KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :VER/21/IV/2018/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kendal melalui suratnya tanggal
11 April 2018 Nomor:VER/21/IV/2018/ResKendal yang di tandatangani oleh Hadi Swasono,
S.H pangkat Kepala Kepolisian Resor Kendal , NRP:7104256 dan diterima tanggal 11 April
2018 pukul 06.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. H. Ardi Aprilman, Sp.KF, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 11 April
2018, pukul 06.10 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang
laki-laki, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Brojo Diningrat, jenis kelamin laki-laki, usia 23 tahun,Mahasiswa, alamat
Gayamsari, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami
keracunan alkohol.----------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal Sebelas bulan April tahun dua ribu delapan belas---------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-Laki-------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belassampai dua puluh lima tahun-----------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh tiga sentimeter--------------------------------------
 d. Berat Badan : tujuh puluh lima kilogram------------------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat-------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : ikal, pendek, warna hitam----------------------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi cukup. Indeks Massa Tubuh dua puluh satu koma enam
puluh tujuh------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :
 Baju sporhem, bahan katun, warna dasar hitam polos dibagian dada bertuliskan
logo “C” warna tulisan putih, merek “CARDINAL”, ukuran L--------------------
 Celana panjang, bahan katun, warna cokelat muda, merek “HAMMER”,
ukuran tiga puluh
satu---------------------------------------------------------------------
 Sepasang sepatu, bahan kain halus sintetis, sol karet, warna hitam, motif berulir
berwarna hitam, merek “VANS AUTHENTIC BLACK GUM” ukuran empat
puluh satu---------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan :
 jam tangan, bahan karet, warna hitam, merk “G SHOCK”, jenis digital--------
f. Ciri lain- lain : Tidak ada--------------------------------------------------------------------

B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------

1. Tingkat kesadaran : tidak sadar---------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : Seratus tiga puluh lima per delapan puluh milimeter air raksa-----
3. Denyut nadi : sembilan puluh kali per menit ---------------------------------
4. Pernapasan : tujuh belas kali per menit--------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat
celcius----------------------------

C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------

1. Wajah : warna kulit kemerahan, tedapat sebuah luka memar di pipi sebelah kiri,
bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter,
batas tidak tegas, warna merah kebiruan.--------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
 6. Anggota gerak atas : terdapat satu buah luka lecet pada telapak tangan kanan, bentuk
tidak teratur, batas tidak tegas, warna kemerahan. Luka lecet pada telapak tangan
kanan dengan titik pusat luka dua sentimeter dari pergelangan tangan, ukuran panjang
dua koma tujuh puluh lima sentimeter lebar dua koma lima sentimeter. ------------------
7. Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam---------------------------------------------------
 Bulu mata : berwarna hitam --------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput biji mata : berwarna merah, tidak ada tanda kekerasan -----------------
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
lima milimeter-----------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan
---------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
  Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh -------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh -------------
 Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lain-lain : bau alkohol--------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAANPENUNJANG------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi ----------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi dari sampel darah tepi memberikan hasil positif ditandai
dengan perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukan kadar etanol darah kurang
lebih tiga ratus milligram persen-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia antara delapan belas sampai dua
puluh tahun, warna kulit kuning langsat, rambut berwarna hitam, kesan gizi cukup.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa
luka memar pada pipi kiri dan luka lecet pada telapak tangan kanan, dan tanda-tanda
keracunan alkohol. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan tanda-tanda keracunan
alkohol. Hal tersebut dapat mengancam jiwa dan mendatangkan bahaya maut.--------------

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang,11 April 2018

Dokter yang memeriksa,
 dr.H.Ardi Aprilman, Sp.KF

LAMPIRAN FOTO-------------------------------------------------------------------------------------------