PERENCANAAN

TANPA FISIK

CONTOH CONTOH FORMAT

PRODUK ADMINISTRASI TEKNIS
PEMBANGUNAN BANGUNAN
GEDUNG NEGARA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
PROVINSI JAWA TIMUR
BIDANG TATA BANGUNAN DAN JASA KONSTRUKSI
 CONTOH CONTOH FORMAT
PRODUK ADMINISTRASI TEKNIS
PERENCANAAN KONSTRUKSI
DALAM 1 (SATU) TAHUN ANGGARAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA KARYA
PROVINSI JAWA TIMUR
BIDANG TATA BANGUNAN DAN JASA KONSTRUKSI
1.2 Contoh Format Terkait Produk Perencanaan Konstruksi (Tanpa Fisik)
Selain keluaran berupa laporan, format Berita Acara yang terkait dengan Pekerjaan Perencanaan
Konstruksi dalam 1 (satu) Tahun Anggaran (Tanpa Fisik) untuk menunjang kelengkapan administrasi
teknis terlampir sebagai berikut :
1.2.1 Disposisi Bantuan Teknis Karya Perencanaan
1.2.2 Surat Permintaan Bantuan Teknis Karya Perencanaan
1.2.3 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Perencanaan Konstruksi yang dibuat
oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis
1.2.4 Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
1.2.5 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Struktur
1.2.6 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Arsitektur
1.2.7 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Mekanikal Elektrikal (ME)
1.2.8 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
1.2.9 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Rencana Kerja Syarat-Syarat (RKS)
1.2.10 Kop Gambar
1.2.11 Laporan Kemajuan Hasil Pekerjaan ...% Perencanaan Konstruksi (Tanpa Fisik)
1.2.12 Surat Pernyataan Konsultan
1.2.13 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Karya Perencanaan yang dibuat oleh Tim
Teknis/Pengelola Teknis dan Penyedia sebagai lampiran surat permohonan pemeriksaan
pekerjaan untuk disampaikan kepada PPK
1.2.14 Surat permohonan pemeriksaan pekerjaan untuk disampaikan kepada PPK dilampiri
ChecklistPemeriksaan Kelengkapan Dokumen Karya Perencanaan yang dibuat Tim
Teknis/Pengelola Teknis dan Penyedia
1.2.15 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Perencanaan Konstruksi oleh PPK, tim teknis/tim
ahli (jika diperlukan), dan penyedia
1.2.16 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
1.2.17 Laporan Checklist Penyerahan Pekerjaan yang dibuat oleh PPK untuk disampaikan kepada
KPA bersama nota dinas penyerahan pekerjaan
1.2.18 Nota Dinas PPK kepada KPA untuk penyerahan pekerjaan perencanaan konstruksi
1.2.19 Surat KPA ke PjPHP/PPHP* untuk pemeriksaan administratif Hasil Pekerjaan perencanaan
konstruksi
1.2.20 Laporan Checklist Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Perencanaan Konstruksi untuk
PjPHP/PPHP* (dapat mengacu pada Checklist Penyerahan Pekerjaan yang dibuat PPK)
1.2.21 Berita Acara Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Perencanaan Konstruksi oleh
PjPHP/PPHP* untuk dittd bersama dengan KPA
1.2.22 Surat PjPHP/PPHP* ke KPA untuk menyampaikan laporan hasil pemeriksaan administratif
perencanaan konstruksi dilampiri laporan checklist pemeriksaan administratif dan berita acara
pemeriksaan administratif untuk dittd bersama dengan KPA
1.2.23 Berita Acara Kemajuan Hasil Pekerjaan ...% Perencanaan Konstruksi untuk Pembayaran
Angsuran
1.2.24 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Perencanaan Konstruksi (Tanpa Fisik)
1.2.25 Laporan Kelengkapan Teknis Administrasi Perencanaan Konstruksi untuk Pembayaran (Tanpa
Fisik)
1.2.1 Disposisi Bantuan Teknis Karya Perencanaan
 DISPOSISI BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN

A. INSTANSI :

B. PEKERJAAN :

C. LOKASI :

D. KONSULTAN PERENCANA : PT./CV.

SUMBER DANA / TAHUN

E. :
ANGGARAN

F. NILAI KONTRAK PERENCANAAN : = Rp.

G. JANGKA WAKTU PERENCANAAN : s/d

H. NILAI BIAYA KONSTRUKSI FISIK : = Rp.

ASISTENSI KARYA PERENCANAAN CATATAN :

a. PENGELOLA TEKNIS KEGIATAN : 1.

2.

3.

4.

b. ARSITEKTUR :

c. STRUKTUR :

d. MEKANIKAL ELEKTRIKAL :

e. RAB :

f. RKS :

g. .................................................... :
1.2.2 Surat Permintaan Bantuan Teknis Asistensi Karya Perencanaan
 KOP INSTANSI

Surabaya, ……………………………………
Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Permukiman dan Cipta Karya
Perihal : Permohonan Bantuan Teknis Provinsi Jawa Timur
Asistensi Karya Perencanaan Jl. Gayung Kebonsari No. 169
di
SURABAYA

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan .....................................................

.......................................................................................,bersama ini kami sampaikan dengan
hormat, hasil karya Perencanaan sebagai berikut :

1. Gambar Rencana beserta dengan perhitungan-perhitungannya.

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dengan data pendukungnya.
3. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS).

Untuk dapatnya diberikan bantuan teknis asistensi Karya Perencanaan sebagaimana

mestinya.

Demikian atas kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Instansi

………………………………….
………………………………….

Tembusan :
1. Yth. .........................
2.
1.2.3 Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Perencanaan Konstruksi yang dibuat
oleh Tim Teknis/Pengelola Teknis
 CHECKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KONTRAK
PERENCANAAN KONSTRUKSI
a. Pekerjaan :

b. Lokasi :
c. Kementerian/ Lembaga/ Perangkat :
Daerah/ Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran ...…..
e. Konsultan Perencana : PT. /CV.
Alamat :
f. Metode Pemilihan :
g. Nilai Kontrak :
h. Tanggal SPMK :
i. Jangka Waktu : hari kalender

Tdk
No Isi Dokumen Ada Saran
Ada
1. Surat Perjanjian / Surat Perintah
Kerja*
2. Addendum (jika ada)
3. Syarat Khusus Kontrak
4. Syarat Umum Kontrak
5. Kerangka Acuan Kerja
Data Teknis selain Kerangka Acuan
6.
Kerja (HPS, BQ)
7. Surat Kesanggupan Kerja
8. Surat Penunjukan Penyedia Jasa
9. BA Hasil Seleksi
10. Administrasi Penawaran
a. Surat Penawaran Biaya
b. Rekapitulasi Biaya
11. BA Aanwijzing / Penjelasan Pekerjaan

ChecklistPemeriksaan Kelengkapan Dokumen Kontrak Pekerjaan Perencanaan Konstruksi ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ..................

Dibuat oleh Disetujui oleh,

Pengelola Teknis Konsultan Perencana
Kegiatan PT./CV.

1.
NIP. .................. _________________
2.
NIP. ..................

Mengetahui,
Telah Dilengkapi Administrasi Teknis

Kepala Seksi Perencanaan Teknis A.n.KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,

Bangunan Gedung KAWASAN PERMUKIMAN DAN
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman CIPTA KARYA PROVINSI JAWA TIMUR
dan Cipta Karya Provinsi Jawa Timur Kepala Bidang Tata Bangunan dan Jasa Konstruksi
Selaku Selaku
Koordinator Bantuan Koordinator BantuanTenaga Teknis
Tenaga Teknis Perencanaan

FIRTA RIYANTI DEWI K.S., S.T.,M.T. Ir. AGUS HERU WIDODO, M.M.
 Penata Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 197204242005012007 NIP. 19630822 198809 1 001
1.2.4 Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Perencanaan Konstruksi
 KEGIATAN : ........................................... BERITA ACARA PEMBERIAN
UANG MUKA PEKERJAAN PERENCANAAN
KONSTRUKSI
PEKERJAAN : ............................................ NOMOR : ................................

............................................ TANGGAL : ……………………

LOKASI : ............................................ LAMPIRAN : - Rincian Penggunaan Uang

Muka
- Jaminan Uang Muka

Pada hari ini ……… tanggal ………. bulan …………. tahun ………, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
I. Nama : ............................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ...............................................
Berdasarkan Surat Keputusan.............................................
Nomor : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Yang selanjutnya disebut “PPK”
II. Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Berdasarkan Akte Notaris .................................................
Nomor : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Bertindak untuk dan atas nama PT/ CV. ….......................
Alamat Kantor : ............................................................
Yang selanjutnya disebut “PENYEDIA”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :
a. Pekerjaan : ....................................................................
b. Lokasi : .........................
c. Kementerian/ Lembaga/ : ...................................................................
Perangkat Daerah/
Institusi*
d. Sumber Dana : DPA / DPPA / DIPA* Tahun Anggaran …..
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
e. Surat Perjanjian / Surat Nomor : ...................................
Perintah Kerja (SPK)* Tanggal : ...................................
f. Konsultan Perencana : PT/CV. …..
g. Biaya Perencanaan Rp. …………………….,00
(................................................................)

2. PENYEDIA mengajukan tagihan Pemberian Uang Muka sebesar …. % (….. perseratus) dengan
melampirkan Jaminan Uang Muka dari :
 Bank / Asuransi* : ..........
Nomor : ..........
Tanggal : ..........

3. Maka berdasarkan Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK)* pekerjaan tersebut, maka PENYEDIA
berhak menerima Uang Muka dari PPK dan dibayarkan sejumlah:
x Rp. …………… = Rp. ……………
....... %
Terbilang : ………………….

Demikian Berita Acara Pemberian Uang Muka Pekerjaan Perencanaan Konstruksi.................. ini dibuat dan
ditandatangani pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Konsultan Perencana
PT./CV. ………………

………………………………
………………………………

Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

……………… ………………

……………………………… ………………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………

(Catatan : Tandatangan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) hanya diperlukan untuk pekerjaan yang
menggunakan sumber dana APBD Provinsi)
1.2.5 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Struktur
 BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN
PROYEK / KEGIATAN KONSULTAN PERENCANA

Sumber Dana / Nama

Pekerjaan
Tahun Anggaran PT./CV.

Lokasi Instansi Alamat

DISARANKAN SESUAI Paraf / Tanda Tangan

Tgl Tgl
SARAN STRUKTUR GAMBAR DENGAN Pemberi KETERANGAN
Masuk Keluar Konsultan
ITEM RAB & RKS Saran

KEPALA SEKSI
PEMBERI SARAN PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN TEKNIS PPK INSTANSI TERKAIT
BANGUNAN GEDUNG

*) Kebenaran perhitungan struktur bangunan (jika ada) dan data penyelidikan tanah (jika ada) menjadi tanggung jawab Konsultan Perencana
1.2.6 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Arsitektur
 BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN
PROYEK / KEGIATAN KONSULTAN PERENCANA

Sumber Dana / Nama PT. CV.

Pekerjaan
Tahun Anggaran Perusahaan ………………………………………………
….

Lokasi Instansi Alamat

DISARANKAN SESUAI Paraf / Tanda Tangan

Tgl Tgl
SARAN ARSITEKTUR GAMBAR DENGAN Pemberi KETERANGAN
Masuk Keluar Konsultan
ITEM RAB & RKS Saran

KEPALA SEKSI
PEMBERI SARAN PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN TEKNIS PPK INSTANSI TERKAIT
BANGUNAN GEDUNG
1.2.7 Bantuan Teknis Karya Perencanaan Mekanikal Elektrikal (ME)
 BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN
PROYEK / KEGIATAN KONSULTAN PERENCANA

Sumber Dana / Nama PT. CV.

Pekerjaan
Tahun Anggaran Perusahaan ………………………………………………
….

Lokasi Instansi Alamat

DISARANKAN SESUAI Paraf / Tanda Tangan

Tgl Tgl
SARAN MEKANIKAL ELEKTRIKAL GAMBAR DENGAN Pemberi KETERANGAN
Masuk Keluar Konsultan
ITEM RAB & RKS Saran

KEPALA SEKSI
PEMBERI SARAN PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN TEKNIS PPK INSTANSI TERKAIT
BANGUNAN GEDUNG
1.2.8 Bantuan Teknis Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
 BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN
PROYEK / KEGIATAN KONSULTAN PERENCANA

Sumber Dana / Nama PT. CV.

Pekerjaan
Tahun Anggaran Perusahaan ………………………………………………
….

Lokasi Instansi Alamat

Paraf / Tanda Tangan

Tgl Tgl
SARAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Pemberi KETERANGAN
Masuk Keluar Konsultan
Saran

KEPALA SEKSI
PEMBERI SARAN PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN TEKNIS PPK INSTANSI TERKAIT
BANGUNAN GEDUNG

* ) Kebenaran volume pekerjaan menjadi tanggung jawab Konsultan Perencana

1.2.9 Bantuan Teknis Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)
 BANTUAN TEKNIS KARYA PERENCANAAN
PROYEK / KEGIATAN KONSULTAN PERENCANA

Sumber Dana / Nama PT. CV.

Pekerjaan
Tahun Anggaran Perusahaan ………………………………………………
….

Lokasi Instansi Alamat

Paraf / Tanda Tangan

Tgl Tgl
SARAN RENCANA KERJA DAN SYARAT – SYARAT (RKS) Pemberi KETERANGAN
Masuk Keluar Konsultan
Saran

KEPALA SEKSI
PEMBERI SARAN PENGELOLA TEKNIS PERENCANAAN TEKNIS PPK INSTANSI TERKAIT
BANGUNAN GEDUNG

*) Kebenaran spesifikasi teknis pada gambar, RKS dan RAB menjadi tanggung jawab Konsultan Perencana
1.2.10 Kop Gambar
 Kop K/L/PD/I

Pekerjaan

Lokasi

Mengetahui
Ukuran Kertas Kalkir min. A2 Kuasa Pengguna Anggaran
Ttd.
Nama
NIP
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Ttd.
Nama
NIP
Catatan :

Konsultan Perencana
PT./CV.
Personil : Ttd
1. Ketua Tim
2. Tenaga Ahli Arsitek
3. Tenaga Ahli Sipil
4. Tenaga Ahli ME
Dst (sesuai penawaran)
Judul Gambar Skala

Kode Gambar No. Lembar Jumlah

Lembar