1. Pada keadaan ekuilibrium, tekanan parsial sistem saraf pusat (CNS) dari anestesi
inhalasi sama dengan tekanan parsial arteri, yang kemudian akan menyamakan
adalah yang paling tidak larut, dan sevofluran adalah agen yang paling kecil
ukuran awal dalam 10-30 menit, dan pembersihan/washout N2O dapat menurunkan
konsentrasi oksigen dan karbon dioksida alveolar; suatu fenomena yang disebut
hipoksia difusi.
5. Konsentrasi minimum alveolar (MAC) adalah konsentrasi alveolar dari anestesi
inhalasi pada satu atmosfer yang mencegah pergerakan pada respon terhadap stimulus
selama operasi pada 50% pasien. Konsentrasi anestesi inhalasi yang dapat
serebral (CBF) pada pola yang bergantung dosis (dose-dependent). Efek peningkatan
aliran darah serebral mungkin meningkatkan tekanan pada pasien dengan lesi mass-
occupying di otak.
8. Hipokapnia dapat menumpulkan atau menghilangkan peningkatan aliran darah
koroner yang diinduksi anestesi volatile, tergantung pada kapan hipokapnia terjadi
dosis, potensi yang terevokasi sensorik dan potensi yang terevokasi motorik.
1
10. Anestesi volatile menurunkan tekanan darah arterial, resistensi vaskuler sistemik dan
hiperkarbia dan hipoksia, meningkatan frekuensi nafas dan merelaksasi otot polos
monoksida di mana konten air normal dari absorbent (13% - 15%) sangat menurun
(<5%).
Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan untuk pemberian anestesi umum.
Penambahan fraksi anestesi volatile pada oksigen yang diinspirasi, akan menurunkan
kesadaran dan amnesia. Saat dikombinasi dengan adjuvan intravena, seperti benzodiazepin
dan opioid, balans akan tercapai yang ditandai dengan analgesia, sedasi/hipnosis yang lebih
dalam dan amnesia. Anestesi inhalasi untuk prosedur operasi populer karena kemudahan
administrasi dan kemampuan klinisi untuk memonitor efeknya baik melalui tanda klinis dan
konsentrasi end-tidal. Sebagai tambahan, biaya keseluruhan penggunaan gas anestesi volatile
Sevofluran, desfluran dan isofluran adalah anestesi inhalasi poten yang paling populer
yang digunakan pada prosedur operasi dewasa (Gambar 18-1). Walaupun banyak kesamaan
dalam hal efek (misal; semuanya memiliki efek bergantung dosis untuk menurunkan tekanan
darah (BP)), terdapat beberapa keunikan perbedaan yang mungkin mempengaruhi proses
pemilihan oleh klinisi tergantung dari usia pasien, kesehatan dan prosedur operasi yang akan
2
dilakukan. Sebagai contoh, sevofluran adalah agen anestesi yang paling umum digunakan
untuk populasi pediatri karena aromanya yang tidak terlalu kuat saat diinhalasi dan kecepatan
relatif dari emergence-nya. Manfaat ini lebih besar daripada agitasi emergence yang terkait
dengan penggunaan sevofluran pada pasien pediatri. Diskusi mengenai atribut ketiga anestesi
inhalasi populer ini menjadi topik utama chapter ini. Demi kelengkapan dan perspektif yang
berkaitan dengan toksisitas dan metabolisme, diskusi mengenai halothane dan enflurane juga
dimasukkan.
Gambar 18-1. Struktur kimia dari anestesi inhalasi. Halothane adalah alkane, suatu derivat
ethane yang disubstitusi halogen dan tidak lagi tersedia. Isoflurane dan enflurane adalah
isomer methyl ethyl ether. Desfluran berbeda dari isofluran dalam hal substitusi fluorine
Prinsip Farmakokinetik
Kety, di tahun 1950, adalah yang pertama mempelajari farmakokinetik agen inhalasi di
sistemik. Eger menyelesaikan banyak penelitian yang menghasilkan teks mengenai subjek ini
di tahun 1974. Anestesi inhalasi berbeda secara substansial dari keseluruhan obat terapeutik
karena mereka berupa gas yang diberikan secara inhalasi. Farmakologi obat secara klasik
sebagai “apa yang dilakukan obat terhadap tubuh”. Farmakodinamik menggambarkan efek
yang diinginkan dan tidak diinginkan dari obat, dan juga perubahan seluler dan molekuler
didistribusikan, bagaimana mereka ditransformasi dan mekanisme seluler dan molekuler yang
3
Jaringan sering dikelompokkan menjadi komparteme hipotetis berdasarkan
perfusinya. Implikasi penting dari kompartemen yang berbeda dan laju perfusi adalah konsep
dari re-distribusi. Setelah sejumlah obat diadministrasikan, obat tersebut akan mencapai
kompartemen jaringan yang paling terperfusi, di mana di sana obat akan terekuilibrasi secara
cepat dan menimbulkan efeknya. Seiring berjalannya waktu, kompartemen dengan laju
perfusi yang rendah akan menerima jumlah obat yang cukup untuk mencapai ekuilibrium
antara darah dan jaringan. Saat jaringan yang berperfusi rendah mengabsorbsi obat tersebut,
kompartemen yang berperfusi tinggi kembali ke aliran darah. Penurunan konsentrasi obat di
Pada diskusi mengenai anestesi inhalasi, fase absorpsi biasanya disebut uptake, fase
Anestesi yang diinhalasi termasuk dalam obat kerja cepat dan saat digunakan untuk anestesi
umum, kecepatan ini memberikan suatu margin of safety. Kemampuannya untuk secara cepat
menaikkan atau menurunkan level anestesi sesuai kebutuhan, dapat menunjukkan adanya
perbedaan antara kondisi anestetik dan anestesi misadventure. Kecepatan juga berarti
efisiensi. Induksi dan pemulihan yang cepat dapat mengarahkan pada waktu pergantian ruang
operasi yang cepat, waktu tinggal di ruang pemulihan yang lebih pendek, dan waktu untuk
Hanya N2O dan xenon yang merupakan gas alami, sedangkan anestesi poten yang
lain adalah uap dari cairan volatile. Tapi untuk menyederhanakannya, semuanya disebut gas
karena semuanya berada di fase gas saat diadministrasikan ke paru-paru. Sebagai gas,
4
semuanya tidak ada yang secara signifikan ‘menyimpang’ dari sifat-sifat gas secara ideal.
Anestesi ini berdifusi secara cepat tanpa membutuhkan difusi terfasilitasi atau transpor aktif
dari aliran darah ke jaringan. Keuntungan lain dari gas adalah bahwa mereka dapat disalurkan
ke aliran darah melalui rute unik yang tersedia di seluruh pasien, yaitu paru-paru. Kecepatan,
status gas dan rute pemberian berkombinasi membentuk suatu keuntungan utama dari
anestesi inhalasi: kemampuan untuk menurunkan konsentrasi plasma semudah dan secepat
Karakter fisik dari anestesi inhalasi dtunjukkan pada Tabel 18-1. Tujuan pemberian anestesi
inhalasi adalah untuk menghasilkan kondisi anestetik dengan membentuk konsentrasi spesifik
dari molekul anestesi di sistem saraf pusat (CNS), yang dilakukan dengan cara membentuk
suatu tekanan parsial spesifik dari agen di paru-paru yang dapat berekuilibrasi dengan otak
dan sumsum tulang belakang. Pada kondisi ekuilibrium, tekanan parsial CNS menyamai
tekanan parsial darah, yang kemudian sama dengan tekanan parsial alveolar.
1. Anestesi inhalasi adalah gas yang secara cepat ditransfer secara dua direksi melalui
paru ke dan dari aliran darah, dan kemudian ke dan dari jaringan CNS saat tekanan
parsial terekuilibrasi.
2. Plasma dan jaringan memiliki kapasitas rendah untuk mengabsorbsi anestesi inhalasi
relatif terhadap jumlah yang dapat kita berikan ke paru, memungkinkan kita untuk
CNS.
5
3. Metabolisme, ekskresi dan re-distribusi anestesi inhalasi, minimal relatif terhadap laju
saat mereka diberikan atau dihilangkan dari paru. Hal ini memungkinkan
Gas-gas yang disebut sebagai gas permanen, seperti oksigen dan nitrogen, hanya ada pada
suhu lingkungan. Gas seperti N2O dapat dikompres menjadi cairan pada tekanan tinggi di
suhu sekitar. Anestesi volatile poten, kecuali desfluran, bentuknya berupa cairan pada suhu
dan tekanan lingkungan. Jika cairan volatile berada di wadah tertutup, molekul substansinya
akan berekuilibrasi antara fase cair dan gas. Pada kondisi ekuilibrium, tekanan dari benturan
molekul gas dengan dinding wadah disebut dengan tekanan uap (vapor pressure). Properti
penting dari vapor pressure adalah benda cair apapun yang berada di wadah tersebut tidak
akan mempengaruhi vapor pressure. Sedangkan jika dengan benda gas, vapor pressure
Pada suhu ruangan, kebanyakan agen poten memiliki vapor pressure di bawah
tekanan atmosfer. Jika suhu dinaikkan, vapor pressure akan meningkat. Titik didih (boiling
point) dari benda cair adalah suhu di mana vapor pressure –nya melebihi tekanan atmosfer di
wadah terbuka. Desfluran dikemas dalam wadah khusus karena titik didihnya 23.5oC,
membuatnya akan mendidih pada suhu ruangan. Proses mendidih ini tidak terjadi di dalam
botol kemasa, karena adanya vapor pressure di dalam botol, tetapi, saat botol dibuka dan
Campuran Gas
Untuk semua campuran gas di wadah tertutup, masing-masing gas memiliki tekanan yang
proporsional terhadap massa fraksional-nya (fractional mass). Jumlah dari tekanan parsial
tiap gas di campuran sama dengan tekanan total dari campuran keseluruhan (hukum Dalton).
6
Cara lain untuk menentukan persamaan ini adalah bahwa tiap gas di campuran ini
memiliki tekanan parsial, yaitu, tekanan yang akan dimiliki oleh gas tersebut jika gas tersebut
mengisi wadah tersebut sendirian/tanpa dicampur gas lain. Keseluruhan campuran berlaku
seolah mereka adalah gas-gas tersendiri sesuai dengan hukum gas ideal.
Tekanan parsial gas pada larutan bersifat sedikit kompleks karena tekanan hanya dapat diukur
pada fase gas, sedangkan pada larutan jumlah gas diukur sebagai konsentrasi. Tekanan parsial
dari gas di dalam larutan merujuk pada tekanan gas pada fase gas pada kondisi ekuilibrium
dengan cairan. Tapi, penting untuk membicarakan tekanan parsial, karena gas berekuilibrasi
Molekul gas di dalam cairan berinteraksi dengan molekul pelarut lebih besar
dibanding molekul di fase gas. Kelarutan/solubility adalah istilah yang digunakan untuk
konsentrasi gas di larutan terhadap tekanan parsial gas dengan larutan yang berada di kondisi
ekuilibrium:
Di mana Cg adalah konsentrasi gas di larutan, k adalah konstanta kelarutan dan Pg adalah
tekanan parsial gas. Dari persamaan 18-3, dapat dilihat bahwa melipatgandakan tekanan gas,
7
Di mana V = volume. Persamaan ini menyatakan bahwa untuk tiap gas yang ekuilibrium
dengan cairan, volume tertentu dari gas tersebut, larut dalam sejumlah cairan yang diberikan.
Prinsip tekanan parsial dan kelarutan dapat diaplikasikan pada campuran gas dalam
larutan. Bahwa, konsentrasi dari gas apapun di dalam campuran gas dalam larutan bergantung
dari dua faktor: (1) tekanan parsialnya pada fase gas, ekuilibrium dengan larutan, dan (2)
Implikasi properti ini adalah bahwa gas anestesi yang diadministrasikan melalui paru-
paru, berdifusi ke darah sampai tekanan parsial di alveoli dan darahnya sama. Konsentrasi
dari agen anestesi di darah bergantung dari tekanan parsial pada kondisi ekuilibrium dan
kelarutan darah. Transfer agen anestesi dari darah ke jaringan target juga berproses untuk
menyamakan tekanan parsial, tapi dalam hal ini, tidak ada fase gas. Tekanan parsial akan
tetap ada untuk mendorong molekul anestesi keluar dari larutan dan menuju ke fase gas, tapi
tidak ada fase gas karena darah (di luar paru) dan jaringan menyerupai sebuah wadah tertutup
yang penuh dengan cairan. Ingat prinsip ini : tekanan parsial dari gas di dalam larutan
merepresentasikan tekanan gas di kondisi ekuilibrium dengan cairan jika fase gas terjadi pada
Konsentrasi dari anestesi di jaringan target bergantung dari tekanan parsial pada
kondisi ekuilibrium dan kelarutan jaringan target. Karena agen anestesi yang diinhalasi
berupa gas, dn karena tekanan parsial gas berekuilibrasi sepanjang sistem, pengawasan
konsentrasi alveoli dari anestesi inhalasi akan memberikan indeks efeknya terhadap otak.
Secara ringkas:
8
2. Tekanan parsial gas di larutan didefinisikan oleh tekanan parsial pada fase gas yang
berada pada kondisi ekuilibrium. Di mana tidak ada fase gas tekanan parsial yang
Penting untuk menggunakan terminologi khusus saat merujuk pada gas di fase gas atau
yang terabsorbsi di plasma atau jaringan. Konsentrasi yang diinspirasi atau volume
fraksional dari anestesi inhalasi secara tipikal lebih digunakan dibanding tekanan parsial.
Tekanan parsial diekspresikan dalam milimeter merkuri (mmHg) atau Torr (1 Torr = 1
sebagai massa (miligram [mg]) per volume (mililiter [ml]), tapi juga dapat dinyatakan
dengan persen berat badan atau volume. Karena volume gas, berdasarkan hukum gas
ideal, pada fase gas secara langsung proporsional terhadap massa, lebih mudah untuk
mengekspresikan konsentrasi fraksional sebagai persen volume. Pada fase gas ini,
konsentrasi fraksional sama dengan tekanan parsial dibagi tekanan ambient, biasanya
atmosferik, atau:
Saat fresh gas flow (FGF) dan vaporizer dihidupkan, gas dengan konsentrasi
fraksional tetap anestesi, akan meninggalkan outlet dan bercampur dengan gas di sirkuit –
bag, kanister absorben, dan piping. Gas tersebut secara langsung akan berdilusi menjadi
konsentrasi fraksional yang lebih rendah, kemudian pelan-pelan meningkat seiring dengan
spontan pasien melalui sungkup, gas anestesi akan berjalan melalui sirkuit ke jalan nafas.
9
Konsentrasi fraksional yang meninggalkan sirkuit disebut FI(Fraksi terinspirasi). Di paru-
paru, gas yang meliputi dead space/ruang rugi di jalan nafas (trakea, bronkus) dan alveoli
akan lebih jauh mendilusi gas sirkuit. Konsentrasi fraksional dari anestesi yang berada di
alevoli adalah FA (fraksi alveolar). Anestesi kemudian akan melewati membran alevolar-
kapiler dan larut di dalam darah pulmoner sesuai dengan tekanan parisal gas dan
kelarutannya di darah. Selanjutnya anestesi akan lebih jauh berdilusi dan berjalan melalui
aliran darah sepanjang cabang vaskuler. Anestesi kemudian melalui difusi sederhana dari
vaskuler/vessel-rich group (VRG), kelompok otot, dan kelompok lemak. VRG meliputi otak,
jantung, ginjal, hepar, traktus pencernaan dan jaringan kelenjar. Persen massa otot dan perfusi
tiap kelompok ditampilkan pada Tabel 18-2. Jaringan CNS dari VRG disebut jaringan dari
efek yang diinginkan (tissues of desired effect). Jaringan lain yang meliputi VRG yang
meliputi kompartemen disebut jaringan dari efek yang tidak diinginkan (tissues of undesired
effect). Jaringan kelompok otot dan lemak disebut akumulasi jaringan / tissues of
accumulation.
Anestesi disalurkan paling cepat ke VRG karena tingginya aliran darah. Di sini, agen
anestesi akan berdifusi sesuai gradien tekanan parsial. Jaringan CNS mengambil agen
anestesi sesuai kelarutan jaringan dan pada konsentrasi yang cukup tinggi di jaringan,
penurunan kesadaran dan kondisi anestesia akan dicapai. Peningkatan konsentrasi di jaringan
CNS akan mengarahkan pada level anestesia yang lebih dalam dan progresif. Saat ini terjadi,
anestesi juga akan didistribusikan ke jaringan VRG lain. Bersamaan dengan penyaluran
anestesi ke CNS, anestesi juga disalurkan ke otot dan lemak, walaupun lebih lambat karena
perfusi yang lebih rendah, di mana anestesi akan berakumulasi dan mungkin mempengaruhi
10
pengaruh kecil terhadap emergence pada kasus yang berlangsung lebih lama dari 4 jam,
karena pemberian anestesi ke jaringan lemak sangatlah lambat akibat rendahnya aliran darah.
Konsentrasi anestesi yang diinhalasi pada jaringan di waktu tertentu selama administrasi,
bergantung tidak hanya aliran darah jaringan, tapi juga kelarutan jaringan yang menentukan
bagaimana partisi anestesi tersebut di antara darah dan jaringan. Partisi tersebut tergantung
dari kelarutan relatif anestesi untuk tiap kompartemen. Kelarutan relatif dinyatakan dengan
koefisien partisi, δ, yang merupakan ratio gas yang larut (dalam volume) pada kompartemen
FA/FI
Cara yang umum dan sederhana untuk menilai uptake anestesi adalah dengan mengikuti ratio
konsentrasi fraksional dari anestesi alveolar terhadap anestesi yang diinspirasi FA/FI.. Data
yang didapat secara eksperimental untuk FA/FI vs waktu selama induksi ditunjukkan pada
Gambar 18-2. Semakin cepat FA meningkat secara relatif terhadap F1, semakin cepat pula
induksi, karena FA proporsional terhadap PA (FA= PA/Pbarometrik) dan PA=Pdarah = PCNS; fraksi
Saat gas yang membawa agen anestesi mulai mengalir ke sirkuit air-filled, konsentrasi
FFGo adalah fraksi dari anestesi yang diinspirasi pada gas yang meninggalkan outlet
(misal : vaporizer setting). T adalah waktu dan Tadalah konstanta waktu. Konstanta waktu
adalah volume atau “kapasitas” dari sirkuit (VC) dibagi oleh FGF atau T = VC/FGF. Sebagai
contoh, jika bag, tubing, kanister absorben, dan piping 8L dan FGF adalah 2L, konstanta
11
waktu = 8/2 = 4. Salah satu karakteristik kinetik first-order adalah 95% maksimumnya
Gambar 18-2 Peningkatan konsentrasi anestesi alveolar (FA) ke konsentrasi yang diinspirasi
(FI) paling cepat pada anestesi yang kelarutannya paling kecil, seperti N2O, desfluran dan
sevofluran, dan meningkat paling lambah pada anestesi yang kelarutannya lebih tinggi misal
Karena 12 menit secara relatif lama, dimulai dengan FFGO yang lebih tinggi dapat
meningkatkan laju peningkatan FI. Dengan menggunakan sampel T=4, dengan kinetik first-
order 63% maksimum dicapai setelah konstanta 1 waktu, atau 4 menit. Untuk mendapatkan
FI 2% pada 4, FFGO dapat diatur menjadi 3.2% (2% dibagi 0.63) dan diturunkan menjadi 2%
pada menit ke-4. Cara lain untuk mempercepat peningkatan FI adalah dengan meningkatkan
FGF, dan kemudian menurunkan T. Lebih jauh, rebreathing bag bisa dikolapskan sebelum
memulai FGF, di mana kapasitas sirkuit (VC) lebih kecil dan juga menurunkan T. Pada aliran
tinggi, (>4L/menit) akan terjadi lebih sedikit pencampuran karena gas akan mendorong “gas
lama” keluar dari sirkuit melalui katup pop-off sebelum pencampuran komplit terjadi,
menyebabkan FI meningkat dalam laju yang cepat; ini adalah faktor penting pada
Satu faktor yang memperlambat laju peningkatan FI adalah bahwa absorben CO2
dapat mengadsorb dan mendekomposisi anestesi inhalasi. Dari segi praktik, hal ini tidak
mempengaruhi laju peningkatan FI sampai poin tertentu dibandingkan dengan faktor lain.
Faktor lain yang memperlambat laju peningkatan FI adalah kelarutan dari anestesi inhalasi
pada beberapa bagian sirkuit yang terbuat dari plastik dan karet. Absorbsi ini telah
diperhitungkan, tapi hal ini memainkan hanya sedikit peran dalam meningkatkan FI.
12
Laju penigkatan FI yang didiskusikan sebelumnya, mengasumsikan bahwa tidak ada anestesi
yang bercampur dengan gas yang terdapat di paru-paru manusia. Kenyataannya, gas sirkuit
bercampur dengan gas yang diekshalasi dari paru-paru pada tiap hela nafas, yang kemudian
akan menurunkan FI di dalam sirkuit. Jika FGF tinggi (>4L/m), - yang memproduksi volume
gas yang tinggi pada konsentrasi yang diinginkan -, sedikit pencampuran dengan udara
ekshalasi akan terjadi dan FI secara relatif akan terfiksasi. Pada situasi ini, gas sirkuit akan
memasuki paru di mana di sana, gas sirkuit akan bercampur dengan gas alveolar. Jika tidak
ada aliran darah ke paru-paru, FA akan meningkat pada tipe yang analog dengan FI, yaitu :
Pada persamaan ini, T adalah konstanta waktu untuk peningkatan konsentrasi anestesi
alveolar dan sama dengan kapasitas fungsional residu (FRC) dari paru-paru pasien dibagi
dengan menit ventilasi (V’A). Ada dua cara untuk mempercepat ekuilibrasi FA dengan FI,
yaitu dengan menurunkan T. Satu untuk meningkatkan menit ventilasi dan dua untuk
menurunkan FRC. Kedua metode ini dapat digunakan untuk mempercepat induksi dengan
sungkup; pasien dapat ekshalasi dalam sebelum memasang sungkup (untuk menurunkan FRC
awal), dan pasien dapat bernafas dalam dan cepat setelah sungkup dipasang. Hal yang
penting bahwa ventilasi alveolar yang tinggi secara relatif terhadap uptake dari paru ke aliran
darah, dapat membentuk kurva yang tinggi seperti yang ditunjukkan pada Gambar 18-2.
Salah satu alasan induksi pediatri secara pernafasan spontan dari anestesi inhalasi
lebih cepat dibanding dewasa adalah karena FRC yang rendah relatif terhadap V’A pada
anak-anak dapat membentuk konstanta waktu yang rendah yang kemudian dapat
mempercepat peningkatan FA/FI. Hal yang penting mengenai hubungan FA ke FRC adalah
bahwa FRC meliputi jalan nafas dead space. 18-7 tidaklah hanya konsentrasi dari anestesi
inhalasi di alveoli tapi juga konsentrasi di seluruh paru. Tapi sederhananya disebut
13
konsentrasi alveolar karena dead space di jalan nafas secara relatif tidak signifikan dan hanya
Anestesi larut di jaringan, sehingga uptake anestesi dari alveoli ke darah sekali lagi
Di mana PB adalah tekanan barometrik dan konstanta waktu T, sama dengan “kapasitas”
(volume anestesi yang larut di darah pada tekanan parsial alveolar yang diinginkan) dibagi
dengan aliran (volume anestesi yang diberikan per unit waktu). Untuk setiap aliran anestesi
yang diberikan ke sistem, kapasitas bagi halothan yang lebih larut, lebih besar dibanding
kapasitas bagi desfluran; sehingga T untuk halothane lebih besar dibandingkan untuk
desfluran. Semakin larutsifat Anestesi inhalasi, semakin besar kapasitasnya di darah dan
jaringan, dan semakin lama baginya untuk bersaturasi pada tiap laju pemberian.
Faktor yang paling penting dari laju peningkatan FA/FI adalah uptake dari anestesi dari
alveoli ke aliran darah. Laju peningkatan FA/FI (khususnya di “lutut” kurva pada gambar 18-
diberikan ke paru (FI). Karena terdapat uptake dari alveoli ke darah, FA tidak secara mendasar
menjadi fungsi bagi FI dan waktu. Semakin besar uptake, semakin lambat laju peningkatan
FA/FI, dan sebaliknya. Karena uptake proporsional terhadap kelaurtan jaringan, anestesi yang
kelarutannya lebih kecil (sepert desfluran), uptake-nya akan lebih kecil dan lebih cepat
Pertimbangkan suatu contoh hipotetis. Anggap bahwa halothan dan desfluran larut di
darah, tapi tidak larut di jaringan lain. Anggap lebih jauh bahwa total kapasitas paru dan
14
volume darah keduanya adalah 5L. Jika volume anestesi yang terfiksasi dialirkan ke paru
(dengan meminta pasien untuk mengambil nafas dalam dan menahannya), sesuai dengan
koefisien partisis darah:gas untuk halotan (2.5) dan desfluran (0.42), 71.4% dari halotan yang
diberikan akan ditransfer ke darah sedangkan 28.6% akan tinggal di alveoli (71.4/28.6 = 2.5).
secara kontras, 29.6% desfluran akan ditransfer ke darah dan 70.4% akan tinggal di alveoli
(29.6/70.4). Oleh karena itu, sebanyak 2.4 kali halotan dibanding desfluran (berdasarkan
volume atau jumlah molekul) akan ditransfer dari alveoli ke aliran darah sebelum tekanan
parsial berekuilibrasi. Pada ekuilibrium, tekanan parial alveolar dari halotan dan desfluran
adalah masing-masing 28.6% dan 70.4% dari nilai yang dinhalasi. Hal ini berarti FA
Di mana VB adalah uptake darah, δb/g adalah koefisien partisi darah:gas, Q adalah cardiac
output, PA adalah tekanan parsial alveolar, PV adalah tekanan parsial vena, dan PB adalah
tekanan barometrik. Ini adalah persamaan Fick yang diaplikasikan ke uptake darah dari
anestesi inhalasi. Semakin besar nilai VB, semakin besar uptake dari alveoli ke darah dan
Dari paragraf sebelumnya, parameter peningkatan atau penurunan laju kenaikan FA/FI
selama induksi dapat digambarkan dan faktor penting ini telah disubstansikan pada model
eksperimental.
Nilai maksimum FA/FI pada konsentrasi anestesi yang diinspirasi, cadiac output, dan menit
ventilasi, bergantung sepenuhnya pada kelaruutan obat di darah dan dikarakteristikkan oleh
koefisien partisi δb/g. Hal ini dapat dilihat pada kurva peningkatan F A/FI selama induksi dari
15
berbagai anestesi inhalasi. “knee” pertama pada tiap kurva di gambar 18-2 merepresentasikan
poin di mana peningkatan yang cepat dari Pv mulai menurun; yaitu, saat konsentrasi anestesi
inhalasi tertentu mulai meningkat di darah karena distribusi dan ekuilibrasi di berbagai
kompartemen jaringan.
Saat darah berekuilibrasi dengan gas alveolar, ia juga mulai berekuilibrasi dengan
VRG, otot dan secara bertahap, dengan kompartemen lemak berdarsarkan perfusi. Otot tidak
begitu berbeda dengan VRG, ia memiliki koefisien partisi dengan rentang 1.2 (N2O) sampai
3.4 (halotan). Walaupun VRG dan otot adalah jaringan yang “ramping”, kompartemen otot
berekuilibrasi lebih lambat dibanding VRG. Penjelasan mengenai ini terbagi-bagi karena
massa kompartemen relatif terhadap perfusi. Perfusi VRG adalah 75 mL/min/100g jaringan,
di mana hanya ada 3 mL/min/100g jaringan di otot. Perbedaan sebesar 25 kali lipat antara
perfusi VRG (khususnya otak) dan otot ini berarti bahwa bahkan jika koefisien partisinya
Lemak akan terperfusi ke tingkat yang lebih rendah dibanding otot dan waktu yang
diperlukannya untuk berekuilibrasi dengan darah lebih lambat karena koefisien partisinya
jauh lebih besar. Semua agen poten memiliki kelarutan dalam lemak yang tinggi. Koefisien
ini 25 kali lebih besar pada lemak dibanding kelompok VRG. Sehingga lemak berekuilibasi
lebih lambat dengan darah dan tidak memainkan peran signifikan dalam menentukan
kecepatan induksi. Setelah paparan anestesi yang lama (>4 jam), saturasi yang tinggi dari
tidak berakumulasi ke tingkat tertentu dan bukanlah anestesi yang poten. Kegunaannya
adalah sebagai pelengkap agen poten dan sebagai vehikulum untuk mempercepat induksi.
16
Metabolisme
Data menunjukkan bahwa enzim bertanggung jawab dalam biotransformasi anestesi inhalasi
menjadi tersaturasi di bawah dosis anestesi obat ini, dan metabolisme seperti ini memainkan
peran kecil berlawanan dengan induksi, dan mungkin, memiliki signifikansi dalam hal
Ada beberapa cara untuk mempercepat uptake dan induksi anestesi inhalasi. Pertama adalah
dengan overpressurization, yang analog dengan bolus intravena, yaitu pemberian tekanan
parsial yang lebih tinggi dari anestesi dibanding konsentrasi alveolar (FA) yang diinginkan
untuk pasien. Konsentrasi anestesi yang diinspirasi (FI) dapat mempengaruhi baik FA dan laju
peningkatan FA/FI. Semakin besar konsentrasi yang diinspirasi semakin besar laju
peningkatannya. Efek konsentrasi ini memiliki dua komponen: efek konsentrasi dan efek
Sebagai contoh, jika pemberian 10% anestesi (10 bagian anestesi dan 90 bagian gas
lain) pada pasien yang 50% anestesi-nya di alveoli diabsorbsi darah. Pada kasus ini, 5 bagian
(0.5x10) anestesi tertinggal di alveoli, 5 bagian masuk ke darah, dan 90 bagian akan
tertinggal sebagai gas alveolar. Konsentrasi alveolar sekarang adalah 5/(90+5) = 5.3%.
anggap pemberian berikutnya 50% anestesi dengan uptake 50% yang sama. Sekarang, 25
bagian anestesi tertinggal di alveoli, 25 bagian akan ke darah, dan 50 bagian akan tertinggal
sebagai gas alveolar. Konsentrasi alveolar menjadi 25/(50+25) = 33%. Dengan pemberian
anestesi 5 kali lebih besar, dapat mengarahkan pada konsentrasi alveolar yang besar,
33%/5.3% = 6.2. semakin besar FI, semakin besar efeknya. N2O, yang secara tipikal diberikan
pada konsentrasi 50-70% memiliki efek konsentrasi yang paling besar. Inilah mengapa kurva
17
FA/Fi vs waktu pada Gambar 18-2 meningkat paling cepat dengan N 2O, walaupun desfluran
Ini bukanlah gambaran yang sempurna, ada faktor lain yang harus dipertimbangkan.
Saat gas meninggalkan alveoli ke darah, gas baru pada F I awal akan masuk ke paru
menggantikan yang telah diambil darah. Aspek lain dari efek konsentrasi disebut dengan
augmented gas inflow/aliran gas yang ditambah. Mari kita ambil contoh 10% anestesi yang
diberikan dengan 50% uptake ke aliran darah. Lima bagian anestesi diabsorbsi ke aliran darah
dan digantikan dengan gas sirkuit yang masih 10% anestesi. Lima bagian anestesi dan 90
bagian gas lain tinggal di paru dan bercampur dengan 5 bagian gas pengganti, atau 5 x 0.10 =
(dibandingkan dengan 5.3% tanpa aliran tambahan). Untuk 50% anestesi dan 50% uptake, 25
bagian anestesi yang dibuang dari alveoli digantikan dengan 25 bagian 50% anestesi,
membentuk konsentrasi alveolar yang baru (25 + 12.5)/(100) = 37.5% (dibandingkan dengan
33% tanpa aliran tambahan). Sehingga 5 kali FI akan mengarahkan pada 37.5/5.5 = 6.8 kali
FA yang lebih besar (dibandingkan dengan 6.2 kali tanpa aliran gas tambahan). Tentu saja,
siklus gas yang diabsorbsi ini yang digantikan oleh aliran gas baru ini bersifat kontinu dan
memiliki laju yang terbatas, jadi contoh yang kami berikan ini adalah bentuk
penyederhanaan.
Gambar 18-3. Efek gas kedua didemonstrasikan pada grafik. Ratio F A/FI untuk gas yang
lebih mudah larut seperti halothan, meningkat lebih cepat saat diberikan dengan 70% N2O
dibandingkan saat diberikan dengan 10% N2O. Efek ini lebih sedikit dengan gas yang
kelarutannya rendah.
18
Kasus khusus dari efek konsentrasi dapat diaplikasikan pada pemberian anestesi poten
dengan N2O, yaitu, dua gas secara simultan. Bersama dengan konsentrasi agen yang poten di
alveoli melalui uptake-nya, terdapat konsentrasi yang lebih besar melalui uptake N2O, sebuah
proses yang disebut second gas effect/efek gas kedua. Prinsipnya sederhana. Sebagai contoh,
pemberian 2% anestesi poten dengan 70% N2O dan 28% oksigen. Pada kasus ini, N 2O
dengan tekanan parsialnya yang begitu tinggi (walaupun kelarutannya rendah), partisi ke
darah lebih cepat dibanding anestesi poten, menurunkan konsentrasi N 2O alveolar (misal
50%). Dengan mengabaikan uptake anestesi poten, uptake N2O adalah 35 bagian,
meninggalkan 35 bagian N2O, 28 bagian O2 dan 2 bagian agen poten di alveoli. Gas anestesi
yang kini berada di alveoli berada di konsentrasi 2/(2+35+28) = 3.1%. agen poten tersebut
Efek Ventilasi
Seperti yang diindikasikan pada Gambar 18-2, anestesi inhalasi dengan kelarutan jaringan
yang sangat rendah memiliki kenaikan yang cepat dari F A/FI dengan induksi. Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat ruang yang begitu kecil untuk meningkatkan laju ini dengan
meningkatkan atau menurunkan ventilasi, seperti yang didemonstrasikan pada Gambar 18-5.
Semakin besar kelarutan anestesi yang diinhalasi, semakin cepat ia diabsorbsi aliran darah,
dan pemberian anestesi ke paru dengan cara demikian, laju peningkatan F A/FI-nya mungkin
terbatas. Oleh karena itu, untuk anestesi yang lebih mudah larut, penambahan pemberian
anestesi dengan meningkatkan menit ventilasi juga meningkatkan laju peningkatan FA/FI.
Tapi, menit ventilasi spontan tidaklah statik, dan di tingkat tertentu, anestesi yang
V’A akan menurun dan juga laju peningkatan FA/FI. Hal ini didemonstrasikan dalam Gambar
18-5. Umpan balik negatif ini tidak boleh dianggap sebagai kekurangan dari anestesi inhalasi
19
karena depresi pernafasan yang terjadi pada konsentrasi anestesi yang tinggi secara esensial
memperlambat peningkatan FA/FI.Hal ini mungkin dapat menambah batas keamanan untuk
mencegah terjadinya overdosis. Ventilasi yang terkontrol tidak bisa memberikan batas-batas
keamanan ini.
Gambar 18-4 Grafik dan persamaan relatif untuk mendemonstrasikan efek gas kedua. Pada
contoh hipotetis ini, gas kedua diatur pada 2% anestesi poten dan model-nya diatur pada 50%
uptake dari gas pertaa (N2O) pada inspirasi nafas pertama. Gas kedua dikonsentrasikan
karena uptake N2O (panel tengah). Pada pengisian ulang inspirasi gas kedua (F I =2%) pada
nafas berikutnya, gas kedua telah dikonsentrasikan menjadi 2.7% karena uptake N2O di nafas
sebelumnya.
Efek Perfusi
Dengan ventilasi, cardiac output tidaklah statik selama induksi. Untuk agen yang
kelarutannya lebih kecil, perubahan cardiac output tidak mempengaruhi laju peningkatan
FA/FI sampai di tingkat tertentu, tapi untuk agen yang lebih larut, efeknya lebih terlihat
(Gambar 18-5). Tapi, saat konsentrasi inspirasi meningkat, depresi kardiovaskuler yang lebih
besar, menurunkan uptake anestesi dan meningkatkan laju peningkatan FA/FI. Umpan balik
Gambar 18-5 Ratio FA/FI meningkat lebih cepat jika ventilasi dan konsentrasi anestesi
ditingkatkan. Penurunan gradien PA-PV yang terjadi segera setelah induksi anestesi,
memperlambat uptake anestesi dan meningkatkan laju peningkatan FA/FI. CO yang rendah
dan kelarutan darah:gas memperlambat uptake anestesi (Persamaan 18-9) dan meningkatkan
laju FA/FI. Pengaruh CO dan ventilasi F A/FI diperbesar untuk anestesi yang lebih mudah
larut.
Ketidaksesuaian Ventilasi-Perfusi
20
Ventilasi dan perfusi normalnya sesuai pada pasien sehat, di mana PA (tekanan parsial
alveolar)/PI dan Pa (tekanan parsial arterial)/PI berada di kurva yang sama. Tapi, jika shunt
intrapulmoner terjadi misal pada kasus intubasi bronkial, laju peningkatan tekanan parsial
alveolar dan arterial dapat dipengaruhi (Gambar 18-6). Ventilasi dari paru yang terintubasi
secara dramatis meningkat di mana perfusi meningkat secara tidak signifikan. Untuk anestesi
yang kelarutannya rendah, peningkatan ventilasi dari paru yang terintubasi tidak bisa
meningkatkan tekanan parsial alveolar relatif terhadap konsentrasi yang diinspirasi, tapi,
tekanan parsial pada bagian yang tidak terintubasi secara esensial adalah nol. oleh karena itu
darah vena bercampur pulmoner meliputi bagian darah yang mengandung jumlah normal dari
anestesi dan darah yang tidak mengandung anestesi; yang berdilusi relatif. Sehingga laju
kenaikan Pa (arterial) relatif terhadap PI secara signifikan menurun. Terdapat lebih sedikit
uptake anestesi, sehingga laju kenaikan PA relatif terhadap PI meningkat walaupun induksi
anestesinya diperlambat karena tekanan parsial CNS berekuilibrasi dengan Pa. Untuk anestesi
yang mudah larut, peningkatan ventilasi dari paru yang terintubasi, meningkatkan tekanan
parsial alveolar relatif terhadao konsentrasi inspirasi di bagian tersebut. Darah vena pulmoner
dari bagian yang terintubasi mengandung konsentrasi anestesi yang lebih tinggi yang
mengurangi dilusi oleh darah dari bagian yang tidak terintubasi. Sehingga, laju kenaikan P a/PI
Gambar 18-6. Saat tidak ada abnormalitas ventilasi/perfusi, tekanan parsial alveolar (PA) dan
arterial (Pa) meningkat bersama-sama (garis titik-titik biru) ke arah tekanan parsial inspirasi
(PI). Saat 50% cardiac output dialirkan melalui paru-parum misal pada intubasi mainstem,
laju kenaikan tekanan parsial alveolar, PA (garis oranye) dipercepat di mana laju kenaikan
tekanan parsial arterial, Pa (garis putus-putus hijau) diperlambat, menghasilkan induksi yang
lebih lambat dari anestesia. Efek paling besar dari shunting didapatkan dari anestesi yang
21
Eliminasi
Walaupun hilangnya anestesi inhalasi melalui kulit sangatlah kecil, ia tetaplah terjadi dan
yang banyak hilang adalah N2O. Anestesi ini juga melewati visera gastrointestinal dan pleura.
Anestesi juga bisa hilang selama operasi pembedahan abdominal dan thorakal. Relatif
terhadap hilangnya anestesi melalui semua rute lain, hilangnya anestesi memalui rute
Dengan menggunakan model matematika yang lebih terelaborasi dari farmakokinetik anestesi
Kompartemen ini adalah alveoli, VRG, otot, lemak dan satu kompartemen tambahan. Opini
berdekatan yang menerina anestesi melalui difusi antar jaringan. Transfer anestesi ini
signifikan dan mungkin diperhitungkan pada sepertiga uptake selama pemberian anestesi
yang panjang.
Pemulihan setelah anestesi, seperti induksi, bergantung dari kelarutan anestesi, cardiac
output, dan menit ventilasi. Kelarutan adalah determinan utama dari laju penurunan F A
(Gambar 18-7). Semakin besar kelarutan dari anestesi inhalasi, semakin besar kapasitas untuk
absorbsi di aliran darah dan jaringan. “Wadah” anestesi di tubuh pada fase akhir pemberian
bergantung dari kelarutan jaringan (yang menentukan kapasitas) dan dosis dan durasi anestesi
(yang menentukan seberapa besar kapasitas terisi).Pemulihan dari anestesia, atau “washout”
22
konsentrasi pada time zero (FA0) saat anestesi dihentikan (atau FA/FA0). Salah satu argumen
penggunaan sevofluran dan desfluran adalah mengenai kecepatan relatifnya dalam hal
emergence dari anestesia. Argumen ini dipatahkan oleh ilmu dasar bahwa penurunan dosis
dengan titrasi dari anestesi volatile dapat mempercepat waktu emergence. Bahkan dengan
obat yang lebih mudah larut, isofluran, dapat diturunkan dosisnya dengan titrasi berdasarkan
pengalaman klinis dan/atau monitor EEG, yang memungkinkan pasien bangun lebih cepat.
Tapi, secara umum, penggunaan obat yang kelarutannya rendah pada operasi yang panjang,
Gambar 18-7Eliminasi gas anestesi didefinisikan sebagai ratio konsentrasi anestesi end-tidal
(FA) terhadap FA akhir selama pemberian dan segera sebelum eliminasi dimulai (F A0). Selama
periode 120 menit setelah akhir pemberian anestesi, eliminasi sevofluran dan desfluran
“underpressurization”. Baik laju induksi dan pemulihan bergantung pada gradien P A sampai
PV, dan PA tidak akan sampai nol. Kedua, saat semua jaringan mulai diinduksi dengan
anestesi nol, masing-masing memulai pemulihan dengan konsentrasi anestesi yang berbeda.
Jaringan VRG memulai pemulihan dengan tekanan parsial anestesi yang sama dengan
alveoli, karena PCNS=Pdarah=Palveoli. Tekanan parsial otot dan lemak bergantung pada
konsentrasi inspirasi selama anestesia, durasi administrasi dan kelarutan anestesi jaringan.
Selama gradien tekanan parsial arterial-ke-jaringan ada, jaringan ini akan mengabsorbsi
anestesi – khususnya lemak, karena ia adalah wadah yang paling potensial di mana tekanan
parsial anestesi secara tipikal minimal setelah sekian jam paparan anestesi. Setelah
penghentian anestesi, otot dan lemak akan melanjutkan absorbsi anestesi, bahkan sampai
23
jatuh di bawah tekanan parsial jaringan. Re-distribusi ini menyebabkan laju penurunan dini
dari konsenstrasi anestesi alveolar selama pemulihan sampai melebihi laju peningkatan dini
selama induksi.
Gambar 18-8 Waktu pemulihan untuk orientasi setelah anestesi dari durasi yang bervariasi.
Pada anestesi dengan kelarutan rendah seperti sevofluran, waktu untuk orientasi tidak
bergantung dari durasi anestesi. Secara kontras, durasi anestesi yang lama dengan isofluran
Karena jaringan VRG sangat terperfusi dan washout anestesi paling bayak melalui
jaingan ini, semua anestesi, tidak peduli bagaimana durasi pemberiannya, rata-rata memiliki
laju eliminasi yang sama sampai 50% FA0. Sayangnya, mengurangi setengah konsentrasi
anestesi CNS tidak cukup untuk membangunkan pasien. Lebih umumnya, 80 sampai 90%
anestesi inhalasi harus dieliminasi sebelum emergence. Pada jumlah washout ini, anestesi
yang lebih larut akan dieliminasi lebih lambat dibanding agen yang kelarutannya lebih
rendah.
Difusi Hipoksia
Selama pemulihan dari anestesi, washout N2O berkonsentrasi tinggi dapat menurunkan
konsentrasi alveolar oksigen dan karbon dioksida, suatu fenomena yang disebut difusi
hipoksia. Hipoksia alveolar yang terjadi dapat menyeabkan hipoksemia, dan hiperkarbia
alveolar dapat mendepresi pernafasan, yang mengeksaserbasi hipoksemia. Oleh karena itu,
perlu untuk memulai pemulihan dari anestesi N 2O dengan oksigen 100% dibanding campuran
Isofluran
24
Isofluran adalah ether metil etil terhalogenaso yang jernih, cairan tidak mudah terbakar pada
suhu ruangan dan memiliki aroma kuat. Isofluran adalah anestesi volatile paling poten pada
penggunaan klinis, memiliki stabilitas fisik yang baik dan secara esensial tidak mengalami
kerusakan sampai dengan 5 tahun penimpanan atau dengan paparan sinar matahari. Isofluran
menjadi standar baku anestesi sejak pengenalannya di tahun 1970-an. Terdapat periode
singkat kontrovesi mengenai penggunaan isofluran pada pasien dengan penyakit koroner
karena kemungkinan terjadinya “coronary steal” karena efek poten dari isofluran terhadap
vasodilatasi koroner. Pada penggunaan klinis, di sisi lain, hal ini sanngatlah jarang terjadi.
Desfluran
Desfluran adalah fluorinated methyl ethyl ether yang hanya berbeda satu atom dari isofluran:
atom fluorine disubstitusi untuk atom klorin pada komponen α-ethyl isofluran. Fluorinasi dari
molekul ether memiliki beberapa efek, misal menurunkan kelarutan darah dan jaringan
(kelarutan darah:gas desfluran sama dengan N2O), yang menyebabkan hilangnya potensi
(konsentrasi minimal alveolar (MAC) desfluran5 kali lebih tinggi dibanding isofluran). Ia
yang membutuhkan vaporizer elektrik, yang dipanaskan untuk mengalirkan desfluran sebagai
trifluoroasetat. Hal ini menyebabkan hepatitis yang dimediasi imunitas jarang terjadi.
Desfluran adalah anestesi volatile MAC-equivalentberaroma paling tajam dan, jika diberikan
melalui facemask dapat menyebabkan batuk, salivasi, penahanan nafas dan laringospasme.
Pada CO2 absorbers yang sangat kering, desfluran berdegradasi menjadi bentuk karbon
monoksida. Desfluran memiliki kelarutan darah:gas yang paling rendah dari anestesi volatile
poten. Lebih jauh, kelarutannya dalam lemak adalah setengah dari anestesi volatile lain.
Desfluran membutuhkan penurunan dosis dengan titrasi pada prosedur operasi yang panjang
untuk mencapai emergence yang cepat. Hal ini mungkin bermanfaat pada pasien obesitas.
25
Desfluran berkaitan dengan takikardia dan hipertensi saat digunakan dengan opioid minimal,
dan pada kasus tertentu juga dapat berkaitan dengan iskemia miokard saat digunakan pada
konsentrasi tinggi atau secara pada peningkatan konsentrasi inspirasi yang sangat cepat.
Sevofluran
Sevofluran adalah ether metil isopropil terfluorinasi sempurna yang beraroma manis. Tekanan
Kelarutan darah:gas sevofluran berada di nomor dua di bawah desfluran dalam kelompok
anestesi volatile poten. Potensi sevofluran kira-kira setengah dari isofluran dan beberapa
potensinya adalah karena banyaknya rantai propil pada molekul ether. Aromanya yang enak,
menjadi alternatif selain anestesi intravena untuk induksi baik pada anak dan dewasa. Potensi
sevofluran sebagai vasodilator koroner adalah setengah dari potensi isofluran, tapi 10-20 kali
fluoride inorganik tapi, tidak berkaitan dengan defek renal. Tidak seperti anestesi volatile
poten yang lain, sevofluran tidak dimetabolisme menjadi trifluoroasetat, melainkan menjadi
acyl halde (hexafluoroisopropanol). Hal ini tidak menstimulasi pembentukan antibodi yang
monoksida dan dapat menyebabkan peningkatan suhu tinggi dan api melalui reaksi
eksotermik. Versi generik terbaru dari sevofluran memiliki potensi untuk memecah hidrogen
fluoride saat dipaparkan dengan senyawa metal karena kurangnya air yang cukup. Sevofluran
juga dapat dipecah dengan adanya absorber karbon dioksida menjadi vinyl halide yang
disebut senyawa A. Senyawa A dapat bersifat nefrotoksin yang bergantung dosis pada tikus,
26
tapi tidak berkaitan dengan kejadian renal injury pada sukarelawan atau pasien, dengan atau
Xenon
Xenon adalah gas lembam yang terjadi secara alami di udara pada 0.05 bagian per juta (ppm).
Xenon telah mendapat perhatian pada beberapa tahun terakhir karena ia memiliki banyak
karakteristik anestesi inhalasi yang “ideal”. Ia memiliki onset dan offset yang cepat, efek
yang minimal pada sistem kardiovaskuler dan saraf, dan tidak memicu hipertermia malignan
(MH). Ia tidak bersifat polutan atau ancaman okupasional, dan tidak memperburuk
pemanasan global atau efek rumah kaca. Koefisien partisi darah:gas-nya adalah 0.115 dan
tidak seperti anestesi volatile poten lain, xenon bisa memberikan efek analgesia. Aksi ini
paling mungkin karena adanya inhibisi N-metil-d-aspartate (NMDA). MAC Xenon pada
manusia adalah 71%. Xenon tidak bersifat eksplosif, tidak beraroma tajam, dan bisa dihirup
dengan nyaman. Sebagai tambahan, ia tidak menyebabkan depresi miokardial atau mengubah
aliran darah. Karena kelangkaan dan harganya yang mahal yang berkaitan dengan ekstraksi
distilasi fraksional dari atmosfer, perannya sebagai pengganti anestesi yang ada sekarang,
masih belum pasti. Xenon mungkin memiliki potensi sebagai neuroprotektor pada setting
Nitrous oxide
Nitrous oxide adalah gas beraroma manis, tidak mudah terbakar, memiliki potensi rendah
(MAC = 104%), dan secara relatif tidak larut di darah. Agen ini secara umum diberikan
sebagai anestesi ajuvan dengan kombinasi opioid atau anestesi volatile selama anestesi
umum. Pada suhu ruangan, ia berupa gas, titik didihnya adalah -88.48oC, disimpan di dalam
silinder dan dikondensasikan sampai 50 atmosfer, sampai ke tekanan 745 psi. Hanya berat
silinder-lah yang merupakan indikator volume N2O dalam tangki penyimpanan, karena psi
27
dipertahankan sampai tidak ada cairan tersisa. Walaupun tidak mudah terbakar, N2O bisa
menyebabkan combusio. Tidak seperti anestesi volatile poten pada penggunaan klinis, N2O
tidak menyebabkan relaksasi otot rangka yang signifikan, tapi, ia memiliki efek analgesik
area, antara lain: perannya dalam terjadinya nausea paska operasi dan muntah; efek potensi
toksiknya pada fungsi sel melalui inaktivasi vitamin B12; efek sampingnya yang berkaitan
dengan absorpsi dan ekspansi ke struktur air-filled dan bubbles; dan terakhir, efeknya pada
kemampuannya untuk memperluas ruang berisi udara karena kelarutannya yang baik di darah
dibanding nitrogen. Hal ini mungkin menjelaskan alasan peningkatan terjadinya nausea dan
muntah paska operasi (PONV) yang berkaitan dengan penggunaan N2O karena adanya ruang
udara tertutup di telinga tengah dan usus. ‘ruang tertutup’ lain mungkin terjadi sebagai akibat
penyakit atau operasi, seperti pneumotoraks. Karena nitrogen di ruang penuh udara tidak bisa
dibuang ke aliran darah, N2O yang diberikan ke pasien berdifusi dari darah ke ruang tertutup
ini dengan mudah sampai tekanan parsialnya sama dengan darah dan alveoli. Ruang ini akan
terus berekspansi sampai tekanan yang cukup terbentuk untuk melawan aliran N 2O lebih
lanjut ke ruang tersebut. Semakin tinggi konsentrasi N2O yang diinspirasi, semakin tinggi
Tujuh puluh lima persen N2O dapat mengekspansi pneumotoraks sampai dua atau tiga
kali lipat ukurannya dalam masing-masing 10 dan 30 menit. Air-filled cuffs atau kateter arteri
pulmoner dan pipa endotrakeal juga berekspansi dengan penggunaan N2O yang mungkin
menyebabkan kerusakan jaringan melalui peningkatan tekanan di arteri pulmoner atau trakea.
Akumulasi N2O di telinga tengah dapat mengganggu pendengaran paska operasi dan
timpani.
28
Neurofarmakologi Anestesi Inhalasi
Efek farmakodinamik anestesi adalah berdasarkan dosisnya. Pada agen inhalasi, kami
konsentrasi alveolar dari anestesi pada satu atmosfer (dalam volume%) yang mencegah
terjadinya gerakan terhadap stimulus operasi pada 50% pasien. MAC analog dengan ED 50
pada obat intravena dan dapat digunakan untuk membandingkan potensi anestesi, yaitu
semakin rendah MAC, semakin poten agen tersebut. Gerakan terhadap stimulus operasi,
umumnya insisi abdomen, telah digunakan untuk menentukan MAC bagi tiap anestesi
inhalasi. Nilai MAC untuk anestesi inhalasi anestesi manusia disajikan di tabel 18-1.
95% confidence range untuk MAC adalah kira-kira ±25% nilai MAC yang terdaftar.
Rekomendasi pabrik dan pengalaman klinis menentukan 1.2 – 1.3 kali MAC sebagai dosis
yang dapat mencegah terjadinya gerakan pasien selama stimulus operasi. Hilangnya
Konsentrasi dari anestesi inhalasi yang dapat menyebabkan hilangnya kesadaran dan
kemampuan merecall adalah sekitar 0.4-0.5 MAC. Beberapa alasan yang mendukung
pernyataan tersebut, antara lain satu, kebanyakan pasien menerima hanya 50% N 2O (kira-kira
0.4-0.5 MAC), seperti pada praktik dokter gigi, mereka tidak akan bisa merecall prosedur
yang dijalani selama pemberian N2O. Kedua, beberapa studi telah menunjukkan bahwa
pergeseran EEG dominan ke lead anterior, yaitu, pergeseran dari ‘sadar’ ke ‘tidak sadar’,
yang membarengi hilangnya kesadaran, dan pada primata, pergeseran EEG dan hilangnya
kesadaran terjadi pada 0.5 MAC. Ketiga, pada anjing, hilangnya kesadaran berbarengan
dengan jatuhna laju metabolik serebral (CMRO2) secara tiba-tiba pada kira-kira 0.5 MAC.
29
Nilai MAC dapat ditegakkan untuk berbagai respon terukur. Misal, MAC-awake dan
MAC-BAR. MAC-awake adalah konsentrasi alveolar dari anestesi saat pasien membuka
mata terhadap perintah, dan nilainya beragam dari 0.15-0.5 MAC. Menariknya, transisi dari
kondisi ‘bangun’ ke ‘tidak sadar’, secara tipikal menunjukkan beberapa histeresis dan
nilainya konsisten antara 0.4-0.5 MAC untuk hilangnya kesadaran, tapi kurang dari nilai
tersebut (serendah 0.15 MAC) untuk mendapatkan kesadaran kembali. Hal ini mungkin
karena kecepatan alveolar wash-in dan wash-out. MAC BAR adalah konsentrasi alveolar
diperkiraan 50% lebih tinggi dibanding MAC standar. Nilai MAC juga ditegakkan untuk
Nilai MAC standar bersifat aditif. Pemberian 0.5 MAC dari agen poten dan 0.5 MAC
dari N2O ekuivalen dengan 1 MAC agen poten dalam hal mencegah pasien bergerak,
walaupun hal ini tidak berlaku pada keseluruhan rentang dosis N 2O. Efek MAC untuk
parameter respon lain seperti pada kardiovaskuler dan respiratorik tidak bersifat aditif.
Sebagai contoh, mengombinasi 0.6 MAC N2O dengan 0.6 MAC isofluran menghasilkan
hipotensi yang lebih sedikit dibandingkan 1.2 MAC isofluran saja, karena isofluran adalah
vasodilator da depresan miokardial yang lebih poten pada MAC ekuivalen dibandingkan
N2O.
Gambar 18-6. Efek isofluran pada laju metabolisme serebrak dari konsumsi oksigen
(CMRO2) sebagai persentase kontrol “awake”. CMRO2 di-plot dengan konsentrasi end-tidal
isofluran. Garis regresi perubahan CMRO2 ditarik untuk tiap area EEG. Pola yang tergambar
di sini adalah karakteristik dari semua anestesi yang diuji (enfluran, halotan dan isofluran).
mekanisme tunggal ynag menjelaskan perubahan ini, yang mendukung pandangan bahwa
30
anestesia adalah hasil dari berbagai perubahan fisiologis. Secara umum, faktor-faktor yang
meningkatkan MAC; respon CNS terhadap kadar neurotransmiter yang rendah secara kronis
(misal pada alkoholik kronik) nampaknya juga meningkatkan MAC. Sebaliknya, faktor yang
menurunkan aktivitas metabolik CNS, neurotransmisi dan kadar neurotransmitter CNS serta
menurunkan MAC. Banyak faktor yang tidak mengubah MAC, termasuk durasi pemberian,
jenis kelamin, tipe stimulus operasi, fungsi tiroid, hipo- atau hiperkarbia, alkalosis metabolik,
hiperkalemia, dan kadar magnesium. Tapi, mungkin terdapat komponen genetik yang
mempengaruhi MAC. Wanita dengan rambut berwarna mungkin memiliki ambang batas
nyeri yang berubah, menjelaskan adanya 19% kenaikan MAC dibandingkan wanita berambut
gelap. Studi menunjukkan adanya keterlibatan mutasi alel reseptor melanosit yang
menstimulasi hormon (MC1R). MAC juga dapat bervariasi pada hubungan terhadap genotipe
MAC bagi tiap gas anestesi poten menunjukkan adanya perubahan yang jelas terkait usia.
MAC menurun seiring bertambahnya usia dan terdapat kesamaan antar agen dalam
penurunan MAC dan usia. Terdapat model linear yang menggambarkan perubahan MAC
kira-kira 6% per dekade, 22% penurunan MAC dari usia 40-80 tahun dan 27% penurunan
Gambar 18-10. Efek usia pada konsentrasi alveolar minimum (MAC). Garis regresi
disesuaikan dengan nilai yang dipublikasikan dari studi terpisah lain. Data didapatkan dari
31
Anestesi poten modern, isofluran, desfluran dan sevofluran, semuanya memiliki efek serupa
dalam rentang yang luas terhadap beberapa parameter seperti CMRO2, EEG, cerebral blood
flow (CBF) dan flow-metabolism coupling. Terdapat perbedaan efek bermakna terhadap
tekanan intrakranial (ICP), vasoreaktifitas CO2, autoregulasi CBF dan proteksi serebral.
Nitrous oxide tidak masuk dalam agen poten pada beberapa aspek penting yang oleh karena
Walaupun neuroproteksi dari anestesi volatile adalah suatu konsep yang terdefinisikan
dengan baik, anestesi volatile dapat menyebabkan injury pada beberapa kondisi melalui
vasodilatasi serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Pemahaman penuh mengenai efek
anestesi terhadap fisiologi serebral dapat membantu mencegah terjadinya efek samping tidak
Untuk kebanyakan agen poten, CMRO2 diturunkan hanya sampai titik tertentu di mana
aktivitas neuronal kortikal spontan diturunkan (seperti yang terlihat pada EEG). Saat aktivitas
ini tidak ada, tidak akan ada penurunan lebih lanjut dari CMRO2. Isofluran menyebabkan
depresi CMRO2 bergantung MAC yang lebih besar dibanding halotan, dan karenanya dapat
menghentikan aktifitas EEG pada dosis klinis yang biasanya ditoleransi dengan baik dilihat
dari segi hemodinamik. Desfluran dan sevofluran keduanya dapat menurunkan CMRO 2
serupa dengan isofluran. Menariknya, desfluran dan sevofluran mendepresi EEG dan
menghentikan aktivitas pada dosis yang secara klinis ditoleransi pada kira-kira 2 MAC. Pada
anjing, EEG isoelektrik yang diinduksi desfluran akan kembali ke aktivitas kontinu seiring
Sevofluran tidak memiliki efek samping bermakna pada fisiologi serebral pada CO2
dan tekanan darah normal. Selama penggunaan sevofluran yang dikombinasi dengan
32
hiperventilasi ekstrem untuk menurunkan CBF setengahnya, kadar laktat otak akan
meningkat. Konsentrasi yang tinggi dan tahan lama dari sevofluran (1.5-2.0 MAC),
peningkatan tiba-tiba dari konsentrasi serebral sevofluran, khususnya pada wanita, dan/atau
hipokapnia dapat memicu abnormalitas EEG yang akan menghasilkan peningkatan heart rate
baik pada dewasa maupun anak-anak. Data ini mempertanyakan ketepatan penggunaan
sevofluran pada pasien dengan epilepsi, dan tetap tidak pasti apakah sevofluran memiliki efek
pro-konvulsi.
Seluruh agen poten dapat meningkatkan Aliran Darah Otak (ADO) dengan cara berhubungan
dengan dosis. Isofluran, sevofluran, dan desfluran menyebabkan vasodilatasi otak per MAC-
multiple yang lebih sedikit dibandingkan halothan (Gambar 18-11). Desfluran dan sevofluran
sama-sama mempengaruhi ADO dengan cara yang mirip dengan isofluran, dengan perubahan
minimal pada penggunaan konsentrasi kurang dari 1,5 MAC. Dose-dependent awal
meningkatkan ADO pada pemberian halothan dan isofluran secara bersamaan ke hewan,
kembali ke kadar preinduksi awal dalam kurang lebih 2 hingga 5 jam. Mekanisme
Peningkatan ADO seiring dengan peningkatan dosis anestesi tetap terjadi meskipun
menurunkan CMRO2. Fenomena ini disebut sebagai uncoupling, namun dari sudut pandang
mekanistik, true uncoupling aliran yang berasal dari metabolism mungkin tidak terjadi.
Yakni, seiring dengan ditekannya CMRO2 oleh anestesi volatile, masih terdapat penurunan
coupled ADO yang berlawanan dengan efek langsung vasodilatasi yang kebetulan juga
terjadi pada pembuluh darah otak. Efek netto pada pembuluh darah otak bergantung pada
33
Autoregulasi adalah pengaturan miogenik instrinsik dari tonus vascular. Pada otak
sehat, mekanisme autoregulasi dari ADO pada rentang tekanan rata-rata arteri mulai dari 50
sampai 150 mmHg masih belum dipahami sepenuhnya. Oleh karena anestesi volatile
dengan cara yang bergantung pada dosis seperti pada dosis anestesi tinggi sehingga dosis
mempertahankan autoregulasi hingga mendekati 1 MAC. Pada 1,5 MAC, tingkat dinamik
dari autoregulasi (perubahan pada aliran darah arteri cerebri media setelah penurunan cepat
sementara pada tekanan darah) dipertahankan lebih baik dengan sevofluran dibandingkan
isofluran. Hal ini dapat berdampak pada efek vasodilatasi yang lebih sedikit dari sevofluran,
pada autoregulasi tekanan darah pada ADO, baik desfluran maupun isofluran mengurangi
Tekanan Intraserebral
Bagi sebagian besar spesialis anestesi, yang menjadi topik klinik yang menarik adalah efek
dari anestesi volatile pada tekanan intraserebral (TIS). Secara umum, TIS akan meningkat
atau menurun bila terdapat perubahan pada ADO. Isofluran meningkatkan TIS lebih sedikit
pada hewan, baik yang tidak memiliki atau memiliki kelainan otak, termasuk hewan yang
sebelumnya sudah mengalami peningkatan TIS. Penelitian pada manusia biasanya terdapat
sedikit peningkatan TIS dengan pemberian isofluran yang dihalangi oleh hiperventilasi atau
pemberian barbiturate secara bersamaan. Namun, terdapat beberapa data yang berlawanan.
Pada salah satu penelitian pada manusia, hipokapnia tidak mencegah peningkatan TIS pada
pemberian isofluran pada pasien dengan space-occupying brain lesions (SOL otak).
34
Seperti isofluran, baik sevofluran maupun desfluran yang lebih dari 1 MAC
menghasilkan edikit peningkatan pada TIS, yang parallel terhadap efek meningkatkan TIS
secara ringan. Salah satu keuntungan potensila dari sevofluran adalah pungency yang lebih
rendah dan iritasi jalan napas dapat mengurangi resiko batuk dan bucking, dan peningkatan
TIS , dibandingkan dengan desfluran atau isofluran. Faktanya, pemberian desfluran setelah
induksi propofol meningkatkan frekuensi jantung, MAP, dan kecepatan aliran darah arteri
serebri media. Hal ini mungkin berkaitan dengan efek iritasi jalan napas dari desfluran
daripada perubahan spesifik dari neurofisiologi. Namun, beberapa penelitian pada anak-anak
dan dewasa menyatakan bahwa pengkatan TIS pada pemberian desfluran sedikit lebih tinggi
dibandingkan pemberian isofluran atau sevofluran. Produksi dan resorpsi cairan serebropinal
(CSP) secara bervariasi dipengaruhi oleh anetesi volatile dan secara klinis lebih tidak penting
dibandingkan efek anestesi pada ADO. Intinya adalah bahwa ketiga agen potensial tersebut
dapat digunakan pada dosis yang benar dengan terapi adjuvant dan kompensatoris, pad
Hiperkapnia bermakna berhubungan dengan peningkatan dramatis pada ADO , baik pada
pemberian maupun tanpa anestesi volatile. Seperti yang telah dibahas sebelumnya,
hipokapnia dapat mengurangi atau menghilangkan peningkatan TIS yang diinduksi oleh
terhadap CO2 dapat diubah oleh anestesi volatile dibandingkan dengan kondisi normal.
vasoreaktivitas CO2 pada penggunaan desfluran adalah normal hingga 1,5 MAC, dan
35
Proteksi serebral
Ketika isofluran digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan perfusi serbeal, kandungan
oksigen jaringan membaik dibandingkan dengan efek tekanan darah serupa yang ditimbulkan
oleh agen farmakologis. Perbiakan tidak terjadi oleh karena efek menguntungkan dari
isofluran yang menurunkan CMRO2. Baik sevofluran maupun desfluran telah menunjukkan
dapat memperbaiki outcome neurologis setekah iskemia serebral inkomplit pada tikus
percobaan. Pada anak babi yang menjalani cardio-pulmonary bypass, desfluran memperbaiki
Pada manusia, desfluran telah menunjukkan dapat meningkatan PO2 jaringan selama
pemberian, dan dapat mempertahakan PO2 lebih lama dibandingkan dengan thiopental pada
mental persepsi, ingatan, dan pemrosesan informasi. Perubahan ini berhubungan dengan
pengingkatan morbiditas dan mortalitas pada satu tahun pertama setelah pembedahan dari
penyebab seperti dekubitus, pneumonia, dan thrombosis vena dalam. Pada manula, secara
khusus, disfungsi kognitif ringan dapat berlangsun lama setelah drug clearance yang
diperkirakan.
Efek dari isofluran pada DKPO telah lebih banyak diteliti dibandingkan agen poten
lain. Pada tahun 1992, Tsai dkk. Melaporkan bahwa desfluran lebih superior dibandingkan
isofluran pada karakteristik bangun dan penyembuhan fungsi kognitif otak. Chen dkk. Telah
menunjukkan bahwa sevofluran dan desfluran memiliki profil serupa dalam hal peyembuhan
kognitif, dan banyak penelitian lain yang mengonfimasi pernyataan tersebut. Hasil-hasil
36
penelitian tersebut tampaknya berlawanan dengan penelitian Kanbak dkk. Yang menunjukkan
fungsi neurokognitif yang baik pada pasien cardiopulmonary bypass yang ditimbulkan oleh
isofluran, dibandingkan dengan sevofluran maupun desfluran. Jelas bahwa dari luasnya
variasi pada hasil yang tersedia, dibutuhkan penelitian lebih banyak pada topik ini. Selain
itu, oleh karena mekanisme yang terlibat dalam perkembangan DKPO masih belum diuraikan
secara jelas, nampaknya masih belum jelas bahwa seluruh anestesi modern berhubungan
Seperti pada penggunaan anestesi inhalasi poten, penggunaan N2O juga berkaitan
dengan DPKO dan delirium, dan dosis tinggi N2O nampaknya berkaitan dengan interferensi
paparan terhadap N2O pada anestesi campuran memiliki insiden yang serupa dengan bila
tidak diberikan anestesi, yang menunjukkan bahwa mekanisme kemungkinan berbeda dan
Seluruh anestesi volatile menghasilkan efek bergantung pada dosis pada EEG, dan sensory-
EEG yang direkam dari kulit kepala dapat diolah untuk mengkuantifikasi tingkat aktivitas
pada empat rentang frekuensi: (0-3 Hz), (4-7 Hz), (8-13 Hz), dan (> 13 Hz).
Ketiganya menggunakan agen lebih dari 1 MAC dan N2O 30% hingga 70% dapat
menghasilkan perubahan untuk meningkatkan frekuensi dan amplitude. Pada lebih dari 2
MAC, seluruh agen poten dapat menghasilkan supresi mendadak atau keheningan elektrik.
Hal ini merupakan factor penting untuk diingat Karena perubahan EEG selama pemberian
anestesi umum dapat juga disebabkan oleh hipoksia, hiperkarbia, dam hipotermia. EEG
37
Seluruh agen anestesi volatile menyebabkan peningkatan terkait dosis pada latensi
dan penurunan amplitudo pada seluruh modalitas SEP kortikal. Pada modalitas subkortikal,
seperti brainstem auditory evoked potentials, agen-agen ini berkaitan dengan efek yang maish
dapat diabaikan. Secara umum, visual evoked potentials lebih sensitive pada efek anestesi
volatile dibandingkan dengan somatosensory evoked potentials. Seperti EEG, efek-efek dari
anestesi tersebut harus diingat ketika perubahan pada SEP terjadi, dan dosis anestesi volatile
yang benar harus digunakan. Perubahan mendadak pada regimen anestesi (>0,5 MAC)
nampaknya juga memiliki efek yang lebih besar pada SEP dibandingkan efek yang bertahap.
yang ditimbulkan sebagin besar terekam sebagai potensial otot atau sinyal saraf perifer.
Trigger ini biasanya akibat dari aktivasi transoseus melalui stimulasi elektrik atau magnetic.
MEPs secara khusus sensitive terhadap depresi akibat anestesi volatile, yang biasanya
Nitrogen Oksida
Efek N2O pada fisologi serebral masih belum jelas. Baik MAC dari N2O maupun efeknya
pada CMRO2 bervariasi tergantung pada spesies. Perbedaan pada efek CMRO1 mungkin
menjadi penyebab perbedaan pada MAC, namun efek MAC-equivalent pada CMRO2 juga
berbeda. Beberapa penelitian pada anjing, kambing, dan angsa menunjukkan bahwa N2O
meningkatakn CMRO2 dan ADO, sedangkan pada tikus tidak terjadi peningkatan tersebut
atau hanya terjadi sedikit peningkatan. Penelitian pad amanusia menunjukkan bahwa
melengkapi agen poten, bukan merupakan anestesi seutuhnya, dan efek CMRO2 dapat
berbeda bergantung pada ada atau tidaknya agen poten lain juga sifat agen dan dosis.
38
Penambahan N2O pada 1 MAC isofluran tidak mengubah CMRO2, namun meningkatkan
ADO.
menghilangkan peningkatan pada CMRO2 dan ADO yang dihasilakn oleh N2O. Pemberian
N2O meningkatkan TIS, dan juga CMRO2 dan ADO, perubahan pada TIS dikurangan atau
dihilangkan oleh beberapa co-anesthetic, dan lebih penting lagi oleh hipokapnia.
N2O dapat bersifat neuroprotektif pada model tikus dengan iskemia serebri, namun
penelitian lain menunjukkan bahwa N2O neurotoksik. Oleh karena terdapat data yang
berlawanan pada efek N2O pada CMRO2, ADO, TIS, dan neuroproteksi selama iskemia,
dengan kecenderungan terjadi peningkatan TIS atau iskemia serebri yang bermakna.
Sistem Sirkulasi
Hemodinamika
Jantung, pembuluh darah, dan efek otonom dari anestesi volatile telah didefinisikan melalui
beberapa penelitian yang dilakukan pada relawan manusia yang tidak menjalani pembedahan.
Secara umum, informasi dari penelitian relawan-relawan tersebut telah diterjemahkan dengan
baik pada populasi pasien yang sering terpapar anestesi tersebut selama pembedahan elektif
atau emergensi.
Efek umum dari anestesi volatile poten adalah menurunkan tekanan darah dengan
cara yang berkaitan dengan dosis tanpa perbedaan yang dicatat antar ketiganya pada
konsentrasi yang sama (Gambar 18-12). Mekanisme primer menurunkan tekanan darah
adalah melalui efek poten untuk relaksasi otot polos yang mengarah pada penurunan pada
39
resistensi vascular regional dan sistemik (Gambar 18-13). Efek pada cardiac output adalah
minimal.
Pada relawan, sevofluran hingga 1 MAC tidak mengubah frekuensi denyut jantung
frekuensi denyut janutng dari batas normal (Gambar 18-12). Baik desfluran, dan dengan
tingkat yang lebih jarang, isofluran telah berkaitan dengan peningkatan sementara dan
bermakna pada frekuensi denyut jantung selama peningkatan cepar dari konsentrasi inspirasi
dari kedua anestesi tersebut. Mekanisme yang mendasari perubahan sementara frekuensi
denyut jantung nampaknya disebabkan oleh relative pungency dari anestesi tersebut, yang
mengstimulasi reseptor jalan napas untuk menghasilkan reflex takikardia. Takikardia dapat
Kontraktilitas miokard
Indikator kontraktilitas miokard telah dievaluasi langsung pada hewan dan dievaluasi secara
tidak langsung pada manusia selama pemberian dari masing-masing anestesi volatile.
Isofluran, desfluran, dan sevofluran menghasilkan penurunan terkait dosis yang serupa pada
indicator fungsi miokard pada model anjing autonomically denervated (Gambar 18-14).
EKG menentikan indicator fungsi miokard pada manusia sehat, termasuk pengukuran yang
lebih bermakna pada kecepatan dari circumferential fiber shortening belum dikurangi oleh
isofluran, desfluran, atau sevofluran. Namun, pada pasien jantung dengan ejection fraction di
atas 40%, 1 MAC sevofluran dan desfluran menurunkan kontraktilotas, yang dinilai sebagai
dp/dtmax. Meskipun terdapat penurunan kecil pada kontraktilitas dari nilai dasar, anestesi
tidak mempengaruhi kemampuan pergerakan miokard untuk bereaksi pada peningkatan akut
dari cardiac preload. Oleh karena itu, fungsi penyimpanan dari jantung tidak terganggu oleh
anestesi volatile. Selain itu, ketika membandingkan sevofluran dan desfluran dengan
40
propofol pada pasien dengan gangguan fungsi ventrikel setelah pembedahan CABG, anestesi
volatile mempertahankan dan propofol memperparah respon ventrikel pada peningkatan akut
preload. Pada pasien tanpa riwayat disfungsi sistolik, anestesi volatile tidak memiliki efek
negative relevan pada relaksasi diastolic awal, meskipun penurunan resultan pada fungsi
atrium secara umum dapat mengakibatkan pengisian ventrikel kiri yang terlambat.
Sebagian besar anestesi volatile telah diteliti selama ventilasi spontan dan terkontrol. Proses
ventilasi spontan menurunkan tekanan intratorakal tinggi dari ventilasi tekanan positif.
Tekanan intratoraks yang negative selama fase inspirasi dari ventilasi spontan meningkatkan
venous return dan pengisian jantung dan memperbaiki cardiac output dan tekanan darah.
Ventilasi spontan berkaitan dengan PaCO2 yang lebih tinggi sehingga menyebabkan relaksasi
vascular serebral dan sistemik. Hal ini berkontribusi pada perbaikan cardiac output melalui
reduksi afterload. Ventilasi spontan secara teori dapat memperbaiki keamanan dari
mempertahankan anestesi umum. N2O memiliki aksi kardiovaskular yang unik. N2O
meningkatkan aktivitas system saraf simpatis dan resistensi vascular bila diberikan pada
konsentrasi 40%. Bila N2O dikombinasikam dengan anestesi volatile, resistensi vascular
sistemik dan tekanan darah lebih tinggi dibandingkan bila anestesi volatile dengan
konsentrasi sama diberikan tanpa N2O. Efek ini mungkin bukan hanya disebabkan oleh
aktivasi simpatis dari N2O, namun juga sebagian mungkin karena adanya penurunan
konsentrasi dari anestesi volatile yang diberikan bersamaan untuk mencapai MAC yang sama
41
Konsumsi oksigen menurun pada 10% hingga 15% selama anestesi umum. Distribusi
cardiac output juga berubah oleh anestesi. Distribusi cardiac output juga berubah oleh
anestesi. Aliran darah ke hati, ginjal, dan usus menurun, khususnya pada kadar anesthesia
yang tinggi. Berlawanan dengan hal tersebut, aliran darah ke otak, otot, dan kulit meningkat
atau tidak berubah selama anestesi umum. Pada manusia, peningkatan aliran darah otot
tercatat pada pemberian isofluran, defluran, dan sevofluran dengan perbedaan minimal antar
Isofluran, sevofluran, defluran tidak mengsensitisasi hati untuk efek aritmogenik dari
epinefrin (Gambar 18-15). Anestesi volatile memiliki efek langsung pada sel pacemaker
jantung dan jalur konduksi. Nodus sinoatrial discharge rate diperlambat oleh anestesi
volatile, dan konduksi pada system His-Purkinje dan jalur konduski ventrikel diperpanjang
oleh anestesi volatile. Anestesi volatile memperpanjang interval QTc dan secara teoritis,
khususnya ketika perpanjangan pada repolarisasi miokard, dapat berdampak pada takiaritmia
ventrikel termasuk torsades de pointes. Efek ini telah tercatat pada anak dengan congentila
prolonged QT syndrome. Penelitian pada anak-anak dengan status stabil pada 1 MAC, QTc
lebih memanjang dengan desfluran dibandingkan sevofluran (Gambar 18-16). Ketika efek
sevofluran, propofol, dan desfluran pada disperse interval QT dan disperse p dievaluasi pada
dewasa, hanya desfluran yang memperpanjang interval, meskipun tidak terdapat peningkatan
Isofluran (dan sebagian besar agen anestesi volatil poten lain) meningkatkan aliran darah
‘mencuri’. Steal atau ‘mencuri’ merupakan diversi darah dari bantalan miokard dengan
42
perfusi terbatas atau inadekuat ke bantalan dengan perfusi yang lebih adekuat, khususnya
Meskipun terdapat kekhawatiran di awal bahwa vasodilator poten dari isofluran dapat
menyebabkan coronary steal , penelitian outcome klinis belum dapat menemukan hubungan
antara penggunaan isofluran pada pasien yang menjalani operasi coronary artery bypass
graft (CABG) dengan peningkatan insiden dari miocard infact atau kematian perioperatif.
Hal ini selaras dengan temuan pada model anjing chronically instrumented dari obstruksi
arteri koroner multivessel dimana baik isofluran, sevofluran, atau desfluran pada konsentrasi
hingga 1,5 MAC tidak berdampak pada redistribusi abnormal aliran darah arter koroner
(steal), sementara adenosine, vasodilator poten koroner, sangat berdampak pada distribusi
aliran abnormal.
Beberapa penelitian pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang menjalani
pembedahan nonkardia atau CABG telah menunjukkan bahwa iskemia miokard dan outcome
dari sevoflurane tidak jauh berbeda dari isofluran. Desfluran juga nampaknya menghasilkan
efek yang serupa dengan isofluran pada pasien kardiak yang memiliki CABG dengan satu
pengecualian. Pada penelitian dimana desfluran diberikan tanpa opioid pad apasien dengan
penyakit arteri koroner yang membutuhkan pembedahan CABG, iskemia bermakna yang
dan outcome pada populasi pasien dengan penyakit arteri koroner yang menjalani
ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard, dibandingkan dengan anestesi, merupakan hal
43
Stimulus prekondisi seperti oklusi koroner sementara dan iskemia menginisiasi kaskade sinyal
kejadian intraseuler yang membantu proteksi miosit kardiak dan menurunkan reperfusi cedera
miokard yang diikuti oleh episode iskemia. Prekondisi iskemia terdiri dari proteksi fase dini dan
lanjut. Fase dini, berlangsung selama kurang lebih 2 jam, dimediasi oleh pelepasan adenosine,
termasuk sinyal protektif melalui aktivasi mitochondrial potassium channels (KATP) dan opioid dan
reseptor bradikinin. Pada fsae lanjut, walaupun tidak sekuat pada fase dini, memberikan proteksi
miokard tambahan selama 24 hingga 72 jam. Efek terhambat ini berkaitan dengan induksi oleh sintase
nitric oxide, superoxide dismutase, dan heat-shock proteins. Anestesi volatile yang diberikan sebelum
(prekondisi) atau segera setelah (postkondisi) menyerupai prekondisi iskemia dan memicu kaskade
serupa dari kejadian itraselular yang menghasilkan pada penurunan cedera miokard dan proteksi
miokard yang bertahan melebihi eliminasi dari anestesi. Berbagai factor mungkin terlibat pada
proteksi, termasuk sodium:pengganti hydrogen, aktivasi opioid, bradikinin atau reseptor adenosine
(khususnya subtype 1 dan 2), protein G inhibitor, protein kinase C, tyrosine kinase, dan potassium
(KATP) channel opening. Blokir farmakologis dari factor-faktor tersebut menurunkan atau
mengeliminasi efek kardioprotektif dari iskemia atau prekondisi anestesi volatile. Alternatif lain,
pemberian obat-obatan tertentu dapat menyerupai iskemia atau prekondisi anestesi volatile. Hal ini
Anestesi volatile anestesi berdifusi melewati membrane sel miokard dan mengubah transport
electron mitokondria, yang mengarah pada pembentukan spesies oksigen reaktif. Hal ini dapat
memicu untuk prekondisi melalui aktivasi bukaan pada kanal protein kinase C. hamper 30% s.d 40%
dari kardioproteksi dari anestesi volatile nampaknya berkaitan penurunan loading kalsium ke dalam
sel miokard selama iskemia. Penurunan akumulasi kalsium pada sel miokard memperbaiki perbaikan
fungsi kontraktilitas mengikuti reperfusi dan membuat membrane mitokondria lebih permeable pada
perkusor ATP. Jantung dengan prekondisi dapat menoleransi iskemia selama 10 menit atau lebih
Temuan-temuan tersebut secara umum merupkana turunan dari model hewan, sekarang
terdapat bukti yang meningkat pada populasi pasien kardiak yang kerusakan miokard dikurangi oleh
kardioproteksi anestesi dan memperbaiki outcome kardiak selama “on and off” pembedahan kardiak.
44
Satu meta-analisis dari 22 penelitian yang melibatkan lebih dari 2000 pasien yang menjalani
pembedahan CABG menemukan bahwa sevoflurane dan desfluran bila dibandingkan dengan teknik
TIVA berkaitan dengan penurunan miokard infark sebesar 50%, penurunan kadar puncak troponin I
kardiak, bantuan inotropik, dan seluruh penyebab mortalitas, dan periode ventilasi mekanik dan lama
rawat di ICU yang lebih singkat. Efek prekondisi sevofluran tercatat pada minimum 1 MAC dengan
dosis 1,5 MAC yang dibutuhkan untuk efektivitas penuh. Obat hiperglikemik oral sulfonilurea
menutup kanal KATP , menghentikan prekondisi anestesi. Obat tersebut harus dihentikam 24 hingga
48 jam sebelum pembedahan elektif pada pasien berisiko tinggi. Namun hiperglikemia juga
mencegah prekondisi, sehingga terapi insulin harus dimulai ketika menghentikan obat oral. Bukti
terkini menunjukkan bahwa anestesi volatil dan juga xenon dapat melindungi organ lain dari cedera
Sistem saraf otonom dimodulasi oleh mekanisme refleks baroreseptor. Penelitian telah mempelajari
pola dari sistem barorefleks arteri selama stimulus hipotensi atau hipertensi dengan mengevaluasi
perubahan pada frekuensi denyut jantung dan aktivitas saraf simpatis pada manusia. Mediasi oleh
anestesi, kendali refleks output simpatis menurun seiring dengan perubahan dosis paling jelas terjadi
pada 1 MAC atau lebih pada anestesi volatil. Pada konsentrasi tersebut, terdapat penurunan besar
pada respons refleks terhadap hipovolemia dibandingkan normovolemia. Hal ini dapat berdampak
pada pengenalan dini dari kehilangan darah intraoperatif, oleh karena terdapat masking yang lebih
sedikit dari hipovolemia oleh pengaturan simpatis dari vasokonstriksi dan takikardia.
Desfluran memiliki efek unik dan prominen terhadap outflow simpatis pada manusia, yang
tidak jelas pada model hewan. Dengan peningkatan dosis konstan dari desfluran, terdapat
peningkatan bertahap pada aktivitas saraf simpatis dan kadar norepineprin plasma. Meskipun terdapat
peningkatan pada outflow tonus simpatis, tekanan darah menurun baik pada sevofluran maupun
isofluran (Gambar 18-12). hal ini menimbulkan pertanyaan apakah desfluran memiliki kemampuan
untuk menghentikan respon neuroefektor. Selain itu, ketika konsentrasi desfluran yang diinspirasi
meningkat, khususnya pada konsentrasi di atas 5% sampai 6%, dapat menyebabkan aktivbasi
45
substansial dari sistem saraf simpatis yang mengarah pada hipertensi dan takikardia (Gambar 18-17).
Selain itu, aksis endokrin diaktivasi sesuai bukti sebanyak 15 hingga 20 kali lipat pada plasma
antidiuretic hormone, epinefrin, dan neuroepinefrin (Gambar. 18-18). Respon hemodinamik bertahan
selama 4 sampai menit dan respon endokrin bertahan selama 30 menit. Konsentrasi adekuat dari
desflurane telah menunjukkan memperkuat respon tersebut. Sumber dari aktivasi neuroendokrin
nampaknya berasal dari reseptor pada saluran anpas atas dan bawah yang menginisaisi aktivasi
simpatis.
Sistem Pulmoner
Seluruh anestesi volatil menurunkan volume tidal dan meningkatan respiratory rate sehingga hanya
terdapat efkek minor pada penurunan ventilasi per menit (Gambar 18-19). efek ventilatori bergantung
pada dosis, dengan konsentrasi anestesi volatil yang lebih tinggi menghasilkan penurunan lebih besar
dari volume tidal dan peningkatan lebih besar dari respiratory rate, dengan pengecualian pada
isofluran, yang tidak meningkatkan respiratory rate di atas 1 MAC. Efek netto dari penurunan
gradual pada ventilasi menit telah berkaitan dengan peningkatan PaCO2 fase istirahat. Depresi
respiratori dapat dilawan secara parsial selama stimulasi pembedahan dimana respiratory rate dan
volume tidal telah menunjukkan dapat meningkat, yang berdampak pada penurunan PaCO2. N2O
meningkatkan respiratory rate lebih banyak dibandingkan dengan anestesi inhalasi. Ketika N2O
ditambahkan sevofluran atau desfluran, PaCO2 istirahat menurun relatif ke konsentrasi equi-MAC
Ventilasi Mekanik
FRC menurun selama anestesi umum; hal ini telah dijelaskan oleh beberapa mekanisme termasuk
penurunan pada tonus otot interkostal, perubahan pada posisi diafragma, perubahan apda volume
darah toraks, dan onset dari aktivitas fase ekspiratori dari otot pernapasan. Sekitar 40% dari kerja otot
pernapasan dalan melalui otot intercostal dan sekitar 60% berasal dari diafragma. Selama anestesi,
46
fungsi otot diafragma relatif tidak digunakan dibandingkan dengan otot interkostal parasternal.
Namun, ekspansi tulang rusuk saat inspirasi dipertahankan secara wajar selama anestesi oleh karena
aktivitas yang dipertahank oleh otot skaleneus. Ekspirasi secara umum diperkirakan sebagai fungsi
pasif yang dimediasi oleh pengembalian elastik dari paru. Proses menimbulkan resistensi atau beban
pada ekspirasi umumnya menghasilkan perlambatan respirasi, namun di bawah anestesi, respon lebih
lanjut termasuk asinkroni substantif dari pergerakan toraks dengan respirasi. Hal ini menunjukkan
bahwa pasien dengan penyakit pulmoner yang berkaitan dengan peningkatan resistensi ekspirasi,
terjadinya ventilasi spntan selama anestesi umum akan ditoleransi dengan buruk.
Pada manusia yang sadar, kemoreseptor sentral respon secara vigorously dalam arteri pada perubahan
tekanan karbon dioksida arteri sedemikian rupa sehingga ventilasi menit meningkat 3 liter/menit utap
peningkatan 1 mmHG pada PaCO2. Seluruh anestesi inhalasi menghasilkan depresi yang berkaitan
dengan dosis pada respon ventilatoris terhadap hiperkarbia (Gambar 18-20). penmabhan N2O pada
anestesi volatil diperkirakan dapat mengurangi respon PaCO2 lebih minimal dibandingkan dengan
dosis equi-MAC pada anestesi tunggal. Ambang batasdimana pernapasan menyebabkan penurunan
disebut sebagai ambang atas apneik. Secara umum ambang batas 4-5 mmHg di bawah kurva
prevailing resting CO2 response atau pada tingkat dari PaCO2 istirahat pada pasien yang bernapas
secara spontan Hal ini tidak berkaitan dengan slope pada kurva respon CO2 atau pada kadar PaCO2
istirahat.. Relevansi klinis ambang batas tersebut daoat direalisasikan ketika ventilasi yang di- assist
pada pasien yang dianestesi yang bernapas secara spontan. Hal ini hanya berlaku untuk menurunkan
PaCO2 untuk pendekatan ambangan batas apneic, sehingga membutuhkan pengendalian ventilasi
lebih.
Anestesi yang diinhalasi, termasuk N2O menghasilkan peningkatan terkait dosis dari respon
ventilatori terhadap hipoksia. Aksi ini nampaknya bergantung pada kemorespetor perifer. Faktanya,
bahkan pad akonsentrasi subanestetik dari anestesi volatil (0,1 MAC) menghasilkan depresi mulai dari
25% hingga 75% dari ventilasi ke hipoksia (Gambar 18-21). sensitivitas ekstrim dari anestesi volatil
untuk menghambat respon ventilatoris pada hipoksia memiliki implikasi klinis penting , khususnya
pada pasien yang bergantung pada kondisi hipoksia untuk menentukan tingkat ventilasi mereka,
47
seperti pada pasien dengan gagal napas kronik atau pasien denagn obstructive sleep apneu. Efek
residual dari anestesi volatil tidak diingingkan di ruang penyembuhan. Berkaitan dengan hal ini,
anestesi jangka pendek (sevofluran dan desfluran) dapat terbukti bermanfaat karena washout period
lebih cepat dan efek minimal pada sensitivitas hipoksia pada konsentrasi subanestetik.
Bronkokonstriksi di bawah anestesi dapat merupakan hasil dari:(1) stimlasi langsung dari daerah
laringeal dan trakeal, (2)dari pemberian obat adjuvan yang menyebabkan pelepasan histamin, dan (3)
dari stimuli berbahaya yang mengaktivasi saraf aferen vagal. Respon refleks pada stimuli-stimuli
tersebut dapat lebih besar pada pasien dengan anestesi ringan dibandingkan dengan anestesi
mendalam. Respon in ijuga meningkat pada pasien dengan penyakit jalan napas reaktif, termasuk
Otot polos jalan napas terbentang sejauh bronkiolus terminalis dan dipengaruhi oleh saraf
parasimpatis dan simpatis. Anestesi volatil merelaksai otot polos jalan napa secara primer dengan
langsung menurunkan otnus otot polos dan secara tidak langsung menghambat jalur refleks neural.
Efek langsung dari anestesi volatil secara parsial bergantung pada inflamasi sekunder yang menjadi
asma atau virus saluran napas yang dapat mengurangi efek bronkodilasi. Pada model hewan yang
memperlajari cabang brokus keempat, desfluran dan sevofluran merupakan bronkodilator yang lebih
baik dibandingkan isofluran. Dilasi ini bergantung pada epitel dab dimediasi sebagian ole hasil
siklooksigenasi dan N2O. Pada manusia, pemberian awal dari desfluran setelah intubasi trakea dan
konsentrasi tinggi (1,5 MAC) pada kondis stabil, mengurangi resistensi sistem pernapasan keika
menggunakna sevofluran (Gambar 18-22). hal ini mungkin berkaitan dengan efek langsung dari otot
polos bronkial dari oungencu dari sevofluran. Anestesi volatil telah digunakan secara efektif untuk
mengobati status asmatikus ketika pengobatan asma konvensional lain telah gagal, dan nampaknya
Fungsi Mukosiliar
48
Epitel silia respiratorik terbentang dari trakea ke bronkiolus terminal. Sel dan kelenjar pada
trakeobronkial menghasilkan mukus yang menagkap partikel surfaktan melalui aksi silia. Terdapat
beberapa faktor yang terlibat dalam fungsi mukosiliar, khususnya pada pasien dnegan ventilasi
mekanik dimana gas kering yang diinspirasi mengganggu pergerakan silia, mempertebal mikis dan
menurunkan kemampuan fungsi mukosiliar untuk mentransport partikel permukaan keluar jalan
napas. Anestesi boalti dan N2O mengurangi pergerakan silia dan mengubah karakteristik mukus.
Perokok emmiliki fungsi mukosliar yang terganggu,d an kombinasi dari anestesi volatil pada perokok
dengan ventilasi mekanik menjadi seknario bagi pembersihan sekreta yang tidak adekuat, sumabtan
Meskpun otot polos sistemik dipengaruhi oleh anestesi volatil, relaksasi vaskular pulmonar dari
konsentrasi yang relevan secara klinis dari anestesi inhalasi adalah minimal. Jumlah kecil dari
vasodilatasi pulmonar dari anestesi volatil diganggu oleh penurunan cardiac otuput terkait anestesi,
yang menghasilkan sedikti atau tidak ada perubahan pada tekanan arteri pulmoner dan aliran darah
pulmonar, yang memiliki dampak kecil untuk mengikatkan resistensi vaskular pulmonal. Namun,
konstriksi vaskular pulmonal akibat N2O dapat lebih besar pada pasien dengan hipertensi pulmoner
Istilah yang lebih penting dari anestesi volatil dan aliran darah pumonar adalah potensinya
intuk menghasilkan vasokonstriksi pulmonar hipoksik (HPV). Selama periode hipoksemia, HPV
menurunkan aliran darah ke ke area yang kurang ventilasi di paru, sehingga mengalihkan aliran darah
ke paru dengan ventilasi lebih besar. Efek netto adalah untuk memperbaiki V/Q matching , yang
menghasilkan penurunan pada campuran vena dan memperbaiki oksigenasi arteri. Meskipun selurah
anestesi inhalasi modern pada konsentrasi tinggi telah menunjukkan meningkatkan HPV pada model
hewan, namun lebih kurang jelas pada subjek manusia. Hal ini mungkin dapat mencerminkan efek
multifaktorial dari efek anestesi volatil pada faktor-faktor yang terlibat pada aliran darah pulmoner,
termasuk aksi kardiovaskular, otonom, dan humoral. Selain itu, variabel nonfarmakologis
mengganggu HPV, termasuk pula trauma pembedahan, suhu, pH, PaCO2, ukuran segmen hipoksia,
49
dan intensitas dari stimulus hipoksia. One-Lung Ventilation (OLV) menjadi model dimana HOV haru
mengurangi PaO2 yang diharapkan dan fraksi pirai intrapulmoner (Qs/Qt). Pada pasien yang
menjalani OLV selama pembedahan toraks, anestesi volatil memiliki efek minimal pada PaO2 dan
Qs/Qt ketika berubah dari two-lung ventilation menjadi OLV (Gambar 18-23).
Efek Hepatik
Tidak seperti sebagian besar efek anestesi intravena, anestesi volatil modern menjanai metabolism edi
hati yang lebih sedikit,dan karena diekskresikan secara primer melalui paru, tidak mengejutkan bahwa
anetesi volatil mempengaruhi fungsi hepatik secara minimal. Berbagai faktor yang diketahui
mempengaruhi metabolsime obat, seperti usia, penyakit, genetik, dan agen penginduksi enzim,
didiskusikan pada bab 46: Hati: Pembedahan dan Anestesi, pada anatomi, fungsi, dan fisiologi hati.
Pertimbangan lain adalah bukti yang meyakinkan bahwa anestesi volatil dapat menghasilkan
proteksi organ dari cedera iskemi (dibahas di awal bab ini). Ketika sevofluran dibandingkan dengan
anestesi propofol pada penelitian prospektif acak dari 320 pasien yang menjalani pembedahan
CABG, marker biokimia postoperatif dari disfungsi hepatik lebih rendah setelah anestesi sevofluran.
Anestesi inhalasi memiliki dua kasi penting pada fungsi neuromuskular: (1) secara langsung
merelaksasi otot polos melalui efek bergantung dosis dan (2)mempotensiasi aksi obat penghambat
neuromuskular. Relaksasi otot polos paling prminen bagi anestesi volatil di atas 1,0 MAC, dengan
efek yang meningkat 40% pada pasien dengan miastenia gravis. Sebaliknya, N2O tidak
neuromuskular adalah 30% sampai 40% lebih rendah selama pemberian isofluran, defluran, dan
sevofluran dibandingkan dengan propofol, dengan efek yang serupa yang dimatai dengan
50
cisatracurium. Sementara mekanisme dari potensiasi anestesi volatil dari obat penghambat
neuromuskular belum jelas sepenuhnya, nampaknya secara luas diakibatkan oleh efek postsinaptik
pada reseptor asetilkolin nikotinik yang berlokasi pada neuromuscular junction. Secara khusus, pada
tingkat reseptor, anestetik volatil bekerja secara sinergis dengan obat penghambat neuromuskular
untuk meningkatkan aksi mereka. Derajat peningkatan berkaitan dengan konsentrasi aqueus nya
sehingga konsentrasi equi-MAC, anestesi yang kurang poten (misalnya desfluran dan sevofluran vs.
Isoflurane) harus memiliki efek inhibisi pada transmisi neuromuskular. Namun, pada konsentrasi
equipoten, desflurane, sevoflurane, dan isoflurane bekerja dengan mirip untuk meningkatkan efek dari
cisatracurium pada fungsi neuromuskular. Hal ini dapat berkaitan dengan perbedaan struktural dari
Hipertermia maligna merupakan sindrom klinis dari peningkatan akut dan tidak terkontrol
dari metabolisme otot polos yang menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen,dan formasi laktat.
Produksi panas, dan rhabdomyolisis. Penanda temuan dari MH adalah peningkatan suhu 1℃ setiap 5
mnit yang diikuti oleh peningkatan end tidal CO2, aritmia, pernapasan campuran / asidosis metabolik,
dan kekakuan otot skeletal. Kerentanan terhadap MH merupakan kelainan genetik autosom dominan
yang diturunkan dengan pengurangan penetrasi dan ekspresi variabel. Sementara N2O dan xenon
diperkriakan aman pada pasien yang rentan MH, selururh anestesi volatil bertindak sebagai pemicu
Kemungkinan bahaya kesehatan dari paparan lronik namun singkat dari anestesi volatil secara
langsung atau sebagai gas pembuangan telah diteliti selama beberapa dekade, dan mungkin tidak ada
atau sangat sedikit. Tes Ames telah digunakan sebagai tes untuk mutagenotas atau karsinogenitas dan
negatif untuk isofluran, desfluran, sevofluran, dan N2O. Genotoksisitas dapat dilihat dengan
melakukan sister chromatid exchanges (SGE) pada limfosist dari darah perifer. Desfluran namun
bukan sevofluran secara sementara meningkatkan frekuansi dari SGE. Implikasi klinis dari temuan
ini masih belum jelas dalam hal tes Amed yang negatif. Namun dmeikiam, National Institute for
51
Occupational Safety and Helath telah menentapkan ambang batas paparan 25 ppm bagi N2O dan 2
ppm untuk anestesi volatil. Scavenging systems nampaknya penting dalma membatasi paparan
penyedia anestesi. Pada penelitian terkini yang mengevaluasi penyedia anestesi yang bekerja dalam
kamar operfasi unscavenging dimana rata paparan sevofluran adalah 9 pm dan paparan N2O 119 ppm.
Efek SGE dicatat 3 kal lebih besar dari kelompok kontrol, dan efek SGE dapat dideteksi dari limfosit.
Anestesi volatil dapat bersifat tetragenik pada hewan, namun tidak menyebabkan
tetatogenisitas pada manusia. Mazze dan Kallen mengevaluasi 5.405 pembedahan pada 2 juta pasien
dan tidak menemukan peningkatan teratogenisitas. N2O menurunkan aktivitas enzi, yang bergantung
dnegan vitamin B12, methionine synthetase (MS) dan thymidylate synthetase. Mekanismenya
nampaknya merupakan oksudasi ireversibel dari atom Cobalt dari vitamin B12 oleh N2O; sebagai
contoh, terdapat inaktivasi 50% dari MS setelah paparan N2O 70% selama 46 menit. Hal ini mungkin
dapat berdampak pada perkembangan janin yang pesat dan pembentuka DNA. Perubahan
megaloblastik dalam sumsum tulang secara konsisten diamati pada pasien yang terpapar N2O selama
24 jam, dan 4 hari paparan terhadap N2O telah menghasilkan agranulositosis. Selain itu, hewan yang
terpapar N2O 15% selama beberapa minggu mengalami perubahan neurologis seperti degenerasi saraf
tulang belakang dan perifer serta ataksia. Polineuropati sensorimotor yang sering dikombinasikan
dengan tanda-tanda degenerasi posterior tulang belakang tekah dideskripsikan pada manusia yang
Tonus otot polos uterus dikurangi oleh anestesi volatil dengan cara yang sama dengan
anestesi volatil pada otot polos vaskular. Terdapat penurunan terkait dosis pada kontraktilitas
miometrium spontan yang terdapat pada ketiga pemberian anestesi volatil tersebut. Desfluran
dan sevofluran juga menghambat frekuensi dan amplitudi dari kontraksi miometrium yang
diinduksi oleh oksitosin dengan cara yang begrantung pada dosis. Relaksasi uterus/atoni
dapat menjadi masalah pada konsentrasi anestesi volatil lebih dari 1 MAC, dan dapat
menunda waktu respirasi bayi baru lahir. Konsekuensinya, teknik yang umumnya digunkana
untuk memberikan anestesi umum pada oprasi sesar darurat adalah dengan memberikan
anestesi volatil konsentrasi rendah, seperti 0,5 sampai 0,7 MAC, yang dikombinasikn dengan
N2O. Hal ini menurunkan kecenderungan atoni otot polso uterus dan kehilangan darah,
52
khususnya pada waktu setelah persalinan ketika respon terhadap oksitosin dari uterus sangat
penting. Pada beberapa situasi, relaksasi uteri mungkin diinginkan, seperti pada usaha untuk
memindahkan plasenta yang lengket. Pad akasus ini, konsentrasi anestesi volatil yang tinggi
Terdapat kekhawatiran yang terus-menerus tentang insiden dari aborsi soontan dalam individu
dikamar operasi yang sceara kronik terpapar konsnetrasi sedikit dari anestesi inhalasi, khusunya N2O.
Penelitian epidemiologi terkini menunjukkan bahwa individu kamar operasi memiliki insiden yang
meningkat untuk aborsi spontan dan anomali kongenital janin. Namun, analisis bersamaan dari data
tersebu tmenunjukkam bahwa rancangan penelitian yang tidak akurat, variabel perancu, dan
nonresponders dapat mengarah ke pengambilan kesimpulan yang kurang tepat. Pada penelitian
prospektif, tidak terdapat hubungan kausal yang ditunjukkan antara paparan gas anestesi sisa dengan
terdapat pengaruh yang terbukti dari konsentrasi minimal dari anestesi volatil terhadap perkembangan
fetus dan aborsi spontan, kekhawatiran adverse influence telah berdampak pada penggunaan
scavenging system untuk menghilangkan gas anestesi dari ruang operasi dan pemulihan dan telah
Dalam hal efek neonatus terhadap anestesi umum, skor Apgar dan keseimbangan asam basa
tidak dipenagruhi oleh teknik anestsi, seperti spinal vs umum. Tindakan yang lebih sensitif terhadap
gungsi neurologis dan perilaku , seperti Scanlon Early Nenonatal Neurobehavioral Scale dan
Neurologic amd Adaptive Capacities Score (NACS) mengindikasikan beberapa indikasi depresi
smenetara dari nilai tersbeut setelah anestesi umum yang membaik dalma 24 jam setelah persalinan.
Perkembangan otak neonatal diperparah oleh proses pembentukan neuron berlebihan yang
diikuti oleh apotosis (selective cell death). efek ambang batas bagi neurotoksisitas telah diterpakan
pada model murine neonatal in vivo, dengan perceoatan apoptosis neuronal dan efek degenratif yang
tercatat pada korteksi temporal/somatosensori, korteks frontal, dan hipokampus yangberkaitan dengan
peningkatan paparan terhadap anestesi inhalasi. Defisit kognitif dan perilaku yang diobservasi pada
model-model tersebut telah berhubungan dengan gangguan pada sirkuit neuronal, morfologi
mitokondria, dan perembangan dendritik tulang belakang. Selain itu, sevifluran telah menunjukkan
53
dapat menghasilkan neurodegenerasi yang lebih sedikit dibandingkan paparan equipoten dengan
isofluran dan desfluran. Maish belum jelas apakah temuan ini pada tikus dapat diterapkan pada
manusia, oleh karena periode kerentanan puncak dengan sinaptogenesis cepat pada tikus sangat
singkat dan mudah terpapar anestesi. Periode equivalen pada manusia terbentang dari mid-gestasi
hingga beberapa tahun setelah melahirkan. Penelitian observasioal retropsektif pada manusia telah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dalam hal kelainan belajar dan perilaku di antara anak dengan
paparan multipel terhadap anestesi. Interpretasi dari penelitian-penelitian tersebut terbatas oleh
kemampuan untuk membedakan neurotoksisitas yang diinduksi oleh anestesi dan peranci seperti
komorbiditas, dan stres pembedahan serta rawat inap. Penelitian prospektif saat ini masih terus
Compound A
Sevofluran mengalami degradasi berbasis basa di dalam absorbne karbon dioksida untuk membentuk
vinyl yang disebut compound A. Produksi dari compound A ditingkatkan oleh aliran rendah atau
sistem pernapasan tertutup dan absorben yang hangat atau kering. Desiccated barium hydroxide lime
menghasilkan compound A lebih banyak dibandingkan lime soda dan hal ini mungkin berperan pada
suhu sbroben yang lebih tinggi selama ekstraksi CO2. Desiccated barium hydroxide lime juga telah
diimplikasikan pada panas dan api yang berkaitan dengan sevofluran, yang dibahas nanti. Absorben
Pada pasien dan relawan yang mendapat sevofluran pada sistem sirkuit tetrutup atau sistem
aliran rendah, konsentrasi compound A yang diinspirasi rata-rata sebesar 8 hingga 24 ppm dan 20
hingga 32 ppm dengan soda lime dan barium hydroxide lime, secara berurutan. Total paparan sebesar
320 hingga 400 ppm/jam belum memiliki efek yang jelas pada marker klinis dari fungsi renal. Pada
relawan dan pasien penelitian acak dan prospektif, tidak terdapat adverse effect ginjal dari sevofluran
aliran rendah (0,5-1,0 l/menit) atau sevofluran sirkuit tertutup dideteksi menggunakan marker klinis
standar atau fungsi renal (konsentrasi kreatinin serum dan blood urea nitrogen) dan penanda
54
eksperimental dari fungsi renal dan integritas struktural (proteinuria, glukosuria, dan enzimuria).
Pada penelitian prospektif, multisenter, dan acak pada pasien dengan penyakit ginjal sebelumnya,
sehingga tidak terdapat efek renal jangka panjang dari sevofluran aliran rendah. Sebagian besar
negara yang telah menyetujui sevofluran untuk penggunaan klinis tidak memiliki restriksi aliran,
mungkin oleh karena bukti keamanan sevofluran pada penelitian sains. Pharmacovigilance
mendukung sains; belum terdapat satupun kasus yang melaporkan kontribusi cedera ginjal secara
Satu penjelasan dari tidak konsistennya anatar penelitian awal tikus dan manusia
dalam hal cedera ginkal akibat compound A mungkin berhubungan dengan perbedaan spesies
dalam hal metabolsime compound A. Biodegradasi dari compound A dari konjugasi sistein
dan aksi lebih lanjut dari enzim ginjal yang disebut β-lyase terhadap konjugat dapat
menghasilkan formasi pada thiol yang berpotensi toxic. Jalur metabolisme β-lyase pada
manusia lebih tidak ekstensif dibandingkan pada tikus, (1) manusia menerima dosis
compound A yang lebih rendah, (2) memetabolisme fraksi compiun A lebih rendah melalui
Absorben Karbon dioksida (CO2) mendegradasi sevofluran, desfluran dan isofluran menjadi karbon
monoksida (CO) ketika kandungan normal air dari absorben (13% hingga 15%) turun menjadi kurang
dari 5%. degradasi merupakan hasil dari reaksi eksotermik dari anestesi dengan absorben. Tidak
terdapat pendeteksi kelembaban yang berguna secara klinis dalam sistem yang digunakan saat ini
yang menjadi tempat absorben CO2 pada anestesi modern. Pembentukan CO bergantung pada
struktut molekular anestesi dan adanya basa kuat di dalam absorben karbon dioksida. Defluran dan
isofluran mengandung kelembaban difluoromethoxy yang esensial bagi pembentukan CO. Ketiak
penelitian dilakukan denagn absorben CO2 kering yang dipertahankan atau hanya di atas suhu ruang,
desfluran yang diberikan di bawah 1 MAC menghasilkan CO 8000 ppm vs 79 ppm dengan sevofluran
2 MAC. Pada desicated barium hydroxide , produksi CO dari desfluran hampir tiga kali lioat lebih
tinggi pada situasi dimana absorben CO2 telah didesiccasi karena mesin anestesi ditinggalkan pada
55
FGF tinggi melalui absroben CO2 selama periode yang diperpanjang. Pada kondisi penelitian,
mengeringan barum hidroksida dengan 10 l.menit FGF selama 24 jam menghasilkam produksi CO
bermakna dari desfluran, sedangkan pengeringan selama 14 jam tidak menghasilan CO2 dari
desfluran.
Suhu yang lebih tinggi dari absorben CO2 dapat menggalakkan produksi CO. FGF rendah
meningkatkan suhu normal canister (25℃ menajdi 45℃. pada situasi laboratoris dimana sevofluran
diberikan melewati desiccated barium hidroksida, reaksi eksotermik meningkatkan suhu canister di
dengan absorber CO2 terdesikasi, reaksi dengan sevofluran memproduksi panas bermakna yang
menyebakan api dan cedera pasien. Meskipun sevofluran tidak terbakar hingga konsnetrasi 11%,
degradasi produk yang diinduksi panas, sebagai contoh formaldehid, metanol, dan formate telah
diidentifikasi, dan ini secara tunggal atau kombinasi dengan oksigen dapat terbakar pada suhu kanister
tinggi. Langkah keamananyang diambil di Amerika Serikat telah mengarah pada banyak
Terdapat absorben CO2 yang lebih baru yang tidak mendegradasi anestesi (baik menjadi compund A
maupun CO), dan itu mengurangi reaksi eksotermik (Gambar 18-24). Meskipun terdapat kapasitas
penyerapan CO2 yang lebih rendah dibandingkan soda lime, keuntungannya mungkin substantif.
Adopsi dari absorben baru ini menjadi praktik klinik rutin konsisten dengan tujuan keamanan pasien
Pembentukan generik dari sevofluran diperkenalkan di pasar klinis tahun 2006. metode sintesis
sevofluran berbda antar pabrik. Meskpiun bahan aktif sevofluran berasal dari pabrik berbeda hampir
equivalen secara kimiawi, kandungan air di dalam formula berbeda dan hal ini beroengaruh pada
perbedaan resistensi terhadap degradasi ketika terpapar dengan asam Lewis (halida logam dan oksida
logam yang terdapat pada penguap masa kini). menambahkan air ke dalam formula menghambat aksi
dari asam Lewis untuk mendegradasi sevoflurane menjadi asam hidrofluorik. Segera setelah Abbott
Labs memperkenalkan sevofluran di pasaran Amerika Serikat tahun 1995, formulasi sevofluran
56
diubah dari kandungan 300 menjadi 400 ppm air, berdasarkan pengalaman adverse dengan
pembentukan asam hidrofluorik dengan kandungan air rendah yang ditunjukkan dalam penelitian
klinis dan laboratoris untuk mendegradasi menjadi hidron florida yang beracun dan korosif. Apakah
perbedaan dalam formulasi ini mengarah pada permasalahan keamanan pasien masih harus
ditentukan.
Metabolisme Anestesi
Metabolisme gas anestesi memiliki potensi untuk adversely affect organ melalui toksisitas metabolit.
Sebagai contoh, metabolisme enfluran men ghasilkan cedera yang berbatas tegas pada tubulus
kolektivus ginjal. Nefrotoksisitas telah ebrkaitan dengan peningkatan florida plasma dan
bermanifestasi sebagai defek konsentrasi ginjal yang tidak responsif dengan vasopresin dan dicirikan
oleh dilusi poliuria, dehidrasi, hipernatremia serum, hiperosmolalitas, peningkatan nitrogen urea
darah, dan kreatinin. Hipotesisi toksisitas florida menyatakan bahwa baik durasi konsnetrasi florida
peningkatan sementara pada konsentrasi florida serum tanpa kelainan konsentrasi renal. Keamanan
dari sevofluran mungkin merupakan hasil dari penurunan cepat pada konsentrasi florida plasma oleh
karena ketidaktersediaan anestesi untuk metabolisme dari eliminasi cepat dibandingkan dengan
enfluran. Selain itu, defluoronasi renal dari sevofluran minimal dan dapat memperparah efek
konsentrasi ginjal.
Menariknya mask induction pada instansi populasi dewasa terhadap potensi keamanan dan kegunaan
dari teknik ini. Sevofluran poten, laurt dengan buruk dalam darah, tidak berbau, sehingga diinhalasi
dengan mudah. Ventilasi spontan dipertahankan dengan induksi gas sejak pasien secara esensial
mengatur sendiri kedalaman anestesi (terlalu banyak sevofluran akan menekan ventilasi). studi klinik
57
mengindikasikan bahwa eksitasi tahap dua dihindari dengan konsentrasi tinggi sevofluran. Waktu
kehilangan kesadaran biasanya 60 detik ketika memberikan sevofluran 8% melalui face mask.
Sevofluran juga tekah diberikan melalui mask sebagai pendekatan pada orang dewasa yang sulit
karena ia mempertahankan ventilasi spontan dan tidak menyebabkan salivasi. Pemasangan laringeal
mask ecar sukses dicapai 2 mnit setelah pemberian sevofluran 7% melalui face mask. Penambahan
N2O ke dalam campuran gas yang diinspirasi tidak menambah secara bermakna proses induksi.
Teknik induksi gas diperbaiki oleh pretreatment dengan benzodiazepine dan diperberat dengan opioid
pretreatment karena apnea. Lebih penting lagi,penerimaan pasien dengan teknik ini cukup tinggi,
melebihi 90%.
Anestesi volatil merupakan obat yang popular digunakan untuk mempertahankan anestesi. Anestesi
volatil secara mudah diberikan melalui inhalasi, dititrasi, memiliki rasio kemanana yang tinggi dalam
hal mencegah recall dan kedalaman anestesi dapat dengan cepat disesuaikan dalam cara yang dapat
diperkirakan melalui konsentrasi end tidal. Hal ini efektif tanpa dipengaruhi usia maupun habitus
tubuh. Anestesi volatil memliki beberapa sifat terbukti menguntungkan di ruang operasi, termasuk
relaksasi dari otot polos, mempertahankan cardiac output dan aliran darah otak, dengan profil
pemulihan yang dapat diprediksi, dan proteksi organ dari cedera organ. Beberapa kekurangan dari
penggunaan anestesi vlatil masa kini adalah ketiadaan efek analgesik, nausea dan vomitus
postoperatif, potensi keracunan karbon monoksida dan hepatitis, kemampuannya untuk menginduksi
neuroapoptisus yang mebagrah pada defisit memori pada model hewan neonatus, dan efek rumah
58