Discharge Summary

1. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi

4. Evaluasi

5. Risiko
Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada
tanggal_____________ jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di____________
kunjungan rutin ke___ mulai tanggal____________

Terapi obat yang diberikan

Anjuran

Malang,_____________________

(____________________)