PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

FasilitasYankes Puskestu Pedurungan Kidul No. Register 19087765

Nama Shafira Nurfathika Chusna Tanggal 09 desember 2019
Perawat Pengkajian
yangmengka
1.ji DATA KELUARGA

NamaKepala Tn. sariman Bahasaseha Bahasa Jawa

ri-hari
Keluarga
AlamatRumah&Te Jl.Zebra Tengah RT.04/RW.05 Jarakyankeste 1km
lp rdekat
Pedurungan Kidul
Agama&Suku Agama : Islam Alat Motor
Suku: Jawa Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status TT
Gizi V
Hub (TB, (TD Status Alat
dgn Pendidikan Pekerjaan BB, , N, Imunis Bantu/
No Nama Umur JK Suku
KK asiDasa Protesa
Terakhir SaatIni BMI) S,
r
1 Tri M. Anak 42 P Jawa SMA Swasta P)
2 Tri S. Anak 40 P Jawa SMA Swasta
3 Murti D. Anak 31 P Jawa SMA Swasta
4 Prita N. Anak 25 P Jawa SMA Swasta

LANJUTAN
AnalisisMas
RiwayatPe alahKesehat
nyakit/ anindividu
Penampilan Status Kesehatan
No Nama Alergi
Umum Saatini
2. Genogram
3. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
c. Riwayat keluarga inti:
d. Riwayat keluarga sebelumnya:
4. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Lampiran 3)
5. DATA PENUNJANG KELUARGA

DATA PENUNJANG KELUARGA

a . KondisiRumah:
Typerumah:permanen/semipermanen,Lantai: tanah/
plester/keramik,lainnya…... sebutkan....,Kepemilikanrumah:sendiri/sewa.
b. Ventilasi:Cukup/Kurang
c. PencahayaanRumah :Baik/Tidak
d. SaluranBuangLimbah:Baik/Cukup/Kurang
e. SumberAirBersih :Sehat/TidakSehat
f. JambanMemenuhiSyarat:Ya/Tidak
g. TempatSampah:Ya/Tidak
h. RasioLuasBangunanRumahdenganJumlahAnggotaKeluarga8m2/orang :
Ya/Tidak.
Kajijugatentangpolahidupbersihdansehat(PHBS)....
i. JikaadaBunifas,Persalinanditolongolehtenagakesehatan:Ya/ Tidak*
j. Jikaadabayi, MemberiASI ekslusif:Ya/Tidak
k. Jikaadabalita,Menimbangbalitatiapbln:Ya/ Tidak
l. Menggunakan airbersihuntukmakan&minum: Ya/ Tidak.
m. Menggunakan airbersihuntukkebersihandiri:Ya/Tidak
n. Mencucitangandengan airbersih&sabun: Ya/Tidak
o. Melakukanpembuangansampahpadatempatnya :Ya/ Tidak
p. Menjagalingkunganrumahtampakbersih :Ya/Tidak
q. Mengkonsumsilaukdanpauktiaphari:Ya/ Tidak
r. Menggunakanjambansehat :Ya/Tidak
s. Memberantasjentikdirumahsekaliseminggu:Ya/Tidak
t. Makanbuahdansayursetiaphari:Ya/ Tidak
u. Melakukanaktivitasfisiksetiaphari:Ya/ Tidak
v. Tidakmerokokdidalamrumah:Ya/ Tidak
6. KEMAMPUAN KELUARGAMELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAANKESEHATAN
ANGGOTAKELUARGA
1 ) Adakahperhatiankeluargakepadaanggotanyayangmenderitasakit:
Ada Tidakkarena................................................
2) A p a k a h keluargamengetahuimasalahkesehatanyang dialamianggota
dalamkeluarganya:YaTidak
3) Apakahkeluargamengetahuipenyebabmasalahkesehatanyangdialamianggotadalam
keluarganya:YaTidak
4) Apakahkeluargamengetahuitandadangejalamasalahkesehatanyangdialamianggota
dalamkeluarganya:YaTidak
5) Apakahkeluargamengetahuiakibatmasalahkesehatanyangdialamianggotadalam
keluarganyabilatidakdiobati/dirawat:YaTidak
6) Padasiapakeluargabiasamenggaliinformasitentangmasalahkesehatanyangdialami
anggotakeluarganya:KeluargaTetanggaKader Tenagakesehatan,yaitu.................
7) Keyakinankeluargatentangmasalahkesehatanyangdialamianggotakeluarganya:
TidakperluditanganikarenaakansembuhsendiribiasanyaPerluberobatkefasilitas
yankesTidakterpikir
8) Apakahkeluargamelakukanupayapeningkatankesehatanyang dialamianggota
keluarganyasecaraaktif:
YaTidak, jelaskan...........................................................................................................
9) Apakahkeluargamengetahuikebutuhanpengobatanmasalahkesehatanyangdialami
yangdialamianggotakeluarganya:
YaTidak ,Jelaskan.........................................................................................................
10)Apakahkeluargadapatmelakukancaramerawatanggotakeluargadenganmasalah
kesehatanyangdialaminya:
YaTidak,jelaskan.........................................................................................................
11)Apakahkeluargadapatmelakukanpencegahanmasalahkesehatanyangdialamianggota
keluarganya:
YaTidak,jelaskan..........................................................................
12)Apakahkeluargamampumemeliharaataumemodifikasilingkunganyangmendukung
kesehatananggotakeluargayangmengalamimasalahkesehatan:
YaTidak,jelaskan.........................................................................................................
13)Apakahkeluargamampumenggalidanmemanfaatkansumberdi masyarakatuntuk
mengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
YaTidak,jelaskan..........................................................................................................
7. HASIL PEMBINAANBERDASARKANTINGKAT KEMANDIRIANKELUARGA

KunjunganPertama (K-1): KunjunganKeempat(K-4):

Perawat: Perawat:
KunjunganKedua(K-2): KunjunganKelima(K-5):
Perawat: Perawat:
KunjunganKetiga(K-3): KunjunganKeenam(K-6):
Perawat: Perawat:

1. KeluargaMandiriTingkatPertama (KM-I)
Kriteria:
a. MenerimapetugasPerawatanKesehatanMasyarakat.
b. Menerimapelayanankeperawatanyang diberikansesuaidengan rencana
keperawatan.

2. KeluargaMandiriTingkatDua(KM–II)
Kriteria:
a. MenerimapetugasPerawatanKesehatanMasyarakat.
b. Menerimapelayanankeperawatanyang diberikansesuaidengan rencana
keperawatan.
c. Tahudandapatmengungkapkanmasalahkesehatannyasecarabenar.
d. Melakukanperawatansederhanasesuaiyangdianjurkan.

3. KeluargaMandiriTingkatTiga (KM–III)
Kriteria:
a. MenerimapetugasPerawatanKesehatanMasyarakat.
b. Menerimapelayanankeperawatanyang diberikansesuaidengan rencana
keperawatan.
c. Tahudandapatmengungkapkanmasalahkesehatannyasecarabenar.
d. Memanfaatkanfasilitaspelayanankesehatansecaraaktif.
e. Melakukanperawatansederhanasesuaiyangdianjurkan.
f. Melaksanakantindakanpencegahansecaraaktif.
4. KeluargaMandiriTingkatEmpat(KM– IV)

Kriteria:
a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana
keperawatan.
c. Tahu dan dapatmengungkapkanmasalahkesehatannyasecarabenar.
d. Memanfaatkanfasilitaspelayanansesuaianjuran.
e. Melakukanperawatansederhanasesuaiyangdianjurkan.
f. Melaksanakantindakanpencegahansecaraaktif.
g. Melaksanakantindakanpromotifsecaraaktif.
Lampiran 3
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

NamaIndividuyang sakit: DiagnosaMedik:

SumberDana Kesehatan: RujukanDokter/RumahSakit:

KeadaanUmum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran: EdemaBunyijantung: PolaBAK Sianosis
GCS : ..... …x/hr,vol..ml/hr Sekret/Slym
TD : mm/Hg Asites Hematuri Iramaireguler
P : x/menit Akraldingin Poliuria Wheezing
S : 0C TandaPerdarahan: Oliguria Ronki.............
N : x/menit purpura/ Disuria Ototbantu
Takikardia hematom/ Inkontinensia napas.............
Bradikardia petekie/ Retensi Alatbantunafas
Tubuhterabahang hematemesis/ NyerisaatBAK ...............
at melena/ KemampuanBAK: Dispnea
Menggigil epistaksis* Mandiri/ Sesak
TandaAnemia: Bantu Stridor
Pucat/ sebagian/tergantun Krepirasi
Konjungtivap g*
ucat/Lidahpu Alatbantu:
cat/Bibirpuca Tidak/Ya*……
t/ GunakanObat:
Akralpucat* Tidak/Ya*...
TandaDehidrasi: KemampuanBAB
matacekung/ :Mandiri/
turgor Bantusebagian/
kulitberkurang/bib tergantung*
irkering* Alatbantu:
Pusing Tidak/Ya*...
Kesemutan
Berkeringat
RasaHaus
Pengisiankapiler
2detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
MualMuntah Tonusotot FungsiPenglihatan: Fungsiperabaan :
Kembung Kontraktur BuramKesemutanpada…

NamaIndividuyang sakit: DiagnosaMedik:

SumberDana Kesehatan: RujukanDokter/RumahSakit:

NafsuMakan : Fraktur TakbisamelihatKebaspada...........

Berkurang/Tidak* Nyeriotot/tulang* Alatbantu …........
SulitMenelan DropFoot Lokasi DisorientasiParese
Disphagia … Visus ………........ Halusinasi
BauNafas TremorJenis Disartria
Kerusakangigi/gusi/ …….....
lidah/geraham/ Malaise/fatique Fungsipendengaran :
rahang/palatum Atropi Amnesia Paralisis
DistensiAbdomen Kekuatanotot KurangjelasReflekspatologis…
BisingUsus:...... ....…... TuliKejang :sifat…….. lama..……
Konstipasi Posturtidaknormal Alatbantu frekwensi....
Diare.......x/hr RPSAtas:bebas/ Tinnitus
Hemoroid,grade.. terbatas/kelemah an
TerabaMasa /kelumpuhan FungsiPenciuman
abdomen (kanan/kiri)* FungsiPerasaMampu
Stomatitis RPSBawah: MampuTerganggu
Warna.............. bebas/terbatas/ Terganggu
Riwayatobatpencahar.. kelemahan/kelum
........ -puhan(kanan/
Maag kiri)* Kulit
Konsistensi....... Berdiri:Mandiri/ Bantu JaringanparutMemarLaserasi
Diet Khusus: sebagian/ tergantung* UlserasiPus ………
Tidak/Ya*.......... Berjalan: Bulae/lepuhPerdarahanbawah
Kebiasaanmakan- Mandiri/ Bantu Krustae
minum: Mandiri/ LukabakarKulit...... Derajat......
sebagian/
Bantu sebagian/ Perubahanwarna…….
tergantung*
Tergantung* AlatBantu : Decubitus:grade…Lokasi ………..….
Alergi Tidak/Ya*............. TidurdanIstirahat
makanan/minuman:... .... Susahtidur
. Tidak/Ya*.......... Nyeri:Tidak/Ya*............. Waktutidur……………………………………………
Alatbantu: .... Bantuanobat,…………………………………………..
Tidak/Ya*..........

Mental Komunikasidan KebersihanDiri PerawatanDiri

Cemas Budaya Gigi-Mulutkotor Sehari-hari
NamaIndividuyang sakit: Tn.S DiagnosaMedik: Diabetus Melitus

SumberDana Kesehatan: RujukanDokter/RumahSakit:

Denial Interaksidengan Matakotor Mandi:Mandiri/

Marah Keluarga: Kulitkotor Bantusebagian/
Takut Baik/tehambat* Perineal/genital tergantung*
Putusasa Berkomunikasi: kotor Berpakaian:
Depresi Lancar/ Hidungkotor Mandiri/ Bantu
Rendahdiri terhambat* Kukukotor sebagian/
Menarikdiri Kegiatansosial Telingakotor tergantung*
Agresif sehari-hari: Rambut- MenyisirRambut:
Perilakukeker Kepalakotor Mandiri/Bantu
asan sebagian/
Responpasca tergantung*
trauma .....
Tidakmaumelihatbagia
n
tubuhyangrusak
 KeteranganTambahanterkaitIndividu

DiagnosaKeperawatanIndividu/Keluarga

NamaIndividuyang sakit: DiagnosaMedik:

SumberDana Kesehatan: RujukanDokter/RumahSakit:

MENGETAHUI:

NamaKoordinator Tanggal/
Tandatangan
Perkesmas

ANALISA DATA
 No. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data subyektif:
Data obyektif:

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Problem :.....................

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

Sifat masalah: ......
Kemungkinan masalah untuk
diubah: ......
Potensi masalah untuk
dicegah: ......
Menonjolnya masalah: .......
JUMLAH:

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1.................
2.................
3.................dst

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Nama mahasiswa :

Alamat : NIM :

No. Diagnosa Tujuan Tujuan Intervensi

keperawatan umum khusus Evaluasi keperawatan
keluarga (TUM) (TUK) Kriteria Standar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

Tanggal No. Dx. Kep. Tujuan khusus Implementasi Evaluasi Paraf
(TUK) formatif

Subyektif:
Obyektif:

EVALUASI SUMATIF
Tanggal Diagnosakeperawatan Evaluasisumatif Paraf

S:
O:
A:
P: