LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama :D
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Tebing Tinggi
Agama : Islam
No RM : 01.03.85.60

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Perut Membesar
Telaah : Hal ini dialami OS sudah 2 hari saat masuk RS. BAB (+), flatus (+).
OS sebelumya sudah di rawat di rumah sakit lain dan di rujuk dengan
diagnosa ileus obstruktif. BAB mencret 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat benjolan di inguinal +/- 2 bulan ini, benjolan bersifat
hilang timbul. Tetapi 2 minggu ini benjolan menetap. Muntah (-).
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Riwayat Penggunaan Obat :-
Riwayat Persalinan : Partus Spontan Pervaginam
BB Saat Lahir : 3000 gr
Riwayat Makanan :
1-2 bulan : susu formula
3-6 bulan : bubur saring + susu formula
7bulan-sekarang : biskuit + bubur+susu formula
Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
BSG : 1 kali (0-2 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan )
III. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Keadaan Gizi : Sedang
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Heart Rate : 100x/i
Respiration Rate :16 x/i
Temperatur :36.8 C

IV. Status Generalisata

Kepala dan Leher
Mata : Conjutiva Palpebra Inferior Anemis (-/-), Ikterus (-/-)
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Auskultasi :
Suara Pernapasan : Vesikuler kedua lapangan paru
Suara Tambahan : -

Abdomen : STATUS LOKALISATA

Genitalia : Laki – laki, tidak dijumpai kelainan
Ekstremitas :
Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal
V. Status Lokalisata
Abdomen
Inspeksi : Simetris, Distensi (+)
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan perut, Defans Musculuar (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat

RT : Perineum normal, TSA ketat, mukosa licin, massa (-), ampulla recti berisi feses cair.
ST : Feses (+), Lendir (-), Darah (-)

VI. Foto Klinis

VII. Pemeriksaan Laboratorium

WBC/HCT/HB/PLT : 11.18 / 28.9 / 9,2 / 499
Na/K/Cl : 140,00 / 2,60 / 105,00
Glukosa adrandom : 89.00
Ureum/Creatinin : 27,00 / 0,53
Albumin : 2.00
VIII. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thoraks : Tidak dijumpai kelainan pada cor dan pulmo

Foto Abdomen :

IX. Diagnosa Kerja

Hernia Inguinalis Lateralis + Anemia + Hipoalbuminemia + Hipokalemia

X. Penatalaksanaan di IGD
 Puasa
 IVFD RL 30 gtt/ Mikro
 Insersi NGT
 Insersi Kateter inisial UOP 50 cc (Kuning Jernih)
 Foto thorax
 Foto abdomen supine
 Inj. Diazepam 1.1 mg
  Pasien dipastikan bokong lebih tinggi dari kepala selama 1 x 24 jam/ hari
 Rawat diruangan

XI. Follow Up Harian

Anamnesa Hari Rawatan 1 (09/9/17) Hari Rawatan 2 (10/9/17)
Perut Sens :Compos mentis Sens:Compos mentis
membesar HR :88 x/i HR:100 x/i
RR: 22 x/i RR:40 x/i
T :37,3°C T:37,5°C

Mata : Konj. Palpebra Mata : Konj. Palpebra

inferior anemis (-). Ikterik inferior anemis (-). Ikterik
(-) (-)

T/H/M : Tidak ditemukan T/H/M : Tidak

kelainan ditemukan kelainan

Leher : Trakea medial, Leher : Trakea medial,

pembesaran KGB (-) pembesaran KGB (-)

Dada : I : simetris Dada : I : simetris

P : stem fremitus ka=ki P : stem fremitus
P : sonor ka=ki
A : sp vesikuler, st (-), hr P : sonor
88x/i A : sp vesikuler, st (-),
hr 100x/i

Abdomen : I : distensi (+) Abdomen : I : distensi

P : Soepel (+)
P : Timpani P : Soepel
A : Peristaltik (+) P : Timpani
meningkat A : Peristaltik (+)
meningkat

Genetalia : Laki-laki, Genetalia : Laki-laki,

skrotum membesar skrotum membesar
sebelah kiri tidak bisa di sebelah kiri tidak bisa di
masukan masukan

Ekstremitas :Sup: akral Ekstremitas :Sup: akral

hangat, oedema (-), CRT
<3”, pulse 88x/I, T/V cukup
Inf: akral hangat,
oedema (-), CRT <3”
hangat, oedema (-), CRT
<3”, pulse 88x/I, T/V
cukup
Inf: akral hangat,
oedema (-), CRT <3”

Lab : DR :
HB/Ht/WBC/PLT:
 9,2/28,9/11.18/499.000
Albumin : 2.00
Diagnose : (L) HIL + Diagnose : (L) HIL +
anemia + anemia +
hipoalbuminemia + hipoalbuminemia +
hipokalemia hipokalemia

Terapi : Posisi Terapi : Posisi

trendelenburg trendelenburg
Inj. Diazepam 1,1 mg/ Inj. Diazepam 1,1 mg/
24 jam 24 jam
Inj. aminofluid 250 cc /
24 jam
Inj. Cefotaxim 500 mg/
12 jam
Paracetamol drips 150
mg/ 8 jam
Puasa

Rencana : Foto thorax Rencana : Konsul dan

Foto abdomen supine rawat bersama dengan
anak

Anamnesa Hari rawatan ke 3 Hari rawatan ke 4

(11/10/17) (12/10/17)
Hari ke 3 Sens :Compos mentis Sens :Compos mentis
:Perut HR :100 x/i HR :88 x/i
membesar (+), RR: 22 x/i RR: 22 x/i
demam (+) T :38°C T :38,3°C
Hari ke 4 :
Nyeri bekas
operasi (+)

Mata : Konj. Palpebra Mata : Konj. Palpebra

inferior anemis (-). Ikterik inferior anemis (-). Ikterik
(-) (-)

T/H/M : Tidak ditemukan T/H/M : Tidak

kelainan ditemukan kelainan

Leher : Trakea medial, Leher : Trakea medial,

pembesaran KGB (-) pembesaran KGB (-)

Dada : I : simetris Dada : I : simetris

P : stem fremitus ka=ki P : stem fremitus
P : sonor ka=ki
A : sp vesikuler, st (-), hr P : sonor
100x/i A : sp vesikuler, st (-),
hr 88x/i
 Abdomen Abdomen :
I : distensi (+) I : distensi (+)
P : Soepel, pekak hati berkurang, tampak
menghilang bekas luka (+) kesan
P : hypertimpani kering
A : Peristaltik (+) P : Soepel
meningkat P : Timpani
A : Peristaltik (+)
melemah

Genetalia : Laki-laki, Genetalia : laki- laki,

skrotum membesar skrotum membesar (-)
sebelah kiri tidak bisa di
masukan

Ektremitas : Sup: akral Ekstremitas : Sup: akral

hangat, oedema (-), CRT hangat, oedema (-), CRT
<3”, pulse 100x/I, T/V <3”, pulse 88x/I, T/V
cukup cukup
Inf: akral hangat, Inf: akral hangat,
oedema (-), CRT <3” oedema (-), CRT <3”

Diagnose : (L) HIL + Diagnose: Post

anemia + herniotomy + anemia +
hipoalbuminemia + hipoalbuminemia
hipokalemia

Terapi :IVFD RL 30 gtt Terapi :Diet M1

/ I (micro) IVFD RL 30 gtt / I
Inj. Aminofluid 250 cc / (micro)
24 jam Inj. Cefotaxim 500 mg/
Inj. Cefotaxim 500 mg/ 12 jam
12 jam Paracetamol drips 150
Paracetamol drips 150 mg/ 6 jam
mg/ 6 jam
Puasa

Rencana: Konsul Cek DL post operasi

Anastesi pemasangan Herniotomy
IV line + persiapan
operasi Herniotomy
hari ini. Konsul anak
koreksi kalium.

Anamnesa Hari rawatan ke 5 Hari rawatan ke 6

(13/10/17) (14/10/17)
Nyeri bekas operasi Sens : Compos mentis Sens: Compos mentis
HR: 90 x/i HR: 96 x/i
RR: 20 x/i RR: 20x/i
Temp: 36.6°C Temp: 36.5°C
Mata : Konj. Palpebra
inferior anemis (-). Ikterik
(-)
T/H/M : Tidak ditemukan
kelainan
Leher : Trakea medial,
pembesaran KGB (-)
Dada : I : simetris
P : stem fremitus ka=ki
P : sonor
A : sp vesikuler, st (-), hr
90x/i
Abdomen
I : distensi (-)
P : Soepel, pekak hati
menghilang
P : hypertimpani
A : Peristaltik (+)
meningkat
Genetalia : Laki-laki,
skrotum membesar (-)
Ektremitas : Sup: akral
hangat, oedema (-), CRT
<3”, pulse 90x/I, T/V cukup
Inf: akral hangat,
oedema (-), CRT <3”
Diagnosa: Post
herniotomy
Terapi: Diet M2
IVFD RL 30 gtt / I
(micro)
Inj. Cefotaxim 500 mg/
12 jam
Inj. Keterolac 1 amp/ 8
jam
Rencana: PBJ kamis
Mata : Konj. Palpebra
inferior anemis (-). Ikterik
(-)
T/H/M : Tidak
ditemukan kelainan
Leher : Trakea medial,
pembesaran KGB (-)
Dada : I : simetris
P : stem fremitus
ka=ki
P : sonor
A : sp vesikuler, st (-),
hr 96x/i
Abdomen
I : distensi (-)
P : Soepel, pekak hati
menghilang
P : hypertimpani
A : Peristaltik (+)
meningkat
Genetalia : Laki-laki,
skrotum membesar (-)
Ektremitas : Sup: akral
hangat, oedema (-), CRT
<3”, pulse 96x/I, T/V
cukup
Inf: akral hangat,
oedema (-), CRT <3”
Diagnosa: Post
herniotomy
Terapi: Diet MB
Cefadroxil 500 mg 3x1
Ranitidin 150 mg 2x1
Paracetamol 500 mg
3x1
Rencana: PBJ