PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep Kode Pos 29171
Telepon : (0776) 7031615, e-mail : rsud.dabo@gmail.com

FORMULIR SKRINNING DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Status Pembayaran : Alasan di Rujuk :

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : TD : mmHg, N : x/i, P : x/i, S : °C

IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER :

□ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Obgyn □ Anak

VI. KETERANGAN Dabo, Singkep 20

□ TERIMA □ TOLAK Petugas Jaga

Alasan :

(……………………………………)

*Nama jelas/stempel nama petugas