Anda di halaman 1dari 15

Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan

1 Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan wajib mengisi Form 1, Form 1a, dan Form 2a
2 Form 1 dan Form 2a diisi oleh lembaga BPD, Form 1a diisi oleh masing-masing anggota BPD
3 Isian berwarna kuning sebagaimana contoh pengisian wajib diisi, sisanya boleh dikosongi
4 Pastikan data yang diisikan adalah data valid
5 Form 1a dilampiri fotocopy KK dari masing-masing tenaga kerja
6 Form pendaftaran dicetak dan dibendel jadi 1 kemudian diserahkan ke kantor BPJS Ketenagakerjaan
melalui Kasi Pemerintahan Kecamatan setempat
PENDAFTARAN BADAN USAHA / ASOSIASI Formulir 1 PU
BPJS Ketenagakerjaan
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Nama Badan Usaha/Asosiasi: BPD DESA …..


Alamat:*

TUBAN
Kode Pos* Kabupaten/Kota*

JAWA TIMUR
Provinsi*

No Telepon:* /
No Fax:* -
Alamat Email: - -
Alamat Website: -
Kepemilikan:* Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi √ Lain-lain, sebutkan PEMERINTAH DESA

Swasta Asing BUMD Perseorangan Yayasan

Bentuk Badan Hukum:* PT, NV, Persero Perum PD Yayasan Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus Kode Badan Hukum

CV, FA, UD Perjan, PN Konsultan Koperasi √ Lain-lain, sebutkan LEMBAGA DESA Kode Usaha

Nomor Ijin Usaha:* - Kode ILO

Jenis Usaha Utama:* JASA PEMERINTAHAN Skala Usaha

NPWP Badan Usaha/Asosiasi:* - Besar Menengah

Status Badan Usaha/Asosiasi:* Pusat Daerah Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Kecil Mikro
(Pilih salah satu))
Jumlah Omset per tahun:* Rp. -
BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang)

Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP): -


Nama Badan Usaha/Asosiasi: -
Alamat: -

- -
Kode Pos* Kabupaten/Kota*

-
Provinsi*
No. Telepon: - /
BAGIAN III: DATA PEMILIK
Nama NIK Alamat Domisili NPWP No. Telp HP
1. - - - - - -
2.
3.
4.
5.
BAGIAN IV: DATA NAMA YANG BISA DIHUBUNGI

Nama Lengkap:*

Jabatan:*

No. Telepon:* -
No. HP:

No. Fax: -
Alamat Email: -
BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti :* √ Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun Diterima oleh*:
tgl:
Menjadi peserta sejak :* 0 1 2 0 2 0
bulan tahun
Jumlah seluruh Tenaga Kerja:* Orang

Total upah sebulan (Rp):* Rp. - Diperiksa oleh:


tgl:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-undang No. 24 tahun 2011
dan peraturan pelaksanaannya

* Wajib diisi ……………. , ….. ………………. 2019 Diproses oleh:


tgl:

……………

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala)


Jabatan: ………………………
Keterangan:
- Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajb diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri:
1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Tenaga Kerja
2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran
3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian Iuran Tenaga Kerja
4. Fotocopy SIUP
ADAN USAHA / ASOSIASI Formulir 1 PU
BPJS Ketenagakerjaan

Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Menengah
Formulir 1a PU
PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA BPJS Ketenagakerjaan

Penyelenggara Negara Pendaftaran Baru Terhitung Sejak : 0 1 2 0 2 0


bln Tahun
Non Penyelenggara Negara Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi: : BPD DESA …..


(sesuai tempat bekerja sekarang)
Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP) : - Nama Unit Kerja / Kesatuan : Kode Unit Kerja : - - -
Nomor Induk Pegawai / Karyawan : -
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? : Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor : -


Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* :


Nomor Paspor : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Masa Berlaku Paspor : - - - - - - - -
(Khusus Tenaga Kerja Asing) tgl bln Tahun
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nama Lengkap Pekerja* :
Tempat/Tgl Lahir* :
tgl bln Tahun
Jenis Kelamin* : Laki - laki Perempuan

Nama Ibu Kandung Pekerja* :


Alamat Lengkap Pekerja :
(sesuai Domisili)

TUBAN JAWA TIMUR


Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi

No Telepon / HP* :
Alamat Email : -
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : -
Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : : Ya √ Tidak Nama Organisasi (Jika Ya) -
(hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara)

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS


No Urut Hubungan Keluarga NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
1 Suami / Istri
2 Anak
3 Anak
4 Orangtua (Bapak)
5 Orangtua (Ibu)
Keterangan :
Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan. Tanggal : ………………...…… 2019
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

Nama : ……………………..
Jabatan: ……………………..
- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan

- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi


RINCIAN IURAN TENAGA KERJA Formuli
BPJS Keten

Nomor Induk Kependudukan Jumlah Upah Iuran JKK Iuran JKM Iuran JHT Iuran JP
No Nama Tenaga Kerja Tanggal Lahir No. HP
( NIK ) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Pemberi Kerja (Rp.) Tenaga Kerja (Rp.) Pemberi Kerja (Rp.) Tenaga Kerja (Rp.)

1 - - - - - - -
2 - - - - - - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
11 - - - - - - -
12 - - - - - - -
13 - - - - - - -
14 - - - - - - -
15 - - - - - - -
16 - - - - - - -
17 - - - - - - -
18 - - - - - - -
19 - - - - - - -
20 - - - - - - -
Jumlah seluruhnya - - - - - - -
TENAGA KERJA Formulir 2a PU
BPJS Ketenagakerjaan

Total Iuran

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PENDAFTARAN BADAN USAHA / ASOSIASI Formulir 1a PU
BPJS Ketenagakerjaan

√ Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Nama Badan Usaha/Asosiasi: BPD DESA SEMANDING


Alamat:* JLN. HAYAMWURUK 5B

DESA SEMANDING, KECAMATAN SEMANDING

6 2 3 8 1 TUBAN
Kode Pos* Kabupaten/Kota*

JAWA TIMUR
Provinsi*

No Telepon:* 0 8 1 2 9 9 9 9 9 9 9 9 /
No Fax:* -
Alamat Email: - -
Alamat Website: -
Kepemilikan:* Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi √ Lain-lain, sebutkan PEMERINTAH DESA

Swasta Asing BUMD Perseorangan Yayasan

Bentuk Badan Hukum:* PT, NV, Persero Perum PD Yayasan Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus Kode Badan Hukum

CV, FA, UD Perjan, PN Konsultan Koperasi √ Lain-lain, sebutkan LEMBAGA DESA Kode Usaha

Nomor Ijin Usaha:* - Kode ILO

Jenis Usaha Utama:* JASA PEMERINTAHAN Skala Usaha

NPWP Badan Usaha/Asosiasi:* - Besar Menengah

Status Badan Usaha/Asosiasi:* Pusat Daerah Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Kecil Mikro
(Pilih salah satu))
Jumlah Omset per tahun:* Rp. -
BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang)

Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP): -


Nama Badan Usaha/Asosiasi: -
Alamat: -

- -
Kode Pos* Kabupaten/Kota*

-
Provinsi*
No. Telepon: - /
BAGIAN III: DATA PEMILIK
Nama NIK Alamat Domisili NPWP No. Telp HP
1. - - - - - -
2.
3.
4.
5.
BAGIAN IV: DATA NAMA YANG BISA DIHUBUNGI

Nama Lengkap:* TOTOK PUDJI WALUYO


Jabatan:* KETUA BPD SEMANDING
No. Telepon:* -
No. HP: 0 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No. Fax: -
Alamat Email: -
BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti :* √ Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun Diterima oleh*:
tgl:
Menjadi peserta sejak :* 0 1 2 0 2 0
bulan tahun
Jumlah seluruh Tenaga Kerja:* 7 Orang

Total upah sebulan (Rp):* Rp. - Diperiksa oleh:


tgl:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-undang No. 24 tahun 2011
dan peraturan pelaksanaannya

* Wajib diisi SEMANDING , 18 DESEMBER 2019 Diproses oleh:


tgl:

TOTOK PUDJI WALUYO

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala)


Jabatan: KETUA BPD SEMANDING
Keterangan:
- Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajb diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri:
1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Tenaga Kerja
2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran
3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian Iuran Tenaga Kerja
4. Fotocopy SIUP
ADAN USAHA / ASOSIASI Formulir 1a PU
BPJS Ketenagakerjaan

Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Menengah
PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Formulir 1a PU
BPJS Ketenagakerjaan

Penyelenggara Negara Pendaftaran Baru √ Terhitung Sejak : 0 1 2 0 2 0


bln Tahun
Non Penyelenggara Negara √ Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi: : BPD DESA SEMANDING


(sesuai tempat bekerja sekarang)
Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP) : - Nama Unit Kerja / Kesatuan : Kode Unit Kerja : - - -
Nomor Induk Pegawai / Karyawan : -
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ? : √ Belum Sudah

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor : -


Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :

Nomor Induk Kependudukan (NIK)* : 3 5 2 3 1 5 1 7 0 8 9 9 0 0 0 1


Nomor Paspor : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Masa Berlaku Paspor : - - - - - - - -
(Khusus Tenaga Kerja Asing) tgl bln Tahun
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nama Lengkap Pekerja* : ARYA KAMANDANU
Tempat/Tgl Lahir* : TUBAN 1 7 0 8 1 9 9 9
tgl bln Tahun
Jenis Kelamin* : √ Laki - laki Perempuan

Nama Ibu Kandung Pekerja* : SRI MANAGI


Alamat Lengkap Pekerja : JLN. HAYAMWURUK 100
(sesuai Domisili)
DESA SEMANDING KEC. SEMANDING

6 2 3 8 1 TUBAN JAWA TIMUR


Kode Pos* Kabupaten/Kota* Provinsi

No Telepon / HP* : 0 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Alamat Email : -
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : -
Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : : Ya √ Tidak Nama Organisasi (Jika Ya) -
(hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara)

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS


No Urut Hubungan Keluarga NIK Nama Anggota Keluarga Tgl Lahir Jenis Kelamin Keterangan
1 Suami / Istri
2 Anak
3 Anak
4 Orangtua (Bapak)
5 Orangtua (Ibu)
Keterangan :
Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan. Tanggal : 18 Desember 2019
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

Nama : ARYA KAMANDANU


Jabatan: ANGGOTA BPD
- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan

- Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi