Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS
DI RUANG ICU RSUD dr. R.GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat/tgl lahir/usia : Purbalingga/5 Mei 2013 (1 th,5 bln)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Selanegara RT 03 RW 02
Kaligondang Purbalingga.
7. Tgl masuk : 1 – 5 – 2015 jam 11.15 WIB
8. Tgl pengkajian : 1 – 5 – 2015 jam 14.00 WIB
9. Diagnosa medik : Kejang Demam Kompleks
10. Rencana terapi : Infus KN3A/12 tetes permenit
Cefotaxime injeksi 3 x 333 mg
Diazepam injeksi 3 mg bila kejang
Diazepam tablet 1 mg bila demam
Paracethamol injeksi 100 mg
(bila suhu > 38,5 oC)
Paracethamol syrup ¾ sendok takar
(bila demam )
Ambroxol syrup 3 x 1/3 sendok takar
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn.S
b. Usia : 50 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Buruh

1
e. Agama : Islam
f. Alamat : Selanegara RT 03 RW 02
Kaligondang Purbalingga
2. Ibu
a. Nama : Ny. J
b. Usia : 45 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Selanegara RT 03 RW 02
Kaligondang Purbalingga

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan Jenis Kelamin


1. In 6 Th Kakak Baik Laki-laki
kandung
2. Ad 4 th Kakak Baik Laki-laki
kandung

II. Riwayat Kesehatan


A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Kejang demam
2. Riwayat Keluhan Utama
Pasien dibawa ke ICU RSGT tanggal 1 Mei 2015 pukul 11.15 WIB, dengan
keluhan kejang 9 kali dirumah lama kejang ± 15 menit sebelumnya sejak 2
hari yang lalu demam naik turun, batuk dan pilek. Setelah kejang anak
menangis. Saat di IGD tidak kejang, K/U cukup, kesadaran composmentis,
suhu 38,7oC, dan dilakukan tindakan pasang infus KN3A/10 tpm, Injeksi
Cefotaxime 300 mg skintest negatif, Paracetamol injeksi 100 mg.

2
3. Keluhan Pada Saat Pengkajian
K/U cukup, kesadaran composmentis, tidak kejang ulang, masih demam,
batuk dan pilek. Terpasang infus KN3A 10 tpm, suhu 38 oC, Nadi 100 x/mnt,
RR 24 x/mnt, anak tampak rewel.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
a. Trimester I periksa kehamilan setiap bulan sekali di bidan Keluhan
selama hamil yang dirasakan oleh ibu mual dan muntah, oleh bidan
dianjurkan untuk tetap mengkonsumsi makanan sedikit tapi sering,
konsumsi vitamin dan tablet fe serta tetap rutin periksa kehamilan.
b. Trimester II periksa kehamilan tiap 2-3 minggu sekali keluhan tidak
ada
c. Trimester III periksa kehamilan tiap 1 minggu tidak ada keluhan.
d. Riwayat terkena radiasi : Tidak pernah
e. Riwayat berat badan selama hamil : Naik 14 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : TT 1, TT2, dan TT3
e. Golongan darah ibu dan ayah : Golongan darah ibu A
1. Natal
a. Tempat melahirkan :PKD
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan desa
d. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Normal, langsung nangis,
APGAR score tidak terkaji
b. Kelainan : Tidak ada kelainan bawaan.
4. Klien pernah mengalami penyakit : Batuk dan pilek umur ±1 th
5. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah
6. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat /substansi kimia yang berbahaya tidak ada.

3
7. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya normal tidak ada
perbedaan
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
IV. Riwayat Immunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah
pemberian
1 BCG 1 bln 1 kali -
2 DPT(I,II,III) 2bln,3bln,4bln 3 kali demam
3 Polio(I,II,III,IV) 1bln,2bln,3bln,4bln 4 kali -
4 Campak 9 bln 1 kali -
5 Hepatitis 1bln,2bln,7bln 3 kali -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

4
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10 kg
2. Tinggi badan : 90 cm
3. Waktu tumbuh gigi : Usia 6 bulan
B. Perkembangan tiap tahap
1. Berguling : Usia 2 bulan
2. Duduk : Usia 6 bulan
3. Merangkak : Usia 8 bulan
4. Berdiri : Usia 9 bulan
5. Berjalan : Usia 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Usia 1 tahun
7. Bicara pertama kali : Usia 1 tahun
Dengan memanggil mama
8. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

VI. Riwayat Nutrisi


A. Pemberian ASI : ASI selalu diberikan
B. Pemberian susu formula : Susu formula diberi selain ASI
1. Alasan pemberian : Mastitis
2. Jumlah pemberian :120 cc tiap 2-3 jam
3. Cara pemberian : Menggunakan botol susu
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian


1-6 bulan ASI dan susu formula ASI/Susu formula tiap 2 jam
6-12 bulan Bubur susu,ASI, Susu Bubur tiap 8 jam
Formula
1-1th,5 bln Nasi dan Nasi dan sayur tiap 8 jam
sayur,ASI,Susu
formula

VII. Riwayat Psikososial


A. Anak tinggal bersama : Kedua orang tua, kakak serta kakek

5
B. Lingkungan berada di : Pedesaan
C. Rumah dekat dengan : Kebun pisang, tempat bermain
disekitar rumah
D. Rumah ada tangga : Tidak ada tangga
E. Hubungan antar anggota keluarga : Baik dan tidak ada masalah
F. Pengasuh anak : Ibu dan nenek

VIII. Riwayat Spiritual


A. Support system dalam keluarga : Saling mendukung
B. Kegiatan keagamaan : Keluarga aktif
dalam kegiatan keagamaan

IX. Reaksi Hospitalisasi


A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena :
Kejang 9 kali disertai demam, batuk dan pilek
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Dokter saat visite menceriterakan kondisi anak terhadap keluarga klien
3. Perasaan orang tua saat ini :
Merasa cemas karena panas anaknya belum juga turun dan cemas jika terjadi
kejang ulang
4. Orang tua selalu berkunjung ke RS :
Ibu selalu mendampingi pasien di rumah sakit
5. Yang akan tinggal dengan anak :
Kedua orang tua pasien
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien belum bisa mengerti tentang sakit dan rawat inap, terkadang rewel dan
takut jika ada petugas datang.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

6
Makan Habis 1 porsi Habis ½ porsi
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1.Jenis minuman ASI, Susu formula dan Air ASI, Susu formula dan Air
putih putih
2.Frekuensi minum ±4-5 kali/hr ±4-5 kali/hr
3.Kebutuhan cairan ±1000 cc ±1200 cc
4.Cara pemenuhan Diminum Diminum dan per infus
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Tempat BAB / BAK di pempers BAB / BAK di pempers
Pembuangan BAB 1-2 x/hari BAB 1-2 x/hari
2.Frekuensi (waktu) BAB ±1-2 x/hr BAB belum
BAK ±4-5 x/hr BAK ± 3-4 x/hr
3.Konsistensi BAB lunak Belum BAB
BAK cair jernih BAK kuning jernih
4.Kesulitan BAB/BAK tidak ada BAB/BAK tidak ada
kesulitan kesulitan
5.Obat pencahar Tidak menggunakan obat Tidak menggunakan obat
pencahar pencahar
D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Jam tidur Tidur siang 2-3 jam Tidur siang 1 jam
Tidur malam 9-10 jam Tidur malam 8-9 jam
2.Pola tidur Tidur siang dan malam Tidur siang dan malam
3.Kebiasaan sebelum Minum susu / ASI Minum susu / ASI
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Mudah bangun
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Program Olah raga
2.Jenis dan Frekuensi Pasien belum bisa Pasien belum bisa
3.Kondisi setelah olah berolah raga berolah raga

7
raga
F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi Dibantu keluarga pasien Dibantu keluarga pasien


2. Cuci rambut Dibantu keluarga pasien Dibantu keluarga pasien
3. Gunting kuku Dibantu keluarga pasien Dibantu keluarga pasien
4. Gosok gigi Dibantu keluarga pasien Dibantu keluarga pasies
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Kegiatan sehari-hari Bermain Tidur dan digendong
2.Penggunaan alat
bantu aktifitas Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
3.Kesulitan bantu bantu
pergerakan tubuh Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
pergerakan pergerakan
H.Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Perasaan di sekolah Pasien belum sekolah Belum sekolah
2. Waktu luang Bermain Bermain di TT
3.Perasaan setelah Riang Belum rekreasi
rekreasi
4.Waktu senggang Berkumpul dan nonton TV Tidak terkaji
keluarga
5. Kegiatan hari libur Dirumah saja Tidak terkaji
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Cukup
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda-tanda vital
1..Tekanan darah : Tidak terkaji
2. Denyut nadi : 100 x/menit
3. Suhu : 38oC
4. Pernapasan : 24 x/menit

8
D. Berat Badan : 10 kg
E. Tinggi Badan : 90 cm
F. Kepala
Inspeksi (Keadaan rambut & Hygiene kepala)
1. Warna rambut : hitam
2. Penyebaran : Merata
3. Mudah rontok : Tidak mudah rontok
4. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
1. Benjolan : Tidak ada benjolan di kepala
2. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
3. Tekstur rambut : Lembut
G. Muka
Inspeksi
1. Simetris/tidak : Simertis
2. Bentuk wajah : Oval
3. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
4. Ekspresi wajah : Tampak sedih

Palpasi
1. Nyeri tekan/tidak : Tidak ada
2. Data lain : Tidak ada kelainan muka
H. Mata
Inspeksi
1. Palbebra : Tidak adema
2. Radang : Tidak ada radang
3. Sclera : Tidak ada ikterus
4. Conjungtiva : Tidak ada radang
5. Anemis : Tidak anemis
6. Pupil : An-isokor
7. Myosis/midriasis : Myosis

9
8. Reflek pupil terhadap cahaya : Mengecil
9. Posisi Mata : Simetris
10. Gerakan bola mata : Kiri – kanan normal
11. Penutupan kelopak mata : Menutup sempurna saat tidur
12. Keadaan bulu mata : Normal
13. Keadaan visus : Tidak terkaji
14. Penglihatan : Tidak kabur
15. Diplopia : Tidak terkaji
Palpasi
1. Tekanan bola mata : Tidak ada tekanan bola mata
2. Data lain : Tidak ada kelainan bawaan bola
mata
I. Hidung dan Sinus
Inspeksi
1. Posisi hidung : Normal
2. Bentuk hidung : Mancung
3. Keadaan septum : Tidak terkaji
4. Secret/cairan : Terrdapat secret dan sedikit cairan
5. Data lain : Pasien sedang pilek
J. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : Normal
2. Ukuran/bentuk telinga : Ukuran normal, bentuk simetris
3. Aurikel : Tidak terkaji
4. Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen atau nanah
5. Pemakaian alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi
Nyeri tekan/tidak : Tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
1. Rinne : Tidak terkaji

10
2. Weber : Tidak terkaji
3. Swabach : Tidak terkaji
4. Pemeriksaan vestibuler : Tidak terkaji
5. Data lain : Tidak ada kelainan bawaan pada telinga
K. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
a) Keadaan gigi : Terdapat 6 gigi seri
b) Karang gigi/karies : Bersih tidak ada karang atau caries gigi
c) Pemakaian gigi palsu : Tidak pakai gigi palsu
2. Gusi : Merah tidak ada radang
3. Lidah : Bersih tidak ada radang atau stomatitis
4. Bibir : Tidak cyanosis, bibir lembab
5. Mulut : Tidak berbau
6. Kemampuan bicara : Hanya bisa mengucapkan 1-2 kata
7. Data lain : Tidak ada kelainan bawaan pada mulut
L. Tenggorokan
1. Warna mukosa : Tidak terkaji
2. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
3. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri telan
M. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Palpasi
1. Kelenjar thyroid : Tidak teraba
2. Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
4. Data lain : Tidak ada kelainan pada leher
N. Thorax dan pernapasan
1. Bentuk dada : Simetris
2. Irama pernapasan : Reguler

11
3. Pengembangan di waktu bernapas : Normal
4. Tipe Pernapasan : Normal
5. Data lain : Tidak ada
Palpasi
1. Vocal fremitus : Tidak teraba
2. Massa/nyeri : Tidak teraba massa dan nyeri dada
Auskultasi
1. Suara nafas : Bronchovesikuler
2. Suara tambahan : Ronchi
Perkusi : Redup
Data lain : Pasien batuk
O. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Dalam batas normal
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
1. BJ I : Nada rendah
2. BJ II : Nada lebih tinggi
3. BJ III : Tidak terkaji
4. Bunyi jantung tambahan : Tidak terdengar
P. Abdomen
Inspeksi
1. Membuncit : Tidak membuncrit
2. Ada luka/tidak : Tidak ada luka pada abdomen
Palpasi
1. Hepar : Tidak ada pembesaran
2. Lien : Tidak ada pembesaran
3. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Perilstatik : Dalam batas normal

12
Q. Genetalia dan Anus :Jenis kelamin perempuan, anus normal
R. Ekstermitas
1. Ekstrimitas atas : Terpasang infus KN3A 10 tpm pada tangan
kanan,tidak ada kelemahan
2. Ekstrimitas bawah : Tidak ada adema, tidak ada kelemahan
S.Status Neurologi
Saraf-saraf cranial
1. Nervus I (Olfactorius) : Dalam batas normal
2. Nervus II ( Opticus) : Dalam batas normal
3. Nervus III,IV,VI (Oculomotorius,Trochlearis,Abducens)
-Konstriksi pupil : Mengecil terhadap rangsang cahaya
-Gerakan kelopak mata : Normal
-Pergerrakan bola mata : Normal
4. Nervus V (Trigemus)
-Sensibilitas / sensori : Normal
-Refleks dagu : Tidak terkaji
-Refleks cornea : Dalam batas normal
5. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Tidak terkaji
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tidak terkaji
6. Nervus VIII(Acusticus)
- Fungsi pendengaran : Tidak terkaji
7. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan vagus)
- Reflek menelan : Dalam batas normal
- Reflek muntah : Tidak terkaji
-Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Tidak terkaji
-Suara : Tidak terkaji
8. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Bisa memalingkan kepala
-Mengangkat bahu : Tidak terkaji
9. Nervus XII (Hypoglossus)

13
-Deviasi lidah : Tidak terkaji
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
- Kernig Sign : Tidak terkaji
- Refleks Brudzinski : Tidak terkaji
- Refleks Lasegu : Tidak terkaji
XII. Test Diagnostik ( 1-5-2015 Jam 13.30 WIB )
Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 10,1 gr/dl 10,7-13,1
Lekosit 11,6 10>3/ul 6-17,6
Hematrokit 31 % 38-42
Trombosit 433 10>3/ul 229-553

XIII. Terapi saat ini


 Cefotaxime injeksi 3 x 333 mg
 Diazepam injeksi 3 mg bila kejang
 Diazepam tablet 1 mg bila demam
 Paracethamol injeksi 100 mg bila suhu > 38,5 oC
 Paracethamol syrup ¾ sendok takar bila demam
 Ambroxol syrup 3 x 1/3 sendok takar
 Infus KN3A/10 tpm

XIV. ANALISA DATA


No Symtom Etiologi Problem
1. DS : Proses infeksi Hyperthermi
- Ibu pasien menyatakan anak
demam dan rewel
DO :
- K/U cukup
- Suhu : 38oC
- N : 100x/mnt

14
- Anak tampak rewel
- Lab AL 11.600

2. DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas


- Ibu pasien mengatakan anaknya tidak efektif
batuk sejak 2 hari yang lalu
disertai pilek
DO :
- K/U cukup
- N : 100x/mnt
- RR : 24x/mnt
- Anak tampak batuk dan pilek
- Hidung terdapat cairan secret
- Terdengar suara ronchi
- Terdapat retraksi dinding dada
saat bernafas

3. DS : - Penurunan kesadaran Resiko injuri


DO :
- Pasien kejang 2 kali saat demam
- Pasien masih demam
- Suhu 38oC

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Hyperthermi berhubungan dengan proses infeksi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
3. Resiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran saat kejang
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 1-5-2015 (14.00 wib) Tgl masuk : 1-5-2015 ( 11.15 WIB )
Nama Mahasiswa : Budi Siswoyo No RM : 490312

15
Ruang Praktik : Ruang ICU Alamat : Selanegara 03/02 Kaligondang Pbg
Nama Pasien : An. A Nama Orang tua : Ny J
Umur : 1,5 tahun Telefon yang bisa dihubungi : -
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Kejang Demam Kompleks

Tgl Diagnosa Tujuan NIC Rasional


No. Keperawatan NOC Intervensi
Dx Kriteria Hasil Keperawatan
1-5- Hyperthermi Setelah dilakukan tindakan selama NIC :
15 b/d proses 1 x 24 jam menunjukan Fever Treatment - Untuk mengetahui
dx.1 infeksi ditandai themperatur dalam batas normal - Kaji penyebab sumber infeksi
dengan dengan kriteria : demam - Untuk mengetahui
DS : NOC : Thermoregulation (0800) - Monitor k/u kondisi pasien secara
- Ibu pasien Indikator Awal Akhir umum
menyatakan  2 5 - Pemantauan suhu yang
anak demam Suhu - Monitor suhu teratur untuk
dan rewel tubuh tiap 4 jam menentukan
DO : dalam perkembangan
- K/U cukup batas perawatan selanjutnya
- Suhu : 38 Co normal 2 5 - Untuk mengetahui
- N : 100x/mnt  - Monitor adanya status kesadaran pasien
- Anak Nadi penurunan
tampak dalam kesadaran - Untuk mengetahui
rewel batas 2 5 - Monitor warna ketidak abnormalan
- Lab AL normal dan suhu kulit suhu pasien
11.600 
Anak - Monitor intake - Untuk mencegah
tidak dan output dehidrasi
rewel - Penurunan suhu tubuh
Kett :
- Lakukan memalui proses
1 : Keluhan Ektrim
kompres hangat konduksi air hangat
2 : Keluhan Berat
dan ajarkan pada
3 : Keluhan Sedang
keluarga - Aktifitas fisik
4 : Keluhan Ringan
- Batasi aktifitas meningkatkan
5 : Tidak ada keluhan

16
fisik metabolisme
peningkatan panas

- Kolaborasi - Membantu
antipiretik thermoregulasi suhu
tubuh
- Kolaborasi - Penguapan suhu
therapi cairan meningkat kebutuhan
parenteral cairan juga meningkat
dx.2 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam Air Way
penumpukan diharapkan bersihan jalan nafas Management
sekret ditandai efektif dengan kriteria : - Kaji pola nafas - Memantau kondisi /tipe
dengan: NOC : pernafasan pasien
DS : Respiratory status : Airway - Kaji adanya - Untuk mengetahui
- Ibu pasien patency (0410) suara nafas adanya
mengatakan ndikator Awal Akhir tambahan ketidaknormalan
anaknya  Jal 2 5
pernafasan pasien
batuk sejak 2 an nafas - Untuk mengetahui
hari yang paten adanya produk secret
- Monitor
lalu  Me 2 5
bersihan jalan dalan jalan nafas pasien
DO : ngeluarkan - Memantau
nafas
- K/U cukup sekresi perkembangan kondisi
- N : 100x/mnt secara - Posisi semi fowler pada
- Monitor status
- RR : 24x/mnt efektif anak susah diterapkan
respirasi
- Anak tampak  Ira kecuali saat tidur
- Posisikan pasien
batuk ma dan 2 5
memaksimalkan
- Terdengar frekuensi - Untuk membantu
ventilasi
suara ronchi nafas mengencerkan dahak
terutama saat
- Terdapat normal supaya mudah keluar
tidur
retraksi  Tid
- Lakukan
dinding dada ak ada - Memantau
fisiotherapi dada
saat bernafas suara nafas perkembangan
jika perlu
tambahan perawatan
- Auskultasi jalan
Kett :
nafas, catat

17
1 : Keluhan Ektrim adanya suara - Sebagai broncodilator
2 : Keluhan Berat tambahan melancarkan jalan
3 : Keluhan Sedang - Kolaborasi nafas
4 : Keluhan Ringan therapi inhalasi
5 : Tidak ada keluhan jika perlu - Membantu
- Anjurkan mengencerkan dahak
dx.3 Resiko injuri keluarga dan pengeluaran sekret
Berhubungan tingkatkan
dengan asupan cairan
penurunan kepada pasien
kesadaran saat NIC :
kejang Setelah dilakukan tindakan Environmental
DS : - keperawatan selama 2 x 24 jam management safety: - Mengurangi resiko
DO : diharapkan keluarga pasien dapat - Ciptakan injuri
- Pasien mengontrol faktor resiko : lingkungan yang
kejang 2 kali NOC : Knowladge personal patient aman buat
saat demam safety pasien - Agar tercukupi semua
- Pasien masih Indikator Awal Akhir - Identifikasi yang dibutuhkan untuk
demam  Pasien 3 5 kebutuhan menjaga keamanan
- Suhu 38 Co terbebas keamanan sesuai pasien
dari kondisi anak - Menjaga resiko jatuh
trauma - Pasang side rail disaat keluarga pasien
/injuri saat atau pengaman lengah
kejang 3 5 di tempat tidur - Penerangan yang
 Memonitor - Berikan kurang terang
factor resiko penerangan yang manambah faktor
dari cukup resiko injuri
lingkungan
- Menjaga kemungkinan
 Memonitor 3 5 - Anjurkan terjadi hal-hal yang
factor resiko
keluarga untuk tidak diharapkan
dari perilaku
selalu
personal
mendampingi
pasien - Menghindari resiko
Kett :
1 : Keluhan Ektrim sekecil mungkin dari

2 : Keluhan Berat - Jauhkan barang- resiko trauma

3 : Keluhan Sedang barang yang - Mempermudah dan

4 : Keluhan Ringan membahayakan mempercepat

18
5 : Tidak ada keluhan - Ajarkan kepada penanganan pasien agar
keluarga pasien terhindar dari hal yang
tentang lebih buruk
perubahan status
kesehatan

ASUHAN KEPERAWATAN ( HARI I)

Tanggal Pengkajian: 1-5-2015 Nama pasien : An. A


Nama Mhs : Budi Siswoyo Umur : 1,5 Tahun
Ruang praktik : ICU Jenis kelamin : Laki-laki
No. Rekam Medis : 490312

TGL/ DIAGNOSIS IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON TTD


JAM
1-5- dx.1 Fever Treatment
- Mengkaji penyebab demam S : Ibu pasien menyatakan anak Budi
15
batuk dan pilek sejak 2 hari
14.00 O : Pasien demam disertai batuk
dan pilek
WIB

19
- Mengkaji K/U pasien S:-
- Memantau penurunan kesadaran O : K/U cukup, Composmentis
-
- Memonitor warna dan suhu kulit S : Ibu pasien menyatakan anak
demam kepala dan badan
teraba panas
O : Warna bibir kemerahan, kulit
taraba panas, suhu 38 o C
- Monitor intake dan output cairan S : Ibu pasien menyatakan anak
minum susu dan air putih
sekitar 4 botol
O : Intake peroral minum susu 2
botol ± 200 cc, output BAK ±
100 cc / setengah pempers,
belum BAB
S : Ibu pasien menyatakan bisa
- Melakukan kompres hangat dan melakukan kompres hangat
15.00 mengajarkan pada keluarga pasien sendiri
O : Ibu pasien tampak bisa
WIB
meneruskan kompres hangat
pada anakknya
- Membatasi aktifitas fisik pasien S : Ibu pasien menyatakan anak
tiduran di TT
O : Pasien tampak bedrest di TT

- Kolaborasi memberikan antipiretik :


Paracethamol syrup ¾ ctk dan S : Ibu pasien menyatakan
16.00 anak mau minum obat,
diazepam tablet 1 mg
terakhir minum obat turun
panas 4 jam sebelumya, Dan
anti kejang 8 jam sebelumnya
O : Therapi paracethamol syrup
¾ ctk dan diazepam 1 mg
sudah diminumkan
- Kolaborasi therapi cairan parenteral S:-
mempertahankan tetesan infus
KN3A tetap lancar 10 tts/mnt O : Infus KN3A botol ke 2/10
tpm lancar, tidak ada tanda
plebitis
dx.2
16.00 Airway Management:
- Mengkaji pola nafas pasien
S:-
O : Pola nafas pasien masih
dalam batas normal, RR 24
x/menit, terdapat retraksi
dinding dada
- Mengkaji adanya suara nafas

20
tambahan S : Ibu pasien menyatakan jika
tidur nafas anak bunyi
nggrok-nggrok
O : Auskultasi terdapat ronchi
pada paru kanan
- Memonitor bersihan jalan nafas
S : Ibu pasien menyatakan anak
pasien
sedang batuk dan pilek
O : Hidung terdapat secret cairan,
Auskultasi tidak ada suara
krepitasi
- Memonitor status respirasi S : Ibu pasien menyatakan anak
tidak sesak nafas
O : Tampak tidak sesak nafas
walau sedang batuk dan pilek
- Mengatur posisi pasien
S:-
Memaksimalkan ventilasi dengan
meninggikan bagian kepala serta O : Anak tidur dengan posisi
posisi miring kepala miring kiri kepala
lebih tinggi saat tidur siang

S:-
O : Fisiotherapi dada dikakukan
tapi tidak sempurna karena
anak rewel sebelum tidur
- Mengauskultasi jalan nafas, dan
mencatat adanya suara nafas S:-
tambahan
16.00 O : Auskultasi terdengar suara
ronchi pada paru kanan.
- Memotivasi keluarga tingkatkan S : Ibu pasien menyatakan anak
asupan cairan kepada pasien
mau minum
O : Keluarga pasien kooperatif
dan mau melaksnakan anjuran
petugas meningkatkan asupan
cairan per oral pada anaknya
- Kolaborasi memberikan therapi S:-
antibiotik cefotaxime 333 mg
16.00 Ambroxol syrup 1/3 ctk O : Therapi Antibiotik dan obat
batuk sudah masuk sesuai
17.00 program

Environmental management safety:


dx.3
- Menciptakan lingkungan yang aman S:-
17.00 buat pasien
O : Lingkungan TT pasien sudah
aman
- Memasang side rail atau pengaman S : Ibu pasien tahu cara membuka

21
tempat tidur dan mengajarkannya dan menutup side rail
kepada keluarga pasien
O : Side rail terpasang dan
terkunci dengan aman
S:-
- Memantau penerangan kamar pasien
O : Lampu penerangan cukup
terang

- Menganjurkan keluarga untuk selalu S : Ibu pasien dan keluarga


mendampingi pasien menyatakan sanggup terus
mendampingi pasien
O : Tampak ibu dan nenek pasien
menemani pasien yang sedang
tidur di TT

- Mengajarkan keluarga pasien tentang


S : Ibu pasien menyatakan sudah
tanda-tanda perubahan status
kesehatan pasien tahu tanda-tanda anak ketika
mau kejang, dan tanda anak
sedang kejang
O : Tidak terjadi kejang ulang

22
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
(HARI KE-1)

Tanggal : 1-5-2015 Nama pasien : An. A


Nama Mhs : Budi Siswoyo Umur : 1,5 Tahun
Ruang praktik : ICU Jenis kelamin : Laki-laki
No. Rekam Medis : 490312

No Tanggal/ Evaluasi Paraf


Dx Jam Nama
dx.1 1-5-2015 S: Budi
- Ibu pasien menyatakan demam anak mulai menurun
17.00 O:
- K/U pasien cukup
- Demam pasien karena proses infeksi saluran pernafasan
- Suhu 37,8oC,
- Kesadaran composmentis
- Warna kulit normal bibir merah akral teraba panas
- Intake peroral minum susu satu botol 200 cc, output BAK
± 100 cc setengah pempers, belum BAB
- Keluarga pasien tampak mampu melakukan kompres
hangat sendiri
- Pasien di TT sesekali tampak digendong jika rewel
- Obat Paracethamol ¾ ctk diminum dan Diazepam tab 1
mg diminum
- Cairan infus KN3A lancar 12 tts/mnt
A:
- Masalah diagnosa hiperthermi teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat ini
 S 2 5 3
uhu
tubuh
dalam
batas
normal 2 5 4
 N
adi
dalam
batas 2 5 4
normal
 A
nak
tidak
rewel
P : Lanjut intervensi
- Beri kompres hangat
dx. 2 - Monitor suhu badan

23
S:
- Ibu pasien menyatakan anak masih batuk
Nafas ngrok-ngrok saat tidur sedikit berkurang
O:
- K/U cukup
- VS RR 26 x/mnt
- Terdengar ronchi basah kasar dan tampak batuk
- Saat respirasi terdapat retraksi dinding dada
A:
- Masalah diagnosa bersihan jalan nafas belum teratasi

Indikator Awal Akhir Saat ini


 Jalan 2 5 2
nafas paten
 Mengelu
arkan sekresi 2 5 2
secara efektif
normal 2 5 2
 Irama
dan frekuensi
nafas normal 2 5 2
dx.3
 Tidak
ada suara nafas
tambahan

P : Lanjut Intervensi
- Monitor suhu badan
S: -
O:
- K/U cukup
- VS suhu 37, 8 o C,RR 26 x/mnt, N 98 x/mnt
- Side rail atau pengaman tempat tidur terpasang dan
terkunci dengan aman
- Penerangan kamar cukup terang
- Keluarga kooperatif mendampingi pasien
- Tidak ada benda-benda berbahaya ditempat tidur
- Tidak terjadi kejang ulang dan keluarga sudah tahu tanda
perubahan status kesehatan pasien
A : - Masalah diagnosa resiko injuri teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat
ini
 Pasien 3 5 5
terbebas dari
trauma /injuri
saat kejang
 Memonitor factor
resiko dari
lingkungan 3 5 4
 Memonitor
factor resiko
dari perilaku
personal 3 5 4

24
P : Pertahankan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN ( HARI II)

Tanggal : 2-5-2015 Nama pasien : An. A


Nama Mhs : Budi Siswoyo Umur : 1,5 Tahun
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki-laki
No. Rekam Medis : 490312

TGL/ DIAGNOSIS IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON


JAM
2-5- dx.1 Fever Treatment
- Mengkaji K/U pasien S:-
15
- Memantau penurunan kesadaran O : K/U cukup, Composmentis
14.00
- Memonitor warna dan suhu kulit S : Ibu pasien menyatakan anak
WIB
demam kepala dan badan
teraba panas
O : Warna bibir merah muda,
akral tidak panas,suhu 36,8o C

S : Ibu pasien menyatakan anak


- Monitor intake dan output cairan minum susu dan air putih
sekitar 4 botol
O : Intake peroral minum susu 4
botol ± 220 cc, output BAK ±
3 x ganti pempers, belum
BAB

S : Ibu pasien menyatakan anak


- Membatasi aktifitas fisik pasien tiduran di TT dan jika rewel
terkadang digendong
O : Pasien tampak bedrest di TT
dan terkadang digendong
ibu/keluarga yang lain
S:-
- Pemberian cairan parenteral O : Infus KN3A botol ke 2/12
mempertahankan tetesan infus tpm lancar, tidak ada tanda
KN3A tetap lancar 10 tts/m plebitis

14.30 dx.2

25
WIB S:-
Airway Management:
- Mengkaji pola nafas pasien O : Pola nafas pasien masih
dalam batas normal, RR 20
x/menit, tidak terdapat
retraksi dinding dada
S : Ibu pasien menyatakan jika
- Mengkaji adanya suara nafas tidur nafas anak sudah tidak
tambahan bunyi nggrok-nggrok
O : Auskultasi tidak terdapat
ronchi pada paru kanan
S : Ibu pasien menyatakan anak
sedang batuk sudah jarang
16.00 - Memonitor bersihan jalan nafas
pasien O : Auskultasi tidak ada suara
WIB krepitasi
S : Ibu pasien menyatakan anak
tidak sesak nafas
- Memonitor status respirasi O : Tampak tidak sesak nafas
walau sedang batuk dan pilek
S:-
O : Auskultasi tidak terdengar
- Mengauskultasi jalan nafas, dan
mencatat adanya suara nafas suara ronchi.
tambahan S : Ibu pasien menyatakan anak
mau minum
- Memotivasi keluarga tingkatkan O : Keluarga pasien kooperatif
asupan cairan kepada pasien dan mau melaksnakan anjuran
petugas meningkatkan asupan
cairan per oral pada anaknya
S:-
O : Therapi Antibiotik dan obat
- Memberikan therapi antibiotik batuk sudah masuk sesuai
cefotaxime 333 mg program
Ambroxol syrup 1/3 ctk
16.30 dx.3
WIB
Environmental management safety: S:-
- Menciptakan lingkungan yang aman O : Lingkungan TT pasien sudah
buat pasien aman
S : Ibu pasien tahu cara membuka
- Memasang side rail atau pengaman dan menutup side rail
tempat tidur dan mengajarkannya
kepada keluarga pasien O : Side rail terpasang dan
terkunci dengan aman

26
S:-
- Memantau penerangan kamar pasien
O : Lampu penerangan cukup
terang
S : Ibu pasien dan keluarga
- Menganjurkan keluarga untuk selalu
menyatakan sanggup terus
mendampingi pasien
mendampingi pasien
O : Tampak ibu dan nenek pasien
menemani pasien yang sedang
17.00 tidur di TT
WIB S:-
- Menjauhkan barang-barang yang
membahayakan dari tempat tidur O : TT pasien jauh dari benda-
pasien benda yang berbahaya
S : Ibu pasien menyatakan sudah
tahu tanda-tanda anak ketika
- Memotivasi keluarga untuk
mau kejang, dan tanda anak
melaporkan kepada perawat bila
terjadi tanda-tanda kejang sedang kejang
O : Tidak terjadi kejang ulang

27
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
(HARI KE-2)

Tanggal : 2-5-2015 Nama pasien : An. A


Nama Mhs : Budi Siswoyo Umur : 1,5 Tahun
Ruang praktik : Cempaka Jenis kelamin : Laki-laki
No. Rekam Medis : 490312

No Tanggal/ Evaluasi Paraf /Nama


Dx Jam
dx.1 2-5-15 S:
- Ibu pasien menyatakan demam anak menurun
17.00 O:
- K/U pasien cukup
- Suhu 36,8oC,
- Kesadaran composmentis
- Warna kulit normal akral tidak panas
- Intake peroral minum susu satu botol 3 botol ukuran
220 cc, output BAK ± 100 cc, BAK 3 kali ganti
pempers, belum BAB
- Pasien tidak rewel
- Cairan infus KN3A lancar 12 tts/mnt
A:
- Masalah diagnosa hiperthermi teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
 S 2 5 5
uhu
tubuh
dalam
batas
normal 2 5 5
 N
adi
dalam
batas 2 5 5
normal
 A
nak
tidak
rewel
P : Lanjut intervensi

S:
- Ibu pasien menyatakan anak jarang batuk
O:
- K/U cukup

28
dx. 2 - VS RR 20 x/mnt
- Tidak terdengar ronchi basah kasar
- Saat respirasi tidak terdapat retraksi dinding dada
A:
- Masalah diagnosa bersihan jalan nafas teratasi

Indikator Awal Akhir Saat ini


 Jalan 2 5 5
nafas paten
 Mengelu
arkan sekresi 2 5 5
secara efektif
normal 2 5 5
 Irama
dan frekuensi
nafas normal 2 5 5
dx.3  Tidak
ada suara nafas
tambahan

P : Lanjut Intervensi

S:
O:
- K/U cukup
- VS suhu 36, 8 o C,RR 20x/mnt, N 98 x/mnt
- sudah tahu tanda perubahan status kesehatan pasien
A: - Masalah diagnosa resiko injuri sudah teratasi

Indikator Awal Akhir Saat


ini
 Pasien 3 5 5
terbebas dari
trauma /injuri
saat kejang
 Memonitor factor
resiko dari
lingkungan 3 5 5
 Memonitor
factor resiko
dari perilaku
personal 3 5 5

P : Pertahankan intervensi

29
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A
DENGAN KEJANG DEMAM KRONIK DI RUANG ICU
RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Stase Keperawatan Gadar Kritis

OLEH :
BUDI SISWOYO, S. Kep
NIM. 141490135650086

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2015

30
KUMPULAN
TUGAS MATERNITAS
RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

OLEH :
BUDI SISWOYO, S. Kep
NIM. 141490135650086

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


STIKES HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2015

31

Anda mungkin juga menyukai