LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An.S
Umur : 13 Tahun 4 Bulan
Alamat : Karangmlati 2/01 Kabupaten Demak
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Status : Belum kawin
Agama : Islam
No. Registrasi : 105804
Tanggal MRS : 20 Juni 2015
Diagnosa Medis : DHF

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Karangmlati 2/01 Kabupaten Demak
Hubungan dengan klien : Ayah kandung klien

3. Keluhan Utama : Badan terasa lemas

4. Riwayat PenyakitSekarang
Pasien mengatakan badannya panas naik turun sudah 5 hari di rumah, saat
malam hari disertai muntah, nafsu makan dan minum turun, badannya
lemas, dirumah dirawat sebisa oleh keluarga, karen tidak kunjung sembuh
pasien pasien dibawa ke klinik dr. Krisdi pada tanggal 20 Juni 2015. Di
klinik dr. Krisdi menyarankan untuk dirujuk kerumah sakit. Tanggal 20
Juni 2015 pasien dibawa ke RSUD Sunan Kalijaga melalui IGD. Pada saat
diperiksa dokter menyarankan ksa dokter menyarankan untuk rawat inap
 karena keadaan lemah, panas naik turun, pasien dirawat diruang Dahlia
oleh Dokter dan Perawat.

5. Riwayat Penyakit Masa Lalu

An.S mengatakan tidakperah dirawat di Rumah Sakit. Pasien biasanya
hanya sakit batuk, pilek, pusing, dan diobatkan oleh keluarga ke klinik
dekat rumah.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga An.S tidak ada penyakit keturunan maupun menular
seperti hipertensi, DM dan TBC.

7. Riwayat Sosial
An.S dirumah diasuh oleh kedua orang tua. Ibu pasien berkata An.S
merupakan anak yang periang serta aktif.

8. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa medis : Dengue Hemorhagic Fever
b. Obat-obatan
Tanggal 23 Juni 2015 :
1) Infus Ringer Laktat 11 tpm
2) Injeksi Vitamin C 3 ml/hari
c. Hasil Laboratorium
1) Tanggal 22 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilain
normal
CBD DIFF + LED LIMIT 4
Hemoglobin 13, 5 g/dl 11-16
Leukosit 3,7 10^3/uL 4,5-13,0
Trombosit 58 10^3/uL 150-500
Hematrokrit 41,5 % 33,0-48,0
Eritrosit 5,12 10^6/uL 4,1-5,8
 Hitung Jenis (DIFF)
Eosinosil 1 % 0-8
Basofil 0 % 0-0,3
Netrofil 61 % 25-70
Limfosit 33 % 20-65
Monosit 5 % 0-9
MCV 81,2 F1 78-102
MCH 26,3 Pg 25-35
MCHC 32,5 g/dl 31-36
RDW 13,5 % 11,6-14,8
Laju Endap Darah (LED)
LED 1 Jam 13 Mm 0-10
LED 2 Jam 26 Mm 0-20

2) Tanggal 23 Juni 2015

Jenis Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Normal
WBC 5,66 10ˆ3/uL L: 4,8-10,8 P: 4,8-10,8
RBC 4,23 10ˆ6/uL L: 4,7-6,1 P: 4,2-5,4
HGB 11,6 g/dL L: 14-1 P: 12-16
HCT 32,4 % L: 42-52 P: 37-47
MCV 76,6 fL 79,0-99,0
MCH 27,4 pg 27,0-31,0
MCHC 35,8 g/dL 33,0-37,0
PLT 22 10ˆ3/uL 150-450
RDW-CV 13,0 % 11,5-14,5
RDW-SD 34,6 fL 35-47
PDW 14,8 fL 9,0-13,0
MPV 11,8 fL 70-11,1
P-LCR 39,3 % 15,0-22,0
9. Pola Fungsional
a. Persepsi Kesehatan dan Pola Managemen Kesehatan
An.S lahir melalui persalinan normal dengan BB 2.700 gr. Imunisasi
An.S lengkap yaitu melalui dari BCG, DPT, Polio, hepatitis, dan campak.
Keluarga melakukan pencegahan terjadinya infeksi dengan cara cuci
tangan sebelum dan sesudah makan, setelah dari kamar mandi (BAK dan
BAB).
b. Nutrisi dan Metabolisme
Pasien mengatakan selalu makan mencukupi kebutuhan gizi dari
kebutuhan karbohidrat, protein, lemak, mineral. Misalnya karbohidrat
didapatkan dari nasi, protein dari tahu, tempe, ikan.
Sebelum sakit, pasien mengatakan jika dirumah makan dengan satu
porsi (nasi sayur lauk pauk). Pasien mengatakan jika dirumah pasien
minum air putih dan teh sebanyak 7-9 gelas (kurang lebih 1250cc) tiap
harinya.
Selama sakit, pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak mau
menghabiskan porsi makannya. Kurang minat terhadap makan, merasa
mual jika makan dan minum. Setiap kali makan hanya makan 3 sendok.
Diit makanan berupa bubur halus, sayur dan lauk. Pasien mengatakan
selama sakit ibunya menyediakan air putih 1 botol ukuran besar (1500cc)
tapi pasien tidak mau meminumnya. Setiap harinya minum kurang lebih
100cc. Keluhan pasien An. S saat makan yaitu mual pasien mendapatkan
terapi infus 11 tpm.
Input Output
Infus = 11 tpm = 792 cc Urine = ± 900 cc
Peroral = 100 cc IWL = ± 595 cc +
Injeksi = 3 cc Jumlah 1.495 cc
AM = 175 cc +
Jumlah = 1.070 cc
Balance Cairan = Input – Output
= 1.070 – 1.495
= - 425 cc
 IMT = BB : (TB2) = 35: (1,43)2 = 35 : 2,04 = 17,1

c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi BAB (Buang Air Besar)
Sebelum sakit, pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1
kali setiap pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan.
Selama sakit, pasien mengatakan semenjak dirumah sakit BAB 1 kali
setiap pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan.
2) Eliminasi Urine (Buang Air Kecil)
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAK 6-7 kali sehari dengan
warna kuning jernih. Selama sakit, pasien mengatakan BAK 6-8
kali/hari, tidak sakit, warna kuning jernih, bau khas amoniak. Output
urin 900 cc/hari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, An.S tergolong anak yang aktif. Pasien mengatakan
aktifitas sehari-hari jika dirumah yaitu bermain bola dengan teman-
temannya.
Saat sakit, An.S tamak lemas, dan hanya berbaring dan duduk saja
di tempat tidur.
NO AKTIVITAS 0 1 2 3 4
1 Mandi √
2 Makan √
3 Toileting √
4 Berpakaian √
5 Berpindah √

Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan peralatan
4 : Ketergantungan total
e. Pola Istirahat Tidur
 Sebelum sakit, pasien mengatakan tidur siang 2-3 jam, tidur pada
malam hari 7-8 jam. Total tidur 9-10 jam. Kualitas tidur nyenyak tidak
pernah tertidur pada malam hari.
Selama sakit, pasien mengatakan tidur siang 2 jam, pada malam hari
tidur dari jam 21.00 – 05.00 kualitas tidur nyenyak tidak ada kesulitan
untuk tidur.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit, pasien adalah anak yang aktif dan periang. Pasien
juga dapat menyampaikan kebutuhan dan keluhan yang dia rasakan. Saat
sakit, pasien tampak apatis dengan orang baru misal perawat dan dokter
yang merawat pasien. Ibu pasien juga tampak cemas dengan keadaan
anaknya, ibu pasien mengatakan takut dengan kondisi anak.
g. Pola Toleransi Stres-Koping
Pasien lebih suka berdiskusi dengan orang tua tentang hal-hal yang
dia tidak tau. Ibu tampak gelisah, belum bisa bradaptasi dengan
lingkungan.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan setelah terkena DHF, ibu pasien akan berusaha
merubah pola perilaku untuk mencegah perkembangbiakan jentik
nyamuk dan pasien tidak akan menggantung baju dikamarnya. Ibu pasien
mengatakan cemas dan takut terhadap keadaan anaknya.
i. Pola Peran dan Hubungan Sesama
Pasien adalah seorang anak, pasien anak ke 2 dari dua bersaudara.
Pasien tampak menangis dengan perawat dan dokter yang merawat
pasien. Pasien saat dengan ibunya. Ibu pasien tampak gelisah terhadap
penyakit anaknya.
j. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Pasien adalah seorang anak perempuan berusia 13 tahun. An.S
memasuki fase genetal ditandai dengan impuls seks, sudah menstruasi,
mulai mengenal lawan jenis mulai disalurkan ke objek luar seperti
berpartisipasi dalam kegiatan kelompok, mencintai lawan jenis.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Pasien beragama Islam. Selama sakit pasien tetap beribadah sesuai
dengan kemampuannya. Ibu pasien mengatakan pasrah dengan Allah
SWT.

10. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : composmentis
b. Keadaan Umum : lemah
c. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5C
Nadi : 95 x/menit
Pernafasan: 14 x/menit
d. BB = 35 kg (selama sakit), BB = 38 kg (sebelum sakit), TB = 143 cm
e. Kepala : mesocephal, simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
dan pasien mengeluh pusing.
f. Rambut : tidak rontok, rambut panjang, warna hitam dan lebat.
g. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil mengecil
jika ada rangsang cahaya (isokor), tidak ada nyeri tekan.
h. Hidung : tidak ada polip, tidak ada luka, bentuk simetris, tidak ada nafas
cuping hidung.
i. Telinga : telinga terlihat bersih, bentuk telinga simetris, tidak ada
serumen, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi. Mulut : gigi ada
caries, mukosa bibir kering, warna lidah putih pucat.
j. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
k. Dada: bentuk dada normochest
1) Jantung :
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta kedua mid clavikula
sinistra
c) Perkusi : Jantung terdengar pekak
 Batas atas : ICS II
 Batas bawah : ICS V
 Batas kiri : ICS V mid clavikula sinistra
  Batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra
d) Auskultasi : Jamtung terdengar suara reguler tidak ada suara
tambahan
2) Paru :
a) Inspeksi : pernapasan terlihat 14 kali per menit, retraksi dada
simetris, bernafas tidak menggunakan otot bantu
b) Palpasi : bergetar normal pada dada kanan-kiri, depan-belakang
saat vokal fermitus
c) Perkusi : terdengar sonor
d) Auskultas : terdengar vesikuler
3) Abdomen :
a) Inspeksi : terdengar datar, supel, dan simetris
b) Auskultasi : terdengar bising usus 8 kali per menit
c) Palpasi : terdapat nyeri tekan
d) Perkusi : terdengar tympani

l. Punggung : tidak ada lesi, tidakada nyeri tekan

m. Genetalia : bersih, tidak ada luka
n. Kulit : tampak kering, CRT > 2 detik
o. Ekstremitas :
Ektremitas Kanan Kiri
Atas Bersih, tidak ada luka, Bersih, tidak ada luka,
warna sawo matang, warna sawo matang,
lurus, tidak ada sianosis, lurus, tidak ada sianosis,
terpasang infus RL 11 turgor kulit kembali
tpm, turgor kulit kembali sebelum 2 detik, tonus
sebelum 2 detik, tonus otot 4
otot 4
Bawah Bersih, tidak ada luka, Bersih, tidak ada luka,
warna sawo matang, warna sawo matang,
lurus, tonus otot 4 lurus, tonus otot 4
 11. Riwayat Imunisasi
a. BGC : di bidan saat usia 1 bulan
b. DPT : di puskesmas saat usia 2 bulan
c. Polio : di puskesmas saat usia 2 bulan
d. Hepatitis : di bidan setelah lahir
e. Campak : di bidan saat usia 9 bulan

B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama Klien : An.S
No. Rekam Medik : 105804
Ruang Rawat : Dahlia

NO DATA MASALAH MASALAH ETIOLOGI TTD

1. DS : Hipertermia Dehidrasi
a. Pasien mengatakan
panas naik turun sudah
5 hari
b. Badan terasa lemas
DO
a. Kulit kemerahan
b. Gelisah
c. Vasodilatasi
2. DS : Ketidakseimbanga Asupan diet kurang
a. Badan terasa lemas nnutrisi: kurang
b. Pasien mengatakan dari kebutuhan
selama di RS tidak mau tubuh
menghabis
kan porsi makan, kurang
minat terhadap
makanan, merasa mual
jika makan dan minum,
 sekali makan hanya
makan 3 sendok.
DO :
a. BB menurun 3 kg
b. Membran mukosa
kering

3. DS : Defisiensi volume Asupan cairan kurang

a. pasien mengatakan cairan
panas naik turun sudah
5 hari di rumah
b. badan terasa lemas,
DO:
a. penurunan berat badan
b. mukosa kering
c. lidah putih
d. kulit kering
e. peningkatan konsentrasi
urin

4. DS : Ansietas Kebutuhan yang tidak

a. pasien mengatakan terpenuhi
nyeri pada abdomen
b. mual
c. pusing
d. lemah
DO:
a. pasien gelisah
b. ketakutan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nama Klien : An.S
No. Rekam Medik : 105804
Ruang Rawat : Dahlia
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1 Hipertermia berhubungan dengan 23 Juni 2015 24 Juni 2015
dehidrasi
2 Ketidakseimbangannutrisi: kurang 23 Juni 2015
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet kurang
3 Defisiensi volume cairan 23 Juni 2015
berhubungan dengan asupan cairan
kurang
4 Ansietas berhubungan dengan 24 Juni 2015
kebutuhan yang tidak terpenuhi

C. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An.S
No. Rekam Medik : 105804
Ruang Rawat : Dahlia

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Hipertermia b.d Termoregulasi 0800 Pengaturan suhu
Dehidrasi Definisi : 3900
keseimbangan antara a. Monitor suhu
produksi paling tidak setiap
panas,mendapatkan 2 jam sesuai
panas, dam kehilangan kebutuhan
panas.
 a. 080015 : melaporkan b. Tingkatkan inthake
kenyamanan suhu cairan dan nutrisi
b. 080001 peningkatan adekuat
suhu kulit c. instruksikan pasien
c. 080018 penurunan bagaimana
suhu kulit mencegah
keluarnya panas
dan serangan panas
d. d. berikan
pengobatan
antipiretik, sesuai
kebutuhan
2. Ketidakseimbangan Status nutrisi 1004 Manajemen
nutrisi: kurang dari Deffinisi : sejauh mana gangguan makanan
kebutuhan tubuh b.d nutrisi dicerna dan 1030
Asupan diet kurang diserap untuk a. monitor
memenuhi kebutuhan intake/asupan dan
metabolik asupan cairan
a. 100402 : asupan secara tepat
makanan b. berikan
b. 100405 : rasio berat konsekuensi
badan/tinggi badan pengulangan ketika
c. 100411 : hidrasi berespon dengan
kehilangan berat
badan, perilaku
mengurangi berat
badan atau kurang
berat badan.
c. temani klien
kekamar mandi
selama observasi
pemberian
 makanan/makanan
ringan
d. kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
untuk
mengembangkan
rencana perawatan
dengan melibatkan
klien dan orang-
orang terdekatnya
dengan tepat
3. Defisiensi volume Keseimbangan cairan Manajemen cairan
cairan b.d Asupan (0601) (4120)
cairan kurang Definisi: a. Monitor status
keseimbangan cairan di hidrasi
dalam ruang b. Konsultasikan
intraselular dan dengan dokter jika
ekstraselular tubuh tanda-tanda dan
a. (060101) Tekanan gejala kelebihan
darah volume cairan
b. (060107) menetap dan
Keseimbangan memburuk
intake dan output c. Dukung pasien dan
dalam 24 jam keluarga untuk
c. (060109) Berat membantu dalam
badan stabil pemberian makan
d. (060124) Pusing dengan baik
d. Berikan produk-
produk darah
(trombosit)
4. Ansietas b.d Kebutuhan Tingkat kecemasan Pengurangan
yang tidak terpenuhi (1211) kecemasan (5820)
 Definisi: keparahan a. Gunakan
dari tanda-tanda pendekatan yang
ketakutan, tenang dan
keteganggan, atau meyakinkan
kegelisahan yang b. Dorongan kelurga
berasal dari sumber untuk
yang tidak dapat mendampingi
diidentifikasi klien dengan cara
e. (121105) Perasaan yang tepat
gelisah c. Berikan aktivitas
f. (121116) Rasa takut pengganti yang
yang disampaikan bertujuan untuk
secara lisan mengurangi
g. (121117) Rasa tekanan
cemas yang d. Instruksikan klien
disampaikan secara untuk
lisan menggunakan
h. (121124) Pusing teknik relaksasi
i. (121131) Perubahan
pada pola makan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
Nama Klien : An.S
No. Rekam Medik : 105804
Ruang Rawat : Dahlia

Tanggal No. Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

Dx (Evaluasi Formatif)
23 Juni 1 16.00 Memonitor tingkat kesadaran klien.
2015 S: Klien mengatakan merasa panas dan
lemas
 O: Klien mampu menjawab pertanyaan
yang diajukan
Kesadaran klien composmentis (E4 M6
V5)
16.10 Memonitor tekanan darah,nadi,suhu,dan
status pernapasan klien
S:klien mengatakan merasa badannya
panas
O:Suhu 36,5C
Pernapasan 14x/menit
Nadi 95x/menit
16.30 Memferikasi tindakan klien
S: klien mengatakan bernama An.S
Klien mengatakan asalnya dari
Karangmlati
Keluarga mengatakan klien klien
bernama S
O: Klien menjawab dengan baik
24 19.00 Memberikan injeksi Vitamin C sesuai
Juni dengan rekomendasi dokter
2018 S: klien mengatakan bersedia disuntik
O: klien kooperatif dan mengucapkan
terimakasih
25 2 07.00 Memonitor tekanan darah,nadi,suhu,dan
Juni status pernapasan klien
2015 S:klien mengatakan merasa badannya
panas
O:Suhu 36,5C
Pernapasan 17x/menit
Nadi 95x/menit
08.00 Memonitor makanan yang diberikan
rumah sakit
 S: klien mengatakan nafsu makan masih
kurang
O: klien tampak lesu dan mengucapkan
terimakasih
25 juni 3 13.00 Memonitor TTV klien
2015 S: klien mengatakan badannya masih
panas
O: Suhu 36,5C
Pernapasan 17x/menit
Nadi 95x/menit
25 juni 4 17.00 Menginstruksikan klien untuk menggunakan
2015 teknik relaksasi
S: klien mengatakan merasa sangat cemas
karena kondisi tubuhnya
O: klien kooperatif dan mengikuti semua
intruksi

E. EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An.S
No. Rekam Medik : 105804
Ruang Rawat : Dahlia
Tanggal No Jam Evaluasi Somatif (SOAP) Paraf
Dx
24 Juni 1 09.00 S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman
2015 O: Suhu klien adalah 36,5 C
Nadi 95x/ menit
Pernapasan 17x/ menit
 A: Ketidak seimbangan nutrisi belum
teratasi
P: Pantau TTV klien
Berikan nutrisi sesuai dengan prosedur
program
Diet, injeksi vitamin C
2 09:30 S: Klien mengatakan nafsu makan masih
turun
O: Klien tidak menghabiskan makanan dari
rumah sakit
A: Kekurangan nutrisi klien belum terpenuhi
P: Pantau TTV klien
Berikan cairan sesuai dengan prosedur
program diet, pemberian cairan infuse

3 10.00 S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman

O: Suhu klien adalah 36,5 C
Nadi 95x/ menit
Pernapasan 17x/ menit
A: Suhu panas klien belum teratasi
dikarenakan cairan kurang
P: Pantau TTV klien
Berikan cairan sesuai dengan prosedur
program diet, pemberian cairan infuse
4 10.30 S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman
O: klien terlihat lebih tenang
A: Rasa cemas klien belum teratasi
sepenuhnya
P: Berikan pelatihan elaksasi nafas dalam
untuk menenangkan diri