Lampiran 2

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian: 08 Pebruari 2013 Pukul: 08.00 WIB

Nama Mahasiswa : Anang Nurdin

A. Pengkajian
I. Identitas
Terdiri dari identitas Klien & penanggung Jawab (orang terdekat atau keluarga klien yang bertanggung
jawab selama klien dirawat dirumah sakit). Diisi sesuai dengan poin-poin yang tersedia.

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama
Berisikan keluhan yang paling dirasakan klien, yang menyebabkan klien pergi ke rumah sakit.
Misalnya klien yang didiagnosa Ulkus Kaki Diabetikum, dan keluhan utamanya saat ini adalah klien
merasa nyeri pada kaki..

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan Sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan & terapi):
P (Paliatif/ provokatif): Merupakan riwayat penyakit yang sekarang sedang diderita klien/ yang
melatarbelakangi/ mempengaruhi/ mendahului keluhan. Q (Quality): Bagaimana sifat terjadinya
gejala (mendadak/perlahan/terus –menerus atau berupa serangan). R (Regional): Lokalisasi
gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana apakah menjalar, menyebar, berpindah-pindah, atau
menetap. S (Severe): Bagaimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya apakah
menetap, cenderung berubah atau berkurang. T (Time): Lamanya keluhan berlangsung atau
mulai kapan, serta upaya yang telah dilakukan apa saja.

Misalnya: klien mengatakan merasa nyeri dan panas pada kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu,luka
tidak diketahui apa penyebabnya, tiba-tiba telapak kaki dan jari kaki kiri melepuh, luka dikorek-
korek. Nyeri seperti ditusuk-tusuk atau tersedot dirasakan setiap saat dan menjalar hingga paha.
Luka diobati dengan betadin namun tidak sembuh-sembuh. Oleh keluarganya langsung dibawa
kerumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Merupakan riwayat penyakit terdahulu/yang pernah diidap klien. Misalnya klien dengan DM &
dulu pernah menjalani operasi amputasi pada jari kaki kanan. Klien mengatakan  2 tahun yang
lalu (tahun 2008) pernah MRS karena luka pada ibu jari kaki kanan. Klien mengatakan sudah
menderita DM sejak 10 tahun yang lalu (tahun 2000) & pernah dirawat di RSU Ulin Banjarmasin
selama 2 minggu karena penyakitnya itu. Klien mendapat terapi metformin.

c. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan Keluarga

Merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga klien, apakah ada yang
menderita penyakit seperti yang dialami klien, atau mempunyai penyakit degeneratif lainnya.
Misalnya: kakek klien yang sudah meninggal 2 tahun yang lalu juga menderita penyakit DM.

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Bagaimana kondisi lingkungan di rumah (sehat/ tidak), apakah memenuhi standar rumah sehat
seperti ventilasi, kamar mandi, kamar tidur, dapur, tempat pembuangan sampah? Apakah
tinggal di daerah perumahan yang padat, dekat pabrik dll.

e. Riwayat Psikososial

10
 Tanyakan masalah-masalah psikologis yang dialami klien dan ada hubungannya dengan
keadaan sosial masyarakat atau keluarga.

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi – pemeliharaan kesehatan
Tanyakan persepsi/ pemahaman klien terhadap penyakit, arti kesehatan, penatalaksanaan
kesehatan seperti mengkonsumsi minum keras (berapa botol/ hari, jenisnya), tembakau (berapa
pak/ batang per hari, sejak kapan), apakah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, mengapa, sejak
kapan?

2. Pola aktivitas – latihan

Kaji kemampuan klien dalam menata diri.
0= mandiri
1= menggunakan alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= ketergantungan/ tidak mampu

Kaji aktivitas klien seperti makan, mandi, berpakaian, toiletting,tingkat mobilitas di tempat tidur,
berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan otot, kemampuan ROM.

3. Pola nutrisi dan metabolisme

Adakah diit khusus yang sedang dijalani, bagaimana nafsu makan, jumlah makanan dan minuman
serta cairan yang masuk, ada tidaknya mual-mual, muntah, stomatitis, fluktuasi BB dalam 6 bulan
terakhir, kesukaran menelan, penggunaan gigi palsu tidak, riwayat masalah/ penyembuhan kulit,
ada tidaknya alergi terhadap makanan tertentu, kebutuhan zat gizi?

4. Pola eliminasi
Kaji kebiasaan defekasi perhari, konstipasi, diare, inkontinensia,kebiasaan alvi, tipe ostomi,
Kaji apakah klien berkemih normal, terpasang dower kateter/ indwelling atau kateter eksternal,
sejak kapan, bagaimana produksi urinenya, warna, bau, jumlah dalam 6, 12, atau 24 jam?
Frekuensi berkemih, kekuatan aliran, menetes? Apakah ada perubahan dalam berkemih: oliguria,
disuria, hesitansi, poliuria, nokturia, hematuria, retensio urine, inkontinensia? Apakah ada nyeri
(pada pinggang, panggul, abdominal, scrotalis, perineal, sendi kostovertebral, spasme kandung
kemih).

5. Pola tidur - istirahat

Kaji jumlah jam tidur pada pagi, siang dan malam hari, merasa segar setelah tidur, masalah selam
tidur, sering terbangun lebih dini, insomnia, sering mimpi buruk, kebiasaan sebelum tidur.

6. Pola kognitif – peseptual

Kaji kondisi mental, sukar bercinta dan mencinta, orientasi, kacau mental, menyerang, tidak ada
respon, cara bicara normal, bicara berputar-putar, tidak bisa dipahami, kemampuan
berkomunikasi kemampuan memahami, gangguan pendengaran, penglihatan, nyeri, fungsi
penciuman, sensasi rasa.

7. Pola toleransi – koping stres

Tanyakan koping mekanisme yang digunakan pada saat terjadinya masalah atau kebiasaan
menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi stres yang pernah atau dimilikinya.

8. Pola persepsi diri/ konsep diri

Kaji persepsi diri klien dari masalah-masalah yang ada seperti perasaan, kecemasan, ketakutan,
atau penilaian terhadap diri: peran, ideal diri, konsep diri, gambaran diri, dan identitas tentang
dirinya.

11
 9. Pola seksual – reproduksi
Tanyakan periode menstruasi, ada masalah menstruasi, pap smear, pemeriksaan payudara
sendiri (sarari), masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit.
10. Pola hubungan dan peran
Kaji status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, apakah ada
gangguan peran?

11. Pola nilai dan keyakinan

Kaji adakah pantangan dalam agama selama sakit serta kebutuhan adanya rohaniawan dll.

IV. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dapat dilakukan melalui pendekatan observasi, pemeriksaan fisik baik inspeksi,
aukultasi, perkusi atau palpasi.
1. Keadaan umum:
Meliputi keadaan klien saat pengkajian dilakukan (hasil dari inspeksi). Misalnya: kesadaran klien
compos mentis. Pada tangan kiri klien terpasang syringe pump insulin, kaki kanan terbalut kasa,
klien tampak terbaring lemah.

2. Tanda-tanda Vital
- S/Suhu: ….oC, diukur melalui aksila, rektal atau oral (pilih salah satu)
- Respirasi/RR: ….x/menit, nilai bagaimana kualitasnya, normal, cyanosis, chynestokes, dll.
- N/Nadi: …x/menit, kaji bagaimana kualitasnya, teratur/tidak teratur, kuat, lemah.
- HR/Heart Rate/detak jantung: ….x/menit.
Didapatkan dari hasil auskultasi pada dada klien.
- T/Tekanan darah: ….. mm/Hg. Kaji apakah pengukuran dilakukan di lengan kiri, lengan
kanan, secara berbaring atau klien dalam keadaan duduk.

3. Pemeriksaan kulit, rambut, kelenjar getah bening

a. Kulit: warna (pigmentasi, sianosis, pucat, kemerahan, ikterik, eritema, dll), turgor,
kelembaban kulit, ada tidaknya edema. Bagaimana kondisi kulit, apakah ada luka, luas
luka, dasar luka, adakah pus, sloughy, nekrotik?
b. Rambut: warna, kelebatan, distribusi, mudah dicabut tidak, alopesia.
c. Kelenjar getah bening: dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang dapat
dinilai di daerah servikal anterior, inguinal oksipital, retroaurikuler.

4. Pemeriksaan kepala dan leher

Kaji bentuk dan ukuran kepala, kulit kepala, ubun-ubun, hidung, apakah ada polip, corpus
alienum, secret, septum mengalami deviasi atau tidak? Terpasang oksigen? Jenis? Berapa
liter? Kaji sinus: apakah ada nyeri? Pencetusnya?

Kaji mata dan pendengaran. Penginderaan mata: Kaji bagaimana kemampuan penglihatannya
apakah berkurang, kabur, penglihatan ganda (diplopia), buta dll. Bagaimana hasil pemeriksaan
visus, sclera apakah normal, ikterik atau merah. Konjungtiva: merah atau anemis. Kornea:
bening atau keruh. Nyeri? menggunakan alat bantu? Keluhan lainnya?

Penginderaan telinga: bagaimana kemampuan pendengarannya? Normal, berkurang, tuli?

Adakah tinnitus. Otalgia, otorhoe, sejak kapan? Bila ada pemeriksaan membrane tympani:
bagaimana warnanyanya? Transparan, keruh, merah? Hasil pemeriksaan dengan garputala/
audiometric? Bagaimana keseimbangan tubuhnya? Migraine? Menggunakan ABD? Sejak
kapan? Apakah ada masalah dalam penggunaan Alat bantu Dengar (ABD)?

Leher: kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, tentukan ukurannya, bentuk, posisi, konsistensi,
ada tidaknya nyeri. Kaji trachea: adakah mucus, warna dan jumlahnya? benda asing,
trakheostomi? Sejak kapan?.

12
 5. Pemeriksaan dada
Organ yang diperiksa adalah paru (sistem pernafasan) dan jantung (kardiovaskular).
Kaji fungsi dan yang berhubungan dengan paru: bagaimana bentuk rongga dada (normal, barrel
chest, pigeon chest, funnel chest), tipe pernafasan (normal, dyspenu, ortopnea, cusmaul, chyne-
stokes), bunyi nafas ( vesikuler, wheezing, ronkhi, crekles)? Apakah ada batuk, berdahak,
berdarah, sejak kapan, berapa lama? Apakah ada tindakan yang meringankan,
memperberatkan? Terapi apa yang sudah digunakan?

Kaji bagaimana suara jantung klien (S1, S2), Apakah ada nyeri dada, nyeri ekstremitas, kram
kaki, sakit kepala/ pusing, palpitasi, ictus cordis, clubbing finger, cafillary refill time? Apakah ada
edema (palpebra, ekstremitas, anasarka).

6. Pemeriksaan Abdomen
a. Bagaimana ukuran dan bentuk perut, dinding perut, bising usus, ketegangan dinding perut
atau adanya nyeri tekan, nyeri ulu hati,?
b. Berapa kali sehari BAB? Apakah ada diare, konstipasi, melena, menggunakan obat
pencahar?
c. Apakah ada ostomi? Bagaimana kondisinya?
d. Palpasi dan kaji apakah ada pembesaran atau nyeri tekan pada organ hati, limpa, ginjal,
kandung kencing?
e. Periksa daerah anus, rektum, dan genetalianya.

7. Pemeriksaan Anggota Gerak dan Neurologis

a. Anggota Gerak:
Fungsi motorik merupakan pemeriksaan terhadap ekstremitas klien. Meliputi pemeriksaan
dengan cara inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan pasif, pemeriksaan gerakan aktif dan
koordinasi gerak. Kaji kekuatan otot, pergerakan, bentuk tulang. Apakah ada fraktur,
lokasi, jenis fraktur, apakah ada parese, paralise, tetraplegi?

b. Status Neurologis:
Kaji tingkat kesadarannya (compos mentis, sopor, apatis, somnolent, koma, gelisah), GCS,
pupil (isokor, anisokor /miosis, midriasis), reflek cahaya, dysartria, aphasia, tremor,
kesemutan/ kebas, bicara pelo dll.

Kaji fungsi syaraf cranial (Syaraf cranial I/Nervus olfaktorius; II/N. Optikus;
III/N.Okulomotorius; IV/N.Trokhlearis; V/N.Trigeminus; VI/N. Abdusen; VII/N. Fasialis;
VIII/N.Stato-akustikus, vestibulo-kokhlearis; IX/N. Glosofaringeus; X/N. Vagus; XI/N.
Aksesorius; XII/N. Hipoglosus).
Kaji status sensorik: Fungsi sensorik, Meliputi hasil pemeriksaan terhadap sensasi
(sensibilitas) dari klien, yang terdiri dari sensasi superfisial, dalam, viseral (interoseptif) dan
khusus. Contohnya sensasi superfisial mengurus rasa raba, rasa- nyeri, rasa-suhu. Kajii
status reflex refleks tendon bagian dalam refleks patologis

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium, contoh: darah, urine, feses, dll. Tuliskan tanggal terbaru dan
perkembangannya saat anda mengelola kasus tersebut, tulis hasil pemeriksaan laboratorium,
standar normalnya.
b. Pemeriksaandiagnostik: contoh: x-ray, ct-scan, MRI, dll

VI. Terapi
Meliputi terapi medis dengan disertai implikasi keperawatan.
Contoh:
pasien dengan asma, mendapat terapi: Aminofillin 3x1 ampul IV.
Implikasi keperawatan: tuliskan indikasi atau cara kerja dari obat Aminofillin tersebut (lihat buku sumber,
seperti buku Data Obat Indonesia (DOI), ISO. Setelah mengetahui indikasi obat, perawat dapat

13
 mengetahui hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada klien setelah diberikan obat aminofillin
(evaluasi tindakan). Obat ini termasuk dalam golongan ekspektoran, yang dapat meningkatkan produksi
mukosa untuk mengencerkan & menurunkan viskositas sekret, memudahkan pembuangan.

Catatan: terapi medis yang didapat klien merupakan salah satu penunjang dalam menegakkan diagnosa
keperawatan.

B. Tabel Analisa Data

Pada tabel ini terdiri dari:
1. Data fokus (data subyektif & obyektif)
Meliputi kumpulan data yang menunjang masalah klien. Contoh: pasien dengan asma =
DS: - Klien mengatakan nafasnya terasa berat
- Klien mengatakan sering batuk berdahak warna putih kekuningan

DO: - Klien tampak sering batuk berdahak warna putih kekuningan yang di tampung didalam baskom
plastik
- Klien dalam posisi semi fowler
- Respirasi = 28x/menit
- Hasil auskultasi dada = terdengar bunyi wheezing
- Hasil perkusi dada = terdengar bunyi redup

2. Kemungkinan penyebab
Merupakan data penunjang mengapa masalah keperawatan diatas dapat muncul pada klien asma
(dihubungkan dengan patofisiologi penyakit). Dapat pula dibuat pohon masalah.
Contoh: peningkatan jumlah/viskositas sekret

3. Masalah
Merupakan masalah keperawatan berdasarkan data fokus yang ditemukan.
Contoh: untuk data fokus diatas = ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Catatan:
- Minimal 3 masalah keperawatan dapat ditemukan pada masing-masing pasien.
- Kemungkinan penyebab dapat lebih dari 1.

C. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

Dari tabel analisa data, setelah ditemukan beberapa masalah, maka pada tabel ini mahasiswa harus
memprioritaskan masalah-masalah yang telah ditemukan, disesuaikan dengan prioritasnya/dengan prinsip
kebutuhan dasar manusia menurut Maslow.
Contoh:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan jumlah/viskositas sekret.
2. Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan tingkat pendidikan, kurang terpajan pada sumber
informasi

D. PERENCANAAN
Berisikan rencana keperawatan yang akan diimplementasikan kepada klien. Contoh:

No No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Nama

DK Hasil & Prf
1 1 Dalam waktu 3x24 1. Auskultasi bunyi nafas 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
Anang
jam, klien mampu dengan obstruksi jalan nafas & dapat
mempertahankan dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas 
jalan nafas paten adventisius, seperti: wheezing.
dengan bunyi nafas
bersih. 2. Anjurkan klien untuk minum air 2. Cairan, khususnya yang hangat, dapat
putih hangat memobilisasi & mengeluarkan sekret.
Kriteria hasil:

14
 - Bunyi nafas
vesikuler
- Klien tidak
mengeluh sesak
nafas 3. dst
- Respirasi = 16 –
20x/ menit

Catatan:
Dalam membuat tujuan keperawatan, perlu diingat kembali mata kuliah
“Dokumentasi Keperawatan” : dalam membuat rencana keperawatan
berdasarkan prinsip “SMART” (Specific, Measurable, Achievable, Reasonable, Time)

E. IMPLEMENTASI

No Tanggal Pelaksanaan Evaluasi Tindakan/Respon Pasien Prf

DK & Jam

1 9.02/2012

08.00 1. Melakukan auskultasi dada - Terdengar Wheezing di lobus... Anang

08.20 2. Menganjurkan klien untuk minum air - Klien minum air putih hangat 200 cc

putih hangat

dst

F. EVALUASI

No Tanggal & Catatan Perkembangan (SOAP/ SOAPIER) Prf

DK Jam

1 10.02/ 2012
Anang
08.30 S: Klien mengatakan masih sering batuk
berdahak, namun nafas sudah agak lega 
O: - Auskultasi: masih terdengar bunyi wheezing
- Perkusi : bunyi redup
- Posisi tidur semi fowler

08.45 A: Masalah belum teratasi

P: Teruskan rencana intervensi

(apabila diperlukan rencana baru yang belum terdapat dalam tabel renpra, bisa
dituliskan pada kolom ini). Misal: klien mendapat terapi baru dari dokter, ditulis:
- Berikan Bricasma 3x1

I : - Melakukan nebulizer dengan cairan normal

09.00 saline +
- Memberikan air putih hangat
09.30
Implementasi (I) dalam hal ini perawat menuliskan semua tindakan keperawatan pada
tanggal 10 Pebruari 2012 tersebut.

Keesokan harinya dimulai dengan melakukan pengkajian dengan melanjutkan

pengisiannya di lembar catatan keperawatan.

15
Catatan:
Catatan perkembangan mulai ditulis setelah satu hari intervensi keperawatan untuk masing-masing diagnose keperawatan
dilaksanakan.

Kolom Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

16