LEMBAR KUESIONER

No. ID Responden

I. Profil Responden

Beri tanda (X) pada jawaban pilihan!

1. Tanggal Pengisisan :

2. Nama Responden :

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Suku :

5. Agama : 1. Islam 2. Hindu 3. Katolik 4. Budha

5. Protestan

6. Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Janda/duda 3. Tidak menikah

7. Riwayat Penyakit : 1. Hipertensi 2. Stroke 3. DM 4. Lainnya,sebutkan..

8. Keluhan Saat Ini :

II. Pengukuran Antropometri dan Pemeriksaan Biokimia

1. Berat badan : kg

2. Tinggi lutut : cm

3. Tinggi badan : cm

4. Nilai gula darah : mg/dL

5. Nilai kolesterol : mg/dL

III. Pengetahuan Gizi Lansia

Beri tanda (X) pada jawaban pilihan!

1. Apa yang Anda ketahui tentang makanan sehat?

a. Makanan sehat adalah makanan yang mengenyangkan

b. Makanan sehat adalah makanan yang mengandung zat-zat gizi

c. Makanan sehat adalah makanan yang rasanya enak

d. Tidak tahu

2. Makanan yang bergizi seimbang terdiri dari….

a. Makanan pokok, sayur, susu, vitamin, mineral

b. Makanan pokok, lauk,pauk, vitamin, buah, susu

c. Makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu

d. Tidak tahu

3. Makanan yang mengandung karbohidrat adalah

a. Singkong dan nasi

b. Sayur

c. Buah

d. Tidak tahu

4. Makanan yang mengandung sumber protein adalah

a. Telur dan kedelai

b. Nasi dan roti

c. Agar-agar

d. Tidak tahu

5. Makanan yang mengandung lemak adalah

 a. Singkong

b. Nasi

c. Daging

d. Tidak tahu

6. Makanan yang banyak mengandung vitamin adalah

a. Daging

b. Buah

c. Roti

d. Tidak tahu

7. Makanan yang banyak mengandung kolesterol adalah

a. Agar-agar

b. Buah

c. Gorengan

d. Tidak tahu

8. Apakah mengomsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi dapat menyebabkan

penyakit degenerative seperti jantung koroner dan stroke?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

9. Makanan yang banyak dapat meningkatkan kadar gula darah adalah …

a. Air putih

b. Sayur hijau

c. Minuman manis dan makanan manis

 d. Tidak tahu

10. Apakah akibatnya bagi kesehatan jika mengkomsumsi makanan yang mengandung gula?

a. Tidak ada efeknya

b. Pusing dan ngantuk

c. Dapat meningkatkan kadar gula darah dan memicu terjadinya penyakit seperti DM

d. Tidak tahu