Anda di halaman 1dari 21

Lampiran I

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jurong Pande / Glp. Tiji

Suku Bangsa : Aceh

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 1 – 7 – 2019

Tanggal Pengkajian : 1 – 7 – 2019

Jam : 09.00 Wib

Ruang rawat : Penyakit Dalam Wanita

No.cm : 093740

Diagnosa medis : Hipertiroid

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan utama
Sesak (+), badan sebelah kanan terasa lemah (+), sakit sudah 4 hari.
Pasien mengeluh perasaan cemas berat dan terdapat benjolan di bagian
leher.
2) Riwayat penyakit sekarang

Pasien tiba di ruang tanggal 1 Juli 2019, pada jam 10.30 wib dengan

keluhan adanya benjolan di leher depan sisi kanan sebesar ibu jari

tangan pasien. Benjolan dirasakan tidak nyeri dan membesar dalam

waktu 2 tahun hingga sebesar kepalan tangan pasien. Riwayat sesak

atau sulit menelan disangkal. Riwayat batuk lama, demam, riwayat

radiasi disangkal, tidak ada keluhan dada berdebar dan penurunan

berat badan. Klien mengatakan pusing kepala pada saat mau ke WC,

mata terasa berputar – putar dan pemandangan gelap. Badan terasa

panas, S: 38,3 0C.

3) Riwayat penyakit dahulu

Menurut keterangan pasien bahwa pasien belum pernah mengalami

penyakit yang dideritanya dan penyakit yang lain seperti tekanan darah

tinggi, diabetes mellitus dan lainnya dan belum pernah di rawat di

rumah sakit.

4) Riwayat penyakit keluarga

Menurut keterangan pasien dan keluarganya, dalam keluarga tidak ada

yang menderita penyakit yang dialami sekarang.Tidak ada dalam

keuarga pasien yang menderita penyakit menular atau penyakit

keturunan lainnya seperti diabetes mellitus, stroke, hipertensi.


5) Genogram Keluarga

40

Keterangan :

= Laki-laki

= Laki-laki meninggal

= Perempuan

= Perempuan meninggal

= Yang tinggal serumah/sekeluarga

= Pasien.

c. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk

dan pasien suka makan, makanan yang berminyak, daging, kacang-

kacangan dan pasien juga suka mengkonsumsi sayur-sayuran seperti

bunga kol, tauge dan kerupuk melinjo. Pasien suka minum air kopi,

teh, serta air putih ± 3 liter perhari.


Selama sakit pada nafsu makan pasien tidak mengalami perubahan

(normal) akan tetapi pasien tidak lagi mengkonsumsi sayuran seperti

kacang-kacangan, bunga kol dan tauge serta kerupuk melinjo dan pola

minum pasien hanya air putih saja ± 3 liter perhari.

2) Pola istirahat/tidur

Sebelum sakit pola istirahat pasien tidak mengalami perubahan, sehari

semalam pasien tidur ± 8 jam. Pasien tidur malam dari jam 22.00 Wib

sd 05.00 wib dan ditambah tidur siang dari jam 15.00 wib sd 16.00

wib.

Selama sakit pasien tidak dapat tidur karena ekstremitas bawah bagian

kanan terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan, pasien hanya dapat tidur

sehari semalam ± 4 – 5 jam sehari.

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit : BAB (Buang Air Besar) 1 sampai 2 kali dengan

konsistensi feses setengah padat berwarna kuning, BAK (Buang Air

Kecil) pasien 3 sampai 6 kali sehari dengan konsistensi warna oranye,

berbau khas dan tidak ada endapan.

Selama sakit : BAB pasien tidak mengalami gangguan, pasien BAB 1

kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning sedangkan

BAK 3 sampai 6 kali sehari dengan konsistensi warna oranye berbau

khas dan tidak ada endapan.


4) Pola aktivitas

Sebelum sakit : aktivitas pasien tidak terganggu dan pasien dapat

melaksanakan aktivitas sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.

Selama sakit : pasien mengalami gejala imsomnia, sensitivitas

meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat

5) Personal hygiene

Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari pagi dan sore memakai sabun

mandi, gosok gigi 1x sehari, ganti baju 1x sehari dan pasien sering

merawat kebersihan kuku.

Selama sakit : pasien tidak mengalami perubahan seperti normalnya.

d. Data Psikologi

Dalam rawatan ekspresi wajah pasien terlihat pasrah akan penyakit

yang dideritanya sekarang pasien merasa tenang dengan keadaan dirinya

dan ingin cepat sembuh.

e. Data Sosial

Pasien sangat ramah dan seorang masyarakat yang aktif dalam

kegiatan masyarakat yang selalu berinteraksi dengan baik, baik dengan

keluarga, perawat dan lingkungan sekitar rumah sakit.

f. Data Spritual

Pasien adalah seorang muslim yang taat beribadah kepada Allah SWT,

selama rawatan pasien tidak dapat melakukan kewajibannya kepada tuhan,

pasien banyak berdoa untuk kesembuhan penyakitnya dan yakin bahwa

penyakitnya akan sembuh dengan pertolongan Allah SWT.


2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : Lemah

2) Kesadaran : Compos menthis

3) Tinggi badan : 170 cm

4) Berat badan : 70 kg

5) Vital sign : Tekanan darah : 120/90 mmHg

Respirasi : 22 x/menit

Denyut nadi : 76 x/menit

Temperature : 38,3 0C

6) Skala nyeri :3

b. Pemeriksaan Khusus

1) Inspeksi

 Kepala : Bentuk simetris, rambut berwarna hitam dan

beruban, tidak ada benjolan dan kebersihan ada.

 Mata : Cekung, palpebra hitam, konjungtiva pucat dan

pupil reflek terhadap cahaya.

 Wajah : Pucat, ekspresi wajah meringis

 Mulut/Gigi : Bibir kering, mukosa mulut kering, kebersihan

ada, terdapat karies, gigi tidak lengkap.

 Hidung : Fungsi penciuman baik, bentuk simetris, tidak ada

sekret.
 Telinga : Pendengaran baik, tidak ada serumen

 Leher : Pembengkakan kelenjar tiroid

 Dada : Akspirasi memanjang ada refleksi, bentuk

simetris

 Abdomen : Peristaltik usus baik, bentuk simetris

 Punggung : Tidak dijumpai dekubitus

 Ekstremitas : Ekstremitas kanan dan kiri mengalami kelemahan

 Ekstremitas atas : Bagian kanan kekuatan otot 100%, tidak

ada lesi dan bagian kiri kekuatan otot

baik, tidak ada lesi.

 Ekstremitas Bawah : Bagian kanan kekuatan otot 18%, tidak

ada lesi dan bagian kiri kekuatan otot

100%, tidak ada lesi.

 Kulit : Warna sawo matang, tidak ada lesi, kulit kering,

kebersihan tidak ada.

2) Palpasi : tidak nyeri tekan pada tangan kiri dan kaki kanan, turgor

kulit baik.

3) Pemeriksaan reflek dengan cara perkusi

a. Reflek bisep

Pasien masih merasakan kontraksi otot bisep lengan kanan.

b. Reflek radius

Lengan bawah dapat difleksikan.


c. Reflek Trisep

Hasilnya positif (normal), masih ada kontraksi otot trisep dan

gerakan eksistensi lengan bawah dan otot trisep lengan tangan

kanan masih terjadi kontraksi.

d. Reflek patella

Reflek patella normal.

e. Reflek Achiles

Tidak adanya reaksi fleksi plantar dari kaki kanan dan tidak juga

didapatkan kontraksi gastrokemius. Sedangkan reflek tendon tumit

kaki kiri masih baik.

f. Reflek babinski

Positif terjadi respon gerakan ibu jari kaki dorsofleksi dan jari-

jarinya bergerak saling menjahui (mengembang) dan kaki kiri

hasilnya masih normal.

4) Auskultasi : pada bagian abdomen bunyi suara peristaltik usus normal.

3. Pemeriksaan Neurologi

a. Tingkat kesadaran : Compos mentis

b. Memori : Dalam mengingat jangka panjang pasien

waktu sepenuhnya.

c. Bicara : Sangat jelas apa yang dikatakan.


4. Penilaian Glasgow Coma Scale

a. Glasgow Coma Scale (GCS) : E4 V5 M6

b. Mervus (ranial)

1. Alfaktorius (1) : Bisa membau/sensasi terhadap bau-bauan.

2. Optikus (II) : Lapang pandang

3. Okulomotorius (III) : Reflek pupil normal

4. Trokhearis dan Abducen (IV,VI) : Pergerakan bola mata dan klopak

mata normal.

5. Trigeminus (V) : Sensasi pada wajah masih normal

6. Fasialis (VII) : Ekspresi wajah meringis, gerakan otot wajah

normal, sekresi air mata dan ludah.

7. Akustikus (VIII) : Pendengaran dan keseimbangan

8. Glosofaringius (IX) : Kemampuan menelan, pergerakan lidah

normal.

9. Vagus (x) : Sensasi faring, laring normal.

10. Accessories (IX) : Pergerakan kepala, otot leher dan bahu normal

11. Hipoglosus (XII) : Gerakan lidah normal, bisa mengeluarkan

lidah seperti biasa (normal).


5. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Darah Lengkap

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Darah Lengkap
 Gula darah puasa 88 80 – 140 Mg/dl
(N) 80 – 125 Mg/dl
 Gula darah PP 27 100 – 140 Mg/dl
 Ureum 1,0 15 – 45 Mg/dl

 Creatinin 5,6 ( ) 0,7 – 1,2 Mg/dl ( ) 0,5-09 mg/dl


254 ( ) 3,4 – 7,0 Mg/dl.( ) 2,5 – 6,0
 Asam urat
33 mg/dl < 200 mg/dl
 Cholesterol total
196 ( ) >35 mg/dl . ( ) >45 mg/dl
 HDL Cholesterol
124 <150 mg/dl
 LDL Cholesterol
<200 mg/dl
 Trigliserida
URINALISA
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
 Protein - (-) Negatif
 Glukosa - (-) Negatif

 Bilirubin - (-) Negatif

 Sedimen
 Eritrosit 0–1 0 – 1 /LPB

 Leukosit 1–2 0 – 5 /LPB

 Epitel 1–2
+2
 Phospat

Pengobatan

 Bedrest total

 Diet MII

 IVFD RL 20 tts/menit, diberikan dari pertama masuk rumah sakit


 Injeksi Cefotaxime 1gr/12 jam

Citicolin 250 mg/12 jam

Ranitidine 10/12 jam

Ondecentron 10 / 8 jam

 Oral drug : B Complek 2 x 1

Acetaminoven 3 x 1

Aspirin 3 x 1
B. ANALISA DATA

NO Symptom Etiologi Problem


1 DS : Proses jalannya Hipertermi
- Klien mengatakan badan terasa panas penyakit
DO:
- Klien tampak lemah
- S:38 ,3oC
- Mukosa bibir kering

2. DS: Kelemahan Fisik Intoleransi Aktivitas


- Klien mengatakan selama di rumah
sakit klien hanya berbaring lemas di
tempat tidur.
DO:
- Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Skala aktivitas 3

3. DS : Kurang Kurang
- Klien mengatakan tidak mengetahui terpaparnya pengetahuan
tentang penyakit yang dideritanya informasi tentang
DO: penyakit
- Klien tampak bertanya - tanya

C. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya adalah
perumusan diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul
pada klien Ny. N adalah sebagai berikut :
1. Hipertemi b/d proses jalannya penyakit
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
3. Kurangnya pengetahuan b/d kurang terpaparnya informasi tentang
penyakit.
D. Perencanaan
Pada tahap ini dirumuskan tujuan dan intervensi keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang ada adalah sebagai berikut:
No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
hasil
1. Hipertemi b/d Setelah dilakukan 1. Ber 1.
proses jalannya tindakan ikan kompres Dapat membantu
penyakit keperawatan 3 x 24 air hangat penurunan panas
jam suhu tubuh sesuai yang dialami klien
kembali kebutuhan 2.
normal dengan KH: 2. Anj Kondisi tubuh yang
 Tidak ada urkan klien lembab memicu
tanda-tanda menggunakan pertumbuhan jamur
infeksi baju yang 3.
 Mukosa dapat Membantu menjaga
bibir lembab menyebabkan suhu tubuh klien
 S:37 C 0 keringat agar dalam keadaan
3. Pert normal
ahankan 4.
lingkungan Membantu menurunkan
yang sejuk suku tubuh
4. Kol
aborasi dengan
tim medis
dalam
pemberian obat

2. Intoleransi aktivitasSetelah dilakukan 1. Obs1. Mengetahui keadaan


b/d kelemahan fisik tindakan ervasi TTV umum klien
keperawatan selama 2. Ban2. Meningkatkan asa
3x24 jam tu dan latih percaya diri klien dan
diharapkan klien klien untuk minimalkan resiko
dapat melakukan melakukan dekubitus
aktivitas dengan aktivitas / 3. Perubahan posisi
KH: gerakan menurunkan resiko
- Klien dapat 3. Atu komplikasi akut
melakukan r posis secara 4. Memberikan rasa
aktifitas periodik, percaya diri dan
sendirian sesuai kondisi memberikan
klien semangat agar klien
4. Me cepat sembuh
mahami klien
untuk
melakukan
latihan

3 Kurangnya Setelah dilakukan 1. 1. Untuk mengetahui


pengetahuan b/d tindakan Kaji tingkat pengetahuan keluarga
kurang terpaparnya keperawatan 3x24 pengetahuan
informasi tentang jam keluarga klien keluarga 2. Agar keluarga klien
penyakit. mulai mengerti mengerti tentang
tentang penyakit 2. penyakit thypoid
Hipertiroid dengan Memberikan
K.H: penyuluhan
- klien tidak kesehatan
bingung lagi tentang 3. Agar keluarga klien
- Informasi sudah penyakit lebih mengetahui
didapat hipertiroid tentang penyakit
thypoid
3.
Gali sumber-
sumber
dukungan yang
ada
E. Implementasi

NO Dx keperawatan Tanggal/jam Implementasi


1 Hipertemi b/d proses 1-7-2019 S :
jalannya penyakit - Klien mengatakan badan terasa
panas
A:
- Memberikan kompres hangat
sesuai kebutuhan.
- Menganjurkan klien menggunakan
baju yang dapat menyerap keringat.
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
R:
- Klien tampak lemah
- Klien merasa tubuhnya panas
- S: 38,3oC

2 Intoleransi aktivitas 1-7-2019 D:


b/d kelemahan fisik - Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya sendiri
A:
- Mengkaji skala aktifitas
- Membantu klien melakukan aktifitas
- Mendekatkan barang yang
diperlukan klien
R:
- Skala aktivitas 3
- Aktivitas klien dibantu keluarga
- Klien hanya baring ditempat tidur
3 Kurangnya 1-7-2019 D:
pengetahuan b/d - Klien mengatakan tidak
kurang terpaparnya mengetahui tentang penyakit
informasi tentang yang dideritanya
penyakit. A:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang hipertiroid
R:
- Klien masih bingung
- Keluarga klien masih belum
mengerti tentang proses penyakit
klien

1 Hipertemi b/d proses 2-7-2019 D:


jalannya penyakit - Klien mengatakan badan terasa
panas
A:
- Berikan kompres hangat sesuai
kebutuhan.
- Anjurkan klien menggunakan
baju yang dapat menyerap
keringat.
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
R:
- Klien tampak lemah
- Klien merasa tubuhnya tidak
panas lagi
- S: 37oC
2 Intoleransi aktivitas 2 – 7- 2019 D:
b/d kelemahan fisik - Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya sendiri
A:
- Mengkaji skala aktifitas
- Membantu klien melakukan
aktifitas
- Mendekatkan barang yang
diperlukan klien
R:
- Skala aktivitas 2
- Klien sudah dapat duduk dan
mandi tapi dibantu keluarga

D:
3 Kurangnya 2 – 7- 2019 - Klien mengatakan sudah
pengetahuan b/d mengetahui tentang penyakit
kurang terpaparnya yang dideritanya
informasi tentang A:
penyakit. - Kaji tingkat pengetahuan klien
- Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang hipertiroid
R:
- Klien tampak mengerti tentang
penyakit hipertiroid
- Keluarga Klien sudah mengerti
tentang proses penyakit klien dan
pengobatannya

1 Intoleransi aktivitas 3-7-2019 D:


b/d kelemahan fisik - Klien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya sendiri
A:
- Mengkaji skala aktifitas
- Membantu klien melakukan
aktifitas
- Mendekatkan barang yang
diperlukan klien
R:
- Skala aktivitas 1
- Klien sudah dapat duduk dan
mandi secara mandiri
E. Evaluasi

No Dx keperawatan Tanggal/jam Evaluasi


1 Hipertemi b/d proses 3-7-2019 S :
jalannya penyakit - Klien mengatakan badan terasa
panas
O:
- Klien tampak lemah
- S:38 ,3oC
- Mukosa bibir kering
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
I:
- Berikan kompres hangat sesuai
kebutuhan.
- Menganjurkan klien menggunakan
baju yang dapat menyerap keringat.
- Pertahankan linkungan yang sejuk
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
E:
- Klien tampak lemah
- Klien merasa tubuhnya panas
- S: 38,3oC

2 Intoleransi aktivitas S:
b/d kelemahan fisik - Klien mengatakan selama di rumah
sakit klien hanya berbaring lemas
di tempat tidur.
O:
- Klien tampak lemah
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
- Skala aktivitas 3
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan 1,2,3,
I:
- Mengkaji skala aktifitas
- Membantu klien melakukan
aktifitas
- Mendekatkan barang yang
diperlukan klien
E:
- Skala aktivitas 3
- Aktivitas klien dibantu
- keluarga
- Klien hanya baring ditempat tidur

S:
Kurangnya - Klien mengatakan tidak
pengetahuan b/d mengetahui tentang penyakit yang
kurang terpaparnya dideritanya
informasi tentang O:
penyakit. - Klien tampak bertanya – tanya
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan 1,dan 2
I:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Memberikan penyuluhan kesehatan
tentang hipertiroid
E:
- Klien masih bingung
- Keluarga klien masih belum
mengerti tentang proses penyakit
klien

1 Hipertemi b/d proses 3-7-2019 S:


jalannya penyakit - Klien mengatakan badan terasa
panas
O:
- Klien tampak lemah
- S:37 oC
- Mukosa bibir lembab
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Intoleransi aktivitas
b/d kelemahan fisik S:
- Klien mengatakan sudah duduk dan
mandi secara mandiri
O:
- Klien melakukan aktivitasnya
secara mandiri
- Skala aktivitas 1
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Kurangnya
pengetahuan b/d S:
kurang terpaparnya - Klien mengatakan sudah
informasi tentang mengetahui tentang penyakit yang
penyakit. dideritanya
O:
- Klien tidak bertanya – tanya lagi
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan.

Daftar Pustaka
Amin, Hardi .2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA NIC – NOC. Edisi 1 Revisi. Yogyakarta : Mediacti