ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “.......” UMUR KEHAMILAN ...... MINGGU

DI RS.......................................................
TANGGAL ..............TAHUN

LOGO INSTITUSI

Oleh

NAMA MAHASISWA
NIM MAHASISWA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
2016
 ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “....” UMUR KEHAMILAN .... MINGGU
DI RS..................................................
TANGGAL ........TAHUN

NO. REG : ..........

Tanggal Kunjungan : .... Juni 2016, Jam ......... Wita
Tanggal Pengkajian : .... Juni 2016, Jam ......... Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.Identitas istri / suami
Nama : Ny “ .....“ Nama : Tn “.....”
Umur : .... Tahun Umur : ......
Suku : ..... Suku : ......
Agama : ....... Agama : ......
Pendidikan : ...... Pendidikan : ......
Pekerjaan : ..... Pekerjaan : ......
Kawin : + ...... tahun Kawin : ......
Alamat : ............................... Alamat : ......

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : ..................
b. HTP : ..................
c. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tdk pernah mengalami
keguguran sebelumnya
d. Ibu mengatakan umur kehamilan sudah ..... bulan
e. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat
yaitu sisi kiri perut
f. Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di Puskesmas .............
TT 1 tanggal ..................
TT 2 tanggal ..................
g. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
h. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
 i. Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur
kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.
3. Riwayat Reproduksi
a. Haid
1) Menarche : ...... Tahun
2) Siklus haid : ......... hari
3) Lamanya haid : ......... hari
4) Dismenarhoe : tidak ada
b. Riwayat KB
............................................................................................................
c. Riwayat ginekologi
............................................................................................................

4. Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas Lalu

No Kehamilan Persalinan Nifas
Tahun Umur Penolong Tempat Perlangsungan J BB keadaan laktasi
K
1. .......... .....Mgg Bidan RB ….... Spontan PBK ♀ ......gr
2 .......... Kehamilan sekarang

5. Riwayat Kesehatan Lalu.

a. Tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti penyakit jantung, hipertensi
dan hepatitis
b. Tidak ada riwayat alergi baik obat maupun makanan
c. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilannya
d. Tidak ada riwayat keturunan kembar
6. Keadaan Psikososial, Spiritual dan Ekonomi
a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilanya
b. Pola interaksi antara suami dan keluarga cukup baik
c. Ibu mengatakan serumah dengan orang tua
d. Pandangan pihak keluarga istri / suami terhadap kehamilan / persalinan disambut
dengan bahagia
7. Pola pemenuhan Kebutuhan nutrisi
a. Pola nutrisi
1. Kebiasaan
a) Pola makan : Nasi, ikan sayur dan buah
b) Frekuensi : 3 kali sehari
c) Kebutuhan minum : 4 – 5 gelas perhari
 2. Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Kebiasaan
a) BAB
(1) Frekuensi : 1 – 2 kali sehari
(2) Warna : Kekuning – kuningan
(3) Konsistensi : Lunak
(4) Keluhan : Tidak ada
b) BAK
(1) Frekuensi : 4 -5 kali sehari
(2) Warna : Kuning muda
(3) Bau : Amoniak
2) Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan
c. Kebutuhan personal hygiene
1) Kebiasaan
a) Mandi : 2 Kali sehari dengan menggunakan sabun
b) Keramas : 3 Kali seminggu dengan menggunakan shampo
c) Gosok gigi : 3 Kali sehari dengan menggunakan pasta gigi
d) Mengganti Pakaian : 2 Kali sehari
2) Perubahan selama hamil
Tidak ada perubahan
d. Kebutuhan istirahat
1) Kebiasaan
a) Tidur siang : + 3 Jam sehari
b) Tidur malam : + 8 Jam
2. Perubahan selama hamil
a) Tidur siang : + 2 jam
b) Tidur malam : + 5 – 6 jam
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Tanda –tanda vital
a. TD : .............. mmhg
b. S : .........ºC
c. P : ...... x/menit
d. N : .......x/menit
4 Berat badan sebelum hamil : ...... kg
5 Berat badan sekarang : ...... kg
6 Penambahan berat badan selama hamil :
7 Lila : ..... cm
8 Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
b. Kepala
 1) Keadaan rambut
hitam dan bersih
2) Rambut tidak rontok
c. Wajah
1) Tidak ada oedema pada wajah
2) Tidak ada cloasma gravidarum
3) Ekspresi wajah ibu tampak cemas dan meringis
d. Mata
1) Konjungtiva merah muda
2) Sclera tidak ikterus
e. Hidung
1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada secret
3) Tidak ada polip.
f. Gigi dan Mulut
1) Gigi putih dan bersih
2) Tidak ada caries
3) Bibir tampak lembab
4) Mulut tidak berbau
g. Leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis
h. Payudara
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada massa / benjolan
3) Areola hitam
4) Putting susu terbentuk
5) Colostrum ada bila dipencet
i. Abdomen
a. Tonus otot perut longgar
b. Tampak linea nigra dan striae albicans
c. Tidak ada bekas luka operasi
Palpasi
a. Leopold I : ...................(28cm)
b. Leopold II : ....................
c. Leopold III : ....................
d. Leopold IV : ....................(Konvergen)
e. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi
f. TFU Menurut Mc Donald ........cm
g. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat
h. Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kiri atas perut ibu
dengan frekuensi ........x/menit
j. Tungkai atas dan bawah
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada oedem
 3) Tidak ada varices
4) Refles pattela positif kanan + / kiri +
9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tgl ...... januari 2016 jam ............ wita.
1) Darah : Haemoglobin (HB) ....... gr
2) Urine : Albumin ........
Reduksi ........

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

Diagnosa : G.... P.... A...., gestasi ....... Minggu, keadaan ibu dan janin baik.

1. G.... P.... A....

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran
sebelumnya.
DO : a. Tonus otot perut Longgar
b. Tampak linea nigra dan strie albicans
Analisa dan Interpretasi data.
a. Tonus otot perut sudah longgar karena telah mengalami peregangan akibat
kehamilan sebelumnya/multigravida ( Sinopsis obsetri 1998 hal 46).
b. Akibat dari MSH yang meningkat,terjadi Hyperpigmentasi pada kulit sehingga
timbul kulit abdomen yang berwarna putih seolah retak yang disebut strie
albicans.
c. Pada Multi gravida,Terdapat garis memanjang warna putih pada abdomen yang
disebut dengan linea alba dan terdapat garis tengah pada perut berwarna hitam
disebut linea nigra
( Obsetri fisiologi 1983 hal 182 )
2. Gestasi .............. minggu
DS : Ibu mengatakan kehamilannya sudah .........bulan.
Ibu mengatakan HPHT ..............
DO : a. Leopold I, TFU ...............
b. Tanggal pengkajian ..............
c. TFU Menurut Mc Donald ....... cm
Analisa dan Interpretasi Data.
 Dari HPHT tanggal ................. sampai tanggal kunjungan awal pemeriksaan ibu
di RS ............. dimana umur kehamilan ibu ...... minggu
3. Keadaan Ibu Baik
DS : -
DO : - Ibu tampak sehat
: - Keadaan Ibu Stabil
TTV: TD : .......... mmHg
N : ...... x/m
P : .......x/m
S : .......0 C
Analisa dan Interpretasi data
a. Dilihat dari keadaan umum ibu baik serta Tanda-Tanda vital ibu dalam batas
normal, TD .......... mmhg, N .........x/menit S ........ ºC, P ........ x/m menandakan
keadaan ibu baik.
4. Keadaan Janin Baik
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat.
DO : Auskultasi Djj terdengar jelas disekitar pusat sebelah kanan atas perut ibu
dengan frekuensi ..........x/menit

Analisa dan Interpretasi data

a. Pada auskultasi DJJ terdengar jelas dengan prekuensi dalam batas normal yaitu
............ x/m menandakan keadaan janin baik.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : G..... P..... A....., gestasi ........... minggu, keadaan ibu dan janin baik.
Tujuan : - Kehamilan berlangsung normal
 - Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria : - Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur
kehamilan
- TTV dan DJJ dalam batas normal,pergerakan janin aktif
- Ibu memeriksa kehamilannya kebidan atau ke RS.

INTERVENSI
1. Jalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S.
(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)
Rasional : Dengan menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan
keluarganya maka akan merasa senang nyaman dan terlindung
sehingga memudahkan komunikasi.
2. Berikan imformasi tentang hasil pemeriksaanya.
Rasional : Imformasi dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya serta
hal ini merupakan tujuan pelayanan optimal yang berkualitas dan
berkesinambungan
3. Observasi Tanda – tanda vital
Rasional : Mengetahui keadaan umum ibu dimana tanda-tanda vital merupakan
salah satu indicator sebagai indikasi untuk bertindak.
4. Kontrol DJJ
Rasional : Mengetahui keadaan umum dimana DJJ merupakan salah satu
indikator sebagai indikasi untuk bertindak
5. Beri HE kepada ibu tentang
a. Gizi ibu hamil
Rasional : Kebutuhan nutrisi ibu meningkat pada ibu hamil maka dianjurkan
dibawah 30 gram/hari yang digunakan untuk pertumbuhan dan
perkembang janin begitu pula dengan kalsium dan zat besi
b. Istirahat yang cukup
 Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang
meningkat selam hamil, istirahat juga dapat menghambat
pemakaian energi/kalori.
6. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
Rasional : Ibu perlu diingatkan setiap saat tentang bahaya yang mengancam
kehamilan yang sebenarnya dapat di hindari dengan aktifitas sehari-
hari yang positif dan bila salah satu hal tersebut dialami oleh ibu
segera datang kepelayanan kesehatan yang terdekat.
7. Beri dukungan mental dan spiritual pada ibu
Rasional : Agar ibu dapat menerima kehamilannya serta mensyukuri
kehamilaanya sebagai karunia Ilahi
8. Diskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
Rasional : Hal ini perlu diperhatikan oleh ibu dan keluarga dalam menhadapi
persalinan,sehingga tidak mengalami kecemasan yang berlebihan dan
persalinan berjalan lancer.
9. Anjurkan Pada Ibu untuk tetap minum table fe
Rasional : Suplemen zat besi dapat menbantu meningkatkan kadar Hb ibu
disamping intake makanan yang mengandung zat besi.

10. Lakukan follow-up 1 minggu kemudian

Rasional : Untuk memantau keadaan Ibu dan melihat perubahan presentasi janin
serta memastikan DJJ dalam batas normal (120-160×/menit).

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal ..... Juni 2016 jam ...... wita
1. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 7S
(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)
Hasil : Pasien dan keluarga merespon positif terhadap penyampaian yang diberikan.
2. Memberikan impormasi pada ibu tentang hasil pemeriksaannya
Hasil : Ibu mengetahui perkembangan kehamilannya. tentang penjelasan yang
diberikan
3. Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
Hasil : TTV dalam batas normal
TD : ........ mmhg
S : ..........ºC
P : ....... x/menit
N : ....... x/m
4. Mengontrol DJJ
Hasil : DJJ terdengar jelas dengan frekuensi ....... x/menit
5. Memberi HE kepada ibu tentang:
a. Gizi ibu hamil
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan gizi seimbang yaitu makanan
yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi dan vitamin.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
b. Istirahat yang cukup
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
a. Penglihatan menjadi kabur
b. Oedema pada wajah dan tangan
c. Pergerakan janin berkurang
d. Keluar darah dari jalan lahir sebelum waktunya
e. Sakit kepala yang menetap
f. Nyeri peut hebat
g. Muntah yang berlebihan
h. Kejang dan
i. Demam tinggi
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang kepetugas
kesehatan apabila mendapatkan salah satu tanda tesebut
7. Memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu
Hasil : Ibu menerima kehamilannya dan siap menghadapi persalinannya
8. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
 Seperti : Siapa yang akan menolong,pendamping pada saat persalinan,dimana akan
bersalin, donor, biaya dan kendaraan.
Hasil : ibu bersedia untuk menyiapkan.
9. Menganjurkan pada ibu untuk tetap minum tablet Fe
Hasil : ibu bersedia melakukanya
10. Melakukan follow-up 1 minggu kemudian
Hasil : Ibu bersedia datang kembali pada tanggal .............

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal ............. jam ........ wita
1. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya
2. Keadaan ibu baik di tandai dengan :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1) Tekanan Darah : ......... mmhg
2) Suhu : ......... C
3) Pernapasan : ......... x/ menit
4) Nadi : ......... x/menit
3. Keadaan janin baik ditandai dengan:
DJJ .......x/menit (DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 120-160 x /menit)
4. Ibu mengerti tentang HE yang diberikan.
5. Ibu mau mengkonsumsi gizi seimbang
6. Ibu mau melaksanakan hidup sehat dan istirahat yang
cukup
7. Ibu mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan
8. Ibu mengerti tentang apa saja yang di persiapkan untuk
persalinan dan kelahiran
9. Ibu bersedia datang follow up 1 minggu kemudian
10. Ibu bersedia minum obat tablet Fe
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE
(SOAP)

NO. REG : ........

Tanggal Kunjungan : .................., Jam ....... Wita
Tanggal Pengkajian : .................., Jam ....... Wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri / suami
Nama : Ny “ .....“ Nama : Tn “.....”
Umur : .... Tahun Umur : ......
Suku : ..... Suku : ......
Agama : ....... Agama : ......
Pendidikan : ...... Pendidikan : ......
Pekerjaan : ..... Pekerjaan : ......
Kawin : + ...... tahun Kawin : ......
Alamat : ............................... Alamat : ......

DATA SUBJEKTIF
1. G..... P.... A....
2. Ibu mengatakan HPHT : ....................
HTP : ....................
3. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tdk pernah mengalami keguguran
sebelumnya
4. Ibu mengatakan umur kehamilan sudah 8 bulan
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat
yaitu sisi kiri perut
6. Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di puskesmas kassi-kassi
TT 1 tanggal ...................
TT 2 tanggal ...................
7. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
8. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
9. Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur kehamilan
4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum Ibu baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Tanda –tanda vital
a. TD : ............ mmhg
b. S : ..........ºC
c. P : .......... x/menit
 d. N : .......... x/menit
4. Berat badan sekarang ...... kg
5. Lila : ........ cm
7. Palpasi
a. Leopold I : TFU .................
(28cm)
b. Leopold II : .........................
c. Leopold III : ....................
d. Leopold IV : ....................
e. Tidak ada nyeri tekan pada
abdomen saat palpasi
f. TFU Menurut Mc Donald
........cm
4. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat
Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kiri atas perut ibu dengan frekuensi
............x/menit
9. Refles pattela positif kanan ..... / kiri ......
10. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorim tgl .............. jam ....... wita.
3) Darah : Haemoglobin (HB) ....... gr
4) Urine : Albumin ........
Reduksi ........

ASSESMENT
G...... P..... A....., gestasi ............. Minggu, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING
1. Jalin komunikasi yang baik dengan pasien dan
keluarganya 7S (senyum,sapa,salam,sopan dan santum)
2. Berikan informasi pada ibu tentang hasil
pemeriksaannya
3. Observasi Tanda-Tanda Vital
4. Kontrol DJJ
5. Beri HE kepada ibu tentang:
- Gizi ibu hamil
- Istirahat yang cukup
6. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
 a. Penglihatan menjadi kabur
b. Oedema pada wajah dan tangan
c. Pergerakan janin berkurang
d. Keluar darah dari jalan lahir sebelum waktunya
e. Sakit kepala yang menetap
f. Nyeri peut hebat
g. Muntah yang berlebihan
h. Kejang dan
i. Demam tinggi
7. Beri dukungan mental dan spiritual pada ibu
8. Diskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran
Seperti : Siapa yang akan menolong,pendamping pada saat persalinan,dimana akan
bersalin, donor, biaya dan kendaraan.
9. Anjurkan pada ibu untuk tetap minum tablet Fe
10. Lakukan follow-up 1 minggu kemudian