Panduan Pengisian Form KMB PDF
Panduan Pengisian Form KMB PDF
A. Pengkajian
I. Identitas
Terdiri dari identitas Klien & penanggung Jawab (orang terdekat atau keluarga klien yang bertanggung
jawab selama klien dirawat dirumah sakit). Diisi sesuai dengan poin-poin yang tersedia.
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan Sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan & terapi):
P (Paliatif/ provokatif): Merupakan riwayat penyakit yang sekarang sedang diderita klien/ yang
melatarbelakangi/ mempengaruhi/ mendahului keluhan. Q (Quality): Bagaimana sifat terjadinya
gejala (mendadak/perlahan/terus –menerus atau berupa serangan). R (Regional): Lokalisasi
gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana apakah menjalar, menyebar, berpindah-pindah, atau
menetap. S (Severe): Bagaimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya apakah
menetap, cenderung berubah atau berkurang. T (Time): Lamanya keluhan berlangsung atau
mulai kapan, serta upaya yang telah dilakukan apa saja.
Misalnya: klien mengatakan merasa nyeri dan panas pada kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu,luka
tidak diketahui apa penyebabnya, tiba-tiba telapak kaki dan jari kaki kiri melepuh, luka dikorek-
korek. Nyeri seperti ditusuk-tusuk atau tersedot dirasakan setiap saat dan menjalar hingga paha.
Luka diobati dengan betadin namun tidak sembuh-sembuh. Oleh keluarganya langsung dibawa
kerumah sakit.
e. Riwayat Psikososial
10
Tanyakan masalah-masalah psikologis yang dialami klien dan ada hubungannya dengan
keadaan sosial masyarakat atau keluarga.
Kaji aktivitas klien seperti makan, mandi, berpakaian, toiletting,tingkat mobilitas di tempat tidur,
berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan otot, kemampuan ROM.
4. Pola eliminasi
Kaji kebiasaan defekasi perhari, konstipasi, diare, inkontinensia,kebiasaan alvi, tipe ostomi,
Kaji apakah klien berkemih normal, terpasang dower kateter/ indwelling atau kateter eksternal,
sejak kapan, bagaimana produksi urinenya, warna, bau, jumlah dalam 6, 12, atau 24 jam?
Frekuensi berkemih, kekuatan aliran, menetes? Apakah ada perubahan dalam berkemih: oliguria,
disuria, hesitansi, poliuria, nokturia, hematuria, retensio urine, inkontinensia? Apakah ada nyeri
(pada pinggang, panggul, abdominal, scrotalis, perineal, sendi kostovertebral, spasme kandung
kemih).
11
9. Pola seksual – reproduksi
Tanyakan periode menstruasi, ada masalah menstruasi, pap smear, pemeriksaan payudara
sendiri (sarari), masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.
10. Pola hubungan dan peran
Kaji status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, apakah ada
gangguan peran?
2. Tanda-tanda Vital
- S/Suhu: ….oC, diukur melalui aksila, rektal atau oral (pilih salah satu)
- Respirasi/RR: ….x/menit, nilai bagaimana kualitasnya, normal, cyanosis, chynestokes, dll.
- N/Nadi: …x/menit, kaji bagaimana kualitasnya, teratur/tidak teratur, kuat, lemah.
- HR/Heart Rate/detak jantung: ….x/menit.
Didapatkan dari hasil auskultasi pada dada klien.
- T/Tekanan darah: ….. mm/Hg. Kaji apakah pengukuran dilakukan di lengan kiri, lengan
kanan, secara berbaring atau klien dalam keadaan duduk.
Kaji mata dan pendengaran. Penginderaan mata: Kaji bagaimana kemampuan penglihatannya
apakah berkurang, kabur, penglihatan ganda (diplopia), buta dll. Bagaimana hasil pemeriksaan
visus, sclera apakah normal, ikterik atau merah. Konjungtiva: merah atau anemis. Kornea:
bening atau keruh. Nyeri? menggunakan alat bantu? Keluhan lainnya?
Leher: kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, tentukan ukurannya, bentuk, posisi, konsistensi,
ada tidaknya nyeri. Kaji trachea: adakah mucus, warna dan jumlahnya? benda asing,
trakheostomi? Sejak kapan?.
12
5. Pemeriksaan dada
Organ yang diperiksa adalah paru (sistem pernafasan) dan jantung (kardiovaskular).
Kaji fungsi dan yang berhubungan dengan paru: bagaimana bentuk rongga dada (normal, barrel
chest, pigeon chest, funnel chest), tipe pernafasan (normal, dyspenu, ortopnea, cusmaul, chyne-
stokes), bunyi nafas ( vesikuler, wheezing, ronkhi, crekles)? Apakah ada batuk, berdahak,
berdarah, sejak kapan, berapa lama? Apakah ada tindakan yang meringankan,
memperberatkan? Terapi apa yang sudah digunakan?
Kaji bagaimana suara jantung klien (S1, S2), Apakah ada nyeri dada, nyeri ekstremitas, kram
kaki, sakit kepala/ pusing, palpitasi, ictus cordis, clubbing finger, cafillary refill time? Apakah ada
edema (palpebra, ekstremitas, anasarka).
6. Pemeriksaan Abdomen
a. Bagaimana ukuran dan bentuk perut, dinding perut, bising usus, ketegangan dinding perut
atau adanya nyeri tekan, nyeri ulu hati,?
b. Berapa kali sehari BAB? Apakah ada diare, konstipasi, melena, menggunakan obat
pencahar?
c. Apakah ada ostomi? Bagaimana kondisinya?
d. Palpasi dan kaji apakah ada pembesaran atau nyeri tekan pada organ hati, limpa, ginjal,
kandung kencing?
e. Periksa daerah anus, rektum, dan genetalianya.
b. Status Neurologis:
Kaji tingkat kesadarannya (compos mentis, sopor, apatis, somnolent, koma, gelisah), GCS,
pupil (isokor, anisokor /miosis, midriasis), reflek cahaya, dysartria, aphasia, tremor,
kesemutan/ kebas, bicara pelo dll.
Kaji fungsi syaraf cranial (Syaraf cranial I/Nervus olfaktorius; II/N. Optikus;
III/N.Okulomotorius; IV/N.Trokhlearis; V/N.Trigeminus; VI/N. Abdusen; VII/N. Fasialis;
VIII/N.Stato-akustikus, vestibulo-kokhlearis; IX/N. Glosofaringeus; X/N. Vagus; XI/N.
Aksesorius; XII/N. Hipoglosus).
Kaji status sensorik: Fungsi sensorik, Meliputi hasil pemeriksaan terhadap sensasi
(sensibilitas) dari klien, yang terdiri dari sensasi superfisial, dalam, viseral (interoseptif) dan
khusus. Contohnya sensasi superfisial mengurus rasa raba, rasa- nyeri, rasa-suhu. Kajii
status reflex refleks tendon bagian dalam refleks patologis
VI. Terapi
Meliputi terapi medis dengan disertai implikasi keperawatan.
Contoh:
pasien dengan asma, mendapat terapi: Aminofillin 3x1 ampul IV.
Implikasi keperawatan: tuliskan indikasi atau cara kerja dari obat Aminofillin tersebut (lihat buku sumber,
seperti buku Data Obat Indonesia (DOI), ISO. Setelah mengetahui indikasi obat, perawat dapat
13
mengetahui hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada klien setelah diberikan obat aminofillin
(evaluasi tindakan). Obat ini termasuk dalam golongan ekspektoran, yang dapat meningkatkan produksi
mukosa untuk mengencerkan & menurunkan viskositas sekret, memudahkan pembuangan.
Catatan: terapi medis yang didapat klien merupakan salah satu penunjang dalam menegakkan diagnosa
keperawatan.
DO: - Klien tampak sering batuk berdahak warna putih kekuningan yang di tampung didalam baskom
plastik
- Klien dalam posisi semi fowler
- Respirasi = 28x/menit
- Hasil auskultasi dada = terdengar bunyi wheezing
- Hasil perkusi dada = terdengar bunyi redup
2. Kemungkinan penyebab
Merupakan data penunjang mengapa masalah keperawatan diatas dapat muncul pada klien asma
(dihubungkan dengan patofisiologi penyakit). Dapat pula dibuat pohon masalah.
Contoh: peningkatan jumlah/viskositas sekret
3. Masalah
Merupakan masalah keperawatan berdasarkan data fokus yang ditemukan.
Contoh: untuk data fokus diatas = ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Catatan:
- Minimal 3 masalah keperawatan dapat ditemukan pada masing-masing pasien.
- Kemungkinan penyebab dapat lebih dari 1.
D. PERENCANAAN
Berisikan rencana keperawatan yang akan diimplementasikan kepada klien. Contoh:
14
- Bunyi nafas
vesikuler
- Klien tidak
mengeluh sesak
nafas 3. dst
- Respirasi = 16 –
20x/ menit
Catatan:
Dalam membuat tujuan keperawatan, perlu diingat kembali mata kuliah
“Dokumentasi Keperawatan” : dalam membuat rencana keperawatan
berdasarkan prinsip “SMART” (Specific, Measurable, Achievable, Reasonable, Time)
E. IMPLEMENTASI
1 9.02/2012
08.20 2. Menganjurkan klien untuk minum air - Klien minum air putih hangat 200 cc
putih hangat
dst
F. EVALUASI
1 10.02/ 2012
Anang
08.30 S: Klien mengatakan masih sering batuk
berdahak, namun nafas sudah agak lega
O: - Auskultasi: masih terdengar bunyi wheezing
- Perkusi : bunyi redup
- Posisi tidur semi fowler
15
Catatan:
Catatan perkembangan mulai ditulis setelah satu hari intervensi keperawatan untuk masing-masing diagnose keperawatan
dilaksanakan.
16