebih dalam
bahkan sampai ke tulang.

1. Neuropati Diabetik
Neuropati diabetik adalah komplikasi kronis yang paling sering
ditemukan pada pasien diabetes melitus. Neuropati diabetik adalah
gangguan metabolisme syaraf sebagai akibat dari hiperglikemia kronis.
Angka kejadian neuropati ini meningkat bersamaan dengan lamanya
menderita penyakit diabetes melitus dan bertambahnya usia penderita.
Tipe neuropati terbagi atas 3 (tiga) yaitu:
a. Neuropati sensorik
Kondisi pada neuropati sensorik yang terjadi adalah kerusakan saraf
sensoris pertama kali mengenai serabut akson yang paling panjang, yang
menyebabkan distribusi stocking dan gloves. Kerusakan pada serabut
saraf tipe A akan menyebabkan kelainan propiseptif, sensasi pada
sentuhan ringan, tekanan, vibrasi dan persarafan motorik pada otot.
Secara klinis akan timbul gejala seperti kejang dan kelemahan otot kaki.
Serabut saraf tipe C berperan dalam analisis sensari nyeri dan suhu.
Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan kehilangan sensasi
protektif. Ambang nyeri akan meningkat dan menyebabkan trauma
berulang pada kaki. Neuropati perifer dapat dideteksi dengan hilangnya
sensasi terhadap 10 g nylon monofilament pada 2-3 tempat pada kaki.
Selain dengan 10 g nylon monofilament, dapat juga menggunakan
biothesiometer dan Tunning Fork untuk mengukur getaran.
b. Neuropati motorik
Neuropati motorik terjadi karena demyelinisasi serabut saraf dan
kerusakan motor end plate. Serabut saraf motorik bagian distal yang
paling sering terkena dan menimbulkan atropi dan otot-otot intrinsik
kaki. Atropi dari otot intraosseus menyebabkan kolaps dari arcus kaki.
Metatarsal-phalangeal joint kehilangan stabilitas saat melangkah. Hal ini
menyebabkan gangguan distribusi tekanan kaki saat melangkah dan
dapat menyebabkan kallus pada bagian-bagian kaki dengan tekanan
terbesar. Jaringan di bawah kalus akan mengalami iskemia dan nekrosis
yang selanjutnya akan menyebabkan ulkus. Neuropati motorik
menyebabkan kelainan anatomi kaki berupa claw toe, hammer toe, dan
lesi pada nervus peroneus lateral yang menyebabkan foot drop. Neuropati
motorik ini dapat diukur dengan menggunakan pressure mat atau
platform untuk mengukur tekanan pada plantar kaki.
c. Neuropati otonom
Neuropati otonom menyebabkan keringat berkurang sehingga kaki
menjadi kering. Kaki yang kering sangat berisiko untuk pecah dan
terbentuk fisura pada kalus. Neuropati otonom juga menyebabkan
gangguan pada saraf-saraf yang mengontrol distribusi arteri-vena
sehingga menimbulkan arteriolar-venular shunting. Hal ini menyebabkan
distribusi darah ke kaki menurun sehingga terjadi iskemi pada kaki,
keadaan ini mudah dikenali dengan terlihatnya distensi vena-vena pada
kaki.
2. Kelainan Vaskuler
Penyakit Arteri Perifer (PAP) adalah salah satu komplikasi
makrovaskular dari diabetes melitus. Penyakit arteri perifer ini disebabkan
karena dinding arteri banyak menumpuk plaque yang terdiri dari deposit
platelet, sel-sel otot polos, lemak, kolesterol dan kalsium. PAP pada
penderita diabetes berbeda dari yang bukan diabetes melitus. PAP pada
pasien diabetes melitus terjadi lebih dini dan cepat mengalami perburukan.
Pembuluh darah yang sering terkena adalah arteri tibialis dan arteri
peroneus serta percabangannya. Risiko untuk terjadinya kelainan vaskuler
pada penderita diabetes adalah usia, lama menderita diabetes, genetik,
merokok, hipertensi, dislipidemia, hiperglikemia, obesitas. Pasien diabetes
melitus yang mengalami penyempitan pembuluh darah biasanya ada
gejala, tetapi kadang juga tanpa gejala, sebagian lain dengan gejala
iskemik, yaitu :
a. Intermitten Caudication
Nyeri dan kram pada betis yang timbul saat berjalan dan hilang saat
berhenti berjalan, tanpa harus duduk. Gejala ini muncul jika Ankle-
Brachial Index < 0,75.
b. Kaki terasa dingin
c. Nyeri
Terjadi karena iskemi dari serabut saraf, diperberat dengan panas,
aktivitas, dan elevasi tungkai dan berkurang dengan berdiri ata u kaki
menggantung.
d. Nyeri iskemia nokturnal
Terjadi malam hari karena perfusi ke tungkai bawah berkurang sehingga
terjadi neuritis iskemik.
e. Pulsasi arteri tidak teraba
f. Pengisian vena yang terlambat setelah elevasi tungkai dan Capillary
Refilling Time (CRT) yang memanjang
g. Rambut di kaki dan ibu jari yang mulai menghilang
h. Kuku menebal, rapuh, sering dengan infeksi jamur

Untuk memastikan adanya iskemia pada kaki diabetik perlu dilakukan


beberapa pemeriksaan lanjutan, terutama jika diperlukan rekonstruksi
vaskuler. Pemeriksaan penunjang lanjutan yang non invasif antara lain:

a. Palpasi denyut nadi perifer


Apabila denyut kaki bisa di palpasi, maka PAP tidak ada. Jika denyut
dorsalis pedis dan tibial posterial tidak teraba maka dibutuhkan
pemeriksaan yang lebih lanjut.
b. Doppler flowmeter
Dapat mengukur derajat stenosis secara kualitatif dan semi kuantitatif
melalui analisis gelombang doppler. Frekuensi sistolik doppler distal dari
arteri yang mengalami oklusi menjadi rendah dan gelombangnya menjadi
monofasik.
c. Ankle Brachial Index (ABI)
Tekanan diukur di beberapa tempat di ekstremitas menggunakan manset
pneumatik dan flow sensor, biasanya doppler ultrasound sensor. Tekanan
sistolik akan meningkat dari sentral ke perifer dan sebaliknya tekanan
diastolik akan turun. Karena itu, tekanan sistolik pada pergelangan kaki
lebih tinggi dibanding Brachium. Jika terjadi penyumbatan, tekanan
sistolik akan turun walaupun penyumbatan masih minimal. Rasio antara
tekanan sistolik di pergelangan kaki dengan tekanan sistolik di arteri
brachialis (Ankle Brachial Index) merupakan indikator sensitif untuk
menentukan adanya penyumbatan atau tidak.
d. Transcutaneous Oxymetri (TcPO2)
Berhubungan dengan saturasi O2 kapiler dan aliran darah ke jaringan.
TcPO2 pada arteri yang mengalami oklusi sangat rendah. Pengukuran ini
sering digunakan untuk mengukur kesembuhan ulkus maupun luka
amputasi.
e. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
Merupakan teknik yang baru, menggunakan magnetic resonance, lebih
sensitif dibanding angiografi standar. Arteriografi dengan kontras adalah
pemeriksaan yang invasif, merupakan standar baku emas sebelum
rekonstruksi arteri. Namun, pasien-pasien diabetes memiliki risiko yang
tinggi untuk terjadinya gagal ginjal akut akibat kontras meskipun kadar
kreatinin normal.
3. Infeksi
Infeksi dapat dibagi menjadi tiga yaitu superfisial dan lokal, selulitis dan
osteomyelitis. Infeksi akut pada penderita yang belum mendapatkan
antibiotik biasanya monomikrobial sedangkan pasien dengan ulkus
kronis, gangrene dan osteomyelitis bersifat polimikrobial. Kuman yang
paling sering dijumpai pada infeksi ringan adalah Staphylococcus aereus
dan streptococcal serta isolation of Methycillin-resstant Staphyalococcus
aereus (MRSA). Jika penderita sudah mendapat antibiotik sebelumnya
atau pada ulkus kronis, biasanya dijumpai juga bakteri batang gram
negatif (Enterobactericeae, enterococcus, dan pseudomonas aeruginosa).

G. Pencegahan
Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan
terhadap terjadinya luka.Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada
pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang
dapat melindungi.
Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan menggunakan
sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu
atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko
terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat
memberi beban pada telapak kaki.
Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan
sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki
putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus
adalah kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi
risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan
sekitar.
Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta
penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat
penderita datang untuk kontrol.

H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan
diagnosis secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap
yakni pemeriksaan CBC (Complete BloodCount), pemeriksaan gula darah,
fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.
Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa
pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah
dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah
transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau
menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction
angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau
computed tomography angoigraphy (CTA).
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer
masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan
revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA
atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi
obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan
bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk
mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak
gambaran destruksi tulang dan osteolitik

I. Penatalaksanaan

Manajemen kaki diabetik dilakukan secara komprehensif melalui


upaya; mengatasi penyakit (commorbidity), menghilangkan/mengurangi
tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist),
penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah
elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi. Penyakit diabetes melitus
melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan
luka. Hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia, gangguan kardiovaskular
(stroke, penyakit jantung koroner), gangguan fungsi ginjal, dan lainnya
harus dikendalikan.

1. Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada
kasus kaki diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya
pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak
akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, kalus,
fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan
debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau
pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Ada beberapa pilihan
dalam tindakan debridemen, yaitu debridemen mekanik, enzimatik,
autolitik, biologik, dan debridement bedah. Debridemen mekanik
dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ultrasonic laser, dan
sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.
Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen
secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan
residu-residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan
elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin,
DNAse dan fibrinolisin. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila
seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim
proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik.
Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan
kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai
agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.
Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk
debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat
menghancurkan jaringan nekrotik. Debridemen bedah merupakan jenis
debridemen yang paling cepat dan efisien. Tujuan debridemen bedah
adalah untuk:
a. Mengevakuasi bakteri kontaminasi,
b. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
c. Menghilangkan jaringan kalus,
d. Mengurangi risiko infeksi lokal
2. Mengurangi Beban Tekan (Off Loading)
Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang
besar. Pada penderita diabetes melitus yang mengalami neuropati
permukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit
sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang
digunakan. Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak
mendapatkan perhatian dalam perawatan kaki diabetik adalah mengurangi
atau menghilangkan beban pada kaki (off loading). Upaya off loading
berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus.
Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan
saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast
walker, total contact cast, walker, sepatu boot ambulatory. Total contact
cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan
metode yang lain. Berdasarkan penelitian bahwa dapat mengurangi
tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara
73%-100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan
dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak
kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan
permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit).
3. Perawatan Luka
Perawatan luka moderen menekankan metode moist wound healing
atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat
sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan
lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi
dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu
komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip
dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab
sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa
faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan
digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya
infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang
sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel,
calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan sebagainya.
a. Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab
b. Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu
yang akan diobati
c. Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering
selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab
d. Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak
menyebabkan maserasi pada luka
e. Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak
sering diganti
f. Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka
sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri
g. Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat
4. Pengendalian Infeksi
Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun
sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus
segera diberikan secara empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi. Pada
kaki diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada
patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life
threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup
bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan
bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan secara
injeksi. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat
diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam,
ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, Cefotaxime atau
ceftazidime+clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Sementara pada
infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +
aztreonam, piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin +
metronbidazole + ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone +
vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat pemberian antibitoika
diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis
penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka
pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus
dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui
parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto
radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih
pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2
minggu.
5. Revaskularisasi
Ulkus atau gangren kaki tidak akan sembuh atau bahkan kemudian
hari akan menyerang tempat lain apabila penyempitan pembuluh darah
kaki tidak dilakukan revaskularisasi. Tindakan debridemen, mengurangi
beban, perawatan luka, tidak akan memberikan hasil optimal apabila
sumbatan di pembuluh darah tidak dihilangkan. Tindakan endovaskular
(Angioplasti Transluminal Perkutaneus (ATP) dan atherectomy) atau
tindakan bedah vaskular dipilih berdasarkan jumlah dan panjang arteri
femoralis yang tersumbat. Bila oklusi terjadi di arteri femoralis satu sisi
dengan panjang atherosklerosis <15 cm tanpa melibatkan arteri politea,
maka tindakan yang dipilih adalah ATP. Namun lesi oklusi bersifat
multipel dan mengenai arteri poplitea/arteri tibialis maka tindakan yang
direkomendasikan adalah bedah vaskular (by pass). Berdasarkan penelitian
revaskularisasi agresif pada tungkai yang mengalami iskemia dapat
menghindakan amputasi dalam periode 3 tahun sebesar 98%.
6. Tindakan Bedah
Jenis tindakan bedah pada kaki diabetika tergantung dari berat
ringannya ulkus diabetes melitus. Tindakan bedah dapat berupa insisi dan
drainage, debridemen, amputasi, bedah revaskularisasi, bedah plastik atau
bedah profilaktik. Intervensi bedah pada kaki diabetika dapat digolongkan
menjadi empat kelas I (elektif), kelas II (profilaktif), kelas III (kuratif) dan
kelas IV (emergency). Tindakan elektif ditujukan untuk menghilangkan
nyeri akibat deformitas, seperti pada kelainan spur tulang, hammer toes
atau bunions. Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah
terjadinya ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami
neuropati. Prosedur rekonsktuksi yang dilakukan adalah melakukan
koreksi deformitas sendi, tulang atau tendon. Tindakan bedah kuratif
diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan konservatif.
Contoh tindakan bedah kuratif adalah bila tindakan endovaskular
(angioplasti dengan menggunakan balon atau atherektomi) tidak berhasil
maka perlu dilakukan bedah vaskular. Osteomielitis kronis merupakan
indikasi bedah kuratif. Pada keadaan ini jaringan tulang mati dan jaringan
granulasi yang terinfeksi harus diangkat, sinus dan rongga mati harus
dihilangkan. Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan penekanan
kronis yang mengganggu proses penyembuhan. Tindakan tersebut dapat
berupa exostectomy, artroplasti digital, sesamodectomy atau reseksi caput
metatarsal. Tindakan bedah emergensi paling sering dilakukan, yang
diindikasikan untuk menghambat atau menghentikan proses infeksi.
Tindakan bedah emergensi dapat berupa amputasi atau debridemen
jaringan nekrotik. Dari sudut pandang seorang ahli bedah, tindakan
pembedahan ulkus terinfeksi dapat dibagi menjadi infeksi yang tidak
mengancam tungkai (grade 1 dan 2) dan infeksi yang mengancam tungkai
(grade 3 dan 4).
Pada ulkus terinfeksi superfisial tindakan debridement dilakukan dengan
tujuan untuk: drainage pus, mengangkat jaringan nekrotik, membersihkan
jaringan yang menghambat pertumbuhan jaringan, menilai luasnya lesi
dan untuk mengambil sampel kultur kuman. Tindakan amputasi dilakukan
bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan
perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus
berulang.

J. Faktor-faktor yang berpengaruh pada proses penyembuhan luka


Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka
adalah:
1. Usia
Manusia mengalami perubahan fisiologis yang secara drastis
menurun dengan cepat setelah usia 45 tahun. Proses penyembuhan luka
akan lebih lama seiring dengan peningkatan usia. Faktor yang
mempengaruhi adalah jumlah elastin yang menurun dan proses
regenerasi kolagen yang berkurang akibat penurunan metabolisme sel.
Sel kulit pun berkurang keelastisitasannya diakibatkan dari menurunnya
cairan vaskularisasi di kulit dan berkurangnya kelenjar lemak yang
semakin mengurangi elastisitas kulit. Kulit yang tidak elastis akan
mengurangi kemampuan regenerasi sel ketika luka akan dan mulai
menutup sehingga dapat memperlambat penyembuhan luka (Nugroho,
2008: 47).
Faktor usia memanglah sangat menentukan terhadap angka
kejadian ulkus diabetikum. Kelompok lansia (45 - ≥90 tahun) memiliki
resiko yang tinggi menderita ulkus diabetikum. Tidak hanya kelompok
lansia yang memiliki resiko tinggi terkena ulkus diabetikum, bahkan
kelompok usia dewasa pun dalam hal ini kelompok usia dewasa akhir
(35 - 44 tahun) memiliki resiko terkena ulkus diabetikum.
Menurut WHO, pola hidup yang tidak sehat saat ini memiliki
resiko yang sangat untuk terkenanya Diabetes Mellitus pada penduduk
dunia. Berat badan berlebih, makanan cepat saji, pola hidup tidak sehat
yang kurang berolahraga, merokok, dan mengonsumsi alkohol
merupakan pintu besar terkenanya Diabetes Mellitus pada setiap orang
bahkan berkomplikasi pada ulkus gangrene, amputasi, dan kematian
(Nugroho, 2008: 48)
Komplikasi kaki diabetik dapat terjadi 10-15 tahun sejak
didiagnosa DM. Faktor resiko usia yang terkena DM tipe 2 adalah usia
45 tahun (American Diabetes Association, 2005). WHO mengatakan
individu yang berusia setelah 30 tahun akan mengalami kenaikan kadar
glukosa darah 1-2 mg/dl/ pada saat puasa dan akan naik 5,6-13 mg/dl
pada 2 jam setelah makan sehingga secara langsung akan meningkatkan
gula darah (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata, & Setiati, 2009).
Dapat dikatakan bahwa usia yang rentan mengalami kelambatan dalam
penyembuhan luka pada ulkus diabetikum adalah usia lansia, dimana
Hastuti (2008) dalam penelitiannya bahwa sebagian besar responden
yang mengalami ulkus diabetikum pada kelompok rentang usia 55-59
tahun karena pada usia ini fungsi tubuh secara fisiologis menurun.
2. Jenis Kelamin
Taylor (2008) mengemukakan penyebab banyaknya angka kejadian
luka berawal dari kejadian DM pada perempuan karena terjadinya
penurunan hormone estrogen akibat menopause. Hormon estrogen dan
progesterone dapat mempengaruhi sel-sel untuk merespon insulin
karena setelah perempuan mengalami menopause perubahan kadar
hormon akan memicu naik turunnya kadar gula darah. Peningkatan
kadar glukosa yang diakibatkan karena penumpukan glukosa
mengakibatkan terhambatnya aliran nutrisi kepermukaan sel pada
pembuluh darah, hal ini menyebabkan tidak adanya zat nutrisi lain yang
menyuplai sel selain glukosa (Mayoclinic, 2010: 237).
3. Stadium luka diabetes
Pengkajian mengenai stadium luka dilakukan untuk menentukan
pelaksanaan berikutnya yang tepat pada pasien. Ulkus diabetikum
merupakan luka kronis yang tidak gampang sembuh diakibatkan karena
terganggunya penyembuhan luka oleh faktor sistemik, lokal, dan
lainnya (Arisanti,2013: 85).
Stadium luka diabetes dibedakan berdasarkan empat tingkatan, yaitu
a) Stadium I : luka kemerahan dan tidak merusak epidermis
b) Stadium II : luka memisahkan epidermis dan dermis
c) Stadium III : luka hingga sebagian hypodermis, berbentuk cavity
(rongga)
d) Stadium IV : luka hingga hipodermis hilang, mengenai tulang, otot,
dan tendon
Selain pengkajian stadium luka, pengkajian dari warna dasar luka juga
sangat mendukung dalam proses penyembuhan ulkus diabetikum (Irma,
2013). Warna dasar luka memperlihatkan gambaran fisik kondisi luka
yang real. Penilaian warna dasar luka didasarkan pada :
a) Warna merah merupakan ciri dari jaringan granulasi dan granulasi
baik.
b) Warna kuning merupakan jaringan mati slough (lunak) dengan
vaskularisasi buruk.
c) Warna hitam nekrotik (keras)/ eschar dan vaskularisasi buruk
d) Warna pink merupakan jaringan epitel halus

4. Lama Perawatan Luka

Perawatan luka merupakan usaha yang dilakukan terhadap tubuh


yang bertujuan pada proses pemulihan yang kompleks dan dinamis
yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus menerus
(Arisanti,2013: 85).

Penyembuhan terhadap luka terkait dengan bagaimana perawatan


luka yang baik yaitu bagaimana regenerasi sel sampai fungsi organ
tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan tanda-tanda dan respon yang
berurutan dimana sel secara bersama-sama berinteraksi, melakukan
tugas dan berfungsi secara normal. Idealnya luka yang sembuh kembali
normal secara struktur anatomi, fungsi dan penampilan (Arisanti, 2013:
86).

4. Jadwal perawatan luka


Dalam hal penyembuhan luka, perawatan luka sangatlah penting karena
mendorong kemajuan dari perkembangan penyembuhan luka. Jadwal
perawatan luka ditetapkan berdasarkan tingkat keparahan luka, sebagai
contoh dapat kita angkat dari sisi balutan misalnya saat lukanya
mengandung banyak mengandung sedikit ekdudat penggantian balutan
berselang 3-4 hari.
Kepatuhan terhadap jadwal perawatan luka yang telah ditetapkan oleh
terapis merupakan salah satu langkah untuk mempertahankan kondisi
lingkungan luka yaitu tetap mempertahankan suasana lembab pada luka
bila dipandang dari sisi balutan luka (Suwondo, 2013: 3).
Luka yang terlampau lama dibalut tanpa penggantian balutan dapat
menimbulkan maserasi pada luka tersebut serta pada kulit, sedangkan
pada luka yang rentang waktu penggantian balutannya sangat dekat
dapat menyebabkan efektifitas topical teraphy pada luka tidak
maksimal. Terhadap jadwal perawatan pun dapat meningkatkan kontrol
terhadap ulkus diabetikum yang diderita serta edukasi terhadap pasien
dan keluarganya (Suwondo, 2013:4).

K. Tahap Penyembuhan Luka


1. Tahap haemostasis dan koagulasi/penghentian perdarahan (Arisanti,
2013: 89), terdapat beberapa proses berikut ini:
a. Hemostasis adalah proses dimana darah dalam sistem sirkulasi
tergantung dari kontribusi dan interaksi dari 5 faktor yaitu dinding
pembuluh darah, trombosit, faktor koagulasi, sistem fibrinolisis, dan
inhibitor. Hemostasis bertujuan untuk menjaga agar darah tetap cair di
dalam arteri dan vena, mencegah kehilangan darah karena luka,
memperbaiki aliran darah selama proses penyembuhan luka.
Hemostasis juga bertuiuan untuk menghentikan dan mengontrol
perdarahan dari pembuluh darah yang terluka.
b. Terjadi beberapa saat setelah luka
c. Timbul vasokonstriksi pembuluh darah
d. Terjadi pembentukan bekuan darah oleh thrombosit dan
thromboplastin
2. Tahap peradangan (inflamasi)/pembersihan luka dari bakteri dan
jaringan mati (Arisanti, 2013: 90), terdapat hal-hal berikut ini:
a. Inflamasi terjadi 1 jam setelah luka sampai hari kedua atau ketiga.
b. Melibatkan PMN (Poly morfo nuclear) dan makrofag untuk
membersihkan bakteri dan debris
c. Ciri-ciri luka: tampak kemerahan, bengkak/edema, nyeri, teraba
hangat, drainase yang keluar berupa plasma
3. Tahap proliferasi/perbaikan jaringan (Arisanti, 2013: 90), berkaitan
dengan hal-hal berikut ini:
Proliferasi terjadi hari ke-2 atau ke-3 setelah luka, terdiri dari
angiogenesis, deposisi kolagen, pembentukan granulasi, epitelisasi,
dan kontraksi
a. Angiogenesis, merupakan pembentukah pembuluh darah baru dengan
bantuan sel epitelial dan fibroblast.
b. Deposisi kolagen, merupakan pembentukan jaringan kolagen sebagai
pembentuk jaringan ikat pada luka, berlangsung sampai minggu ke-2
dan ke-4.
c. Pembentukan granulasi, terjadi pada hari ke-2 sampai ke-5 setelah
luka, dibentuk oleh fibroblas yang mengalami proliferasi dan
maturasi.
d. Epitelisasi, dimana jaringan granulasi memudahkan terjadinya
reepitelisasi, terjadi setelah hari ke-5.
e. Kontraksi, merupakan bagian yang penting pada penyembuhan luka,
terjadi setelah hari ke-7, dan melibatkan myofibroblast.
4. Tahap maturasi/remodeling (Arisanti, 2013: 91):
a. Terjadi pembentukan dan penghancuran kolagen.
b. Bekas luka yang semula tebal, keras dan merah, menjadi tipis,
lebih elastis dan warnanya.
c. Lamanya tergantung ukuran luka dan kondisi luka.
d. Merupakan fase pemulihan jaringan ikat luka dan pembentukan
otot
e. Jika tidak terbentuk maka luka akan menjadi luka kronis, karena
faktor pembuluh darah.
DAFTAR PUSTAKA

ADA, 2011, Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus, Diabetes Care
25.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, 2013. Riset
Kesehatan Dasar 2013, Jakarta : Laporan Nasional.
Black & Hawks, 2009. Medical Surgical Nursing, 7thed, St.Louis, Elsevier Saunders.
Bustan, M.N, 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular, Cetakan Kedua, Edisi Revisi,
Penerbit Rineka Cipta, Jakarta.
Kristianto, Heri. 2014. Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik Sistem Endokrin. Materi Kuliah.
Malang
PERKENI. 2011. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di
Indonesia 2011
Smeltzer& Bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Edisi 8, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Soegondo, S, dkk., 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI,
Jakarta