FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL82898

FORM 1a

1. Nama Lengkap : FITRI SRI WULANDARI DARUS

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1408035303940001
3. Tempat Lahir : Mandiangin
Kota/Kabupaten : SIAK
Provinsi : RIAU
4. Tanggal Lahir : 13-03-1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JL. Meranti No 271
RT. 001 RW. 13
Kelurahan : MANDI ANGIN
Kecamatan : MINAS
Kabupaten / Kota : SIAK
Provinsi : RIAU
Kode Pos : 28685
7. Alamat Korespondensi : Residen 73 blok G No22
RT. 01 RW. 13
Kelurahan : LEMBAH SARI
Kecamatan : RUMBAI PESISIR
Kabupaten / Kota : KOTA PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Kode Pos : 28262
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 082388806229
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : fitrisri_wulan@yahoo.com
12. Universitas : Abdurrab
No Ijazah : 01/11-901/19/004
Tanggal Ijazah : 2018-12-17
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : FITRI SRI WULANDARI

DARUS
No. Identitas : 1408035303940001
Tempat, Tanggal Lahir : Mandiangin, 13-03-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820190211092927
Tanggal Billing : 2019-02-11 09:26:58
Tanggal Kadaluarsa : 2019-02-17 02:28:38
Tanggal Bayar : 2019-02-11 13:37:11
Jumlah : 300000
NTB : 000000679907
NTPN : 7316E5AEUDLREB9P

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota pekanbaru, 11 February 2019

Yang membuat pernyataan

(FITRI SRI WULANDARI DARUS )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL82898
Nama : FITRI SRI WULANDARI DARUS
Kompetensi : Dokter
Alamat : Residen 73 blok G No22 RT. 01 RW. 13
Korespondensi
Kecamatan. RUMBAI PESISIR Kelurahan. LEMBAH SARI
Kota pekanbaru, Riau 28262

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota pekanbaru, 11 February 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL82898
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL82898
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Fitri Sri Wulandari Darus
Residen 73 blok G No22 RT. 01 RW. 13
Kecamatan. LEMBAH SARI Kelurahan. RUMBAI PESISIR
Kota pekanbaru, Riau 28262

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)