LAPORAN PENDAHULUAN APLIKASI KLINIS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT DM DI

RUANG KENANGA RUMAH SAKIT UMUM dr. HARIYOTO
LUMAJANG

Oleh:
USWATUN HASANAH
NIM 152310101197

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2018
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Uswatun Hasanah

NIM :152310101197
Tempat Pengkajian :Ruang Kenanga No.4
Tanggal : 11 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Endah Mariyati No. RM : 29.45.42
Umur : 53Tahun Pekerjaan : Staff STKIP
Jenis : Perempuan Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : Selasa, 9 Januari
2018
Pendidikan : Sarjana Tanggal :Kamis, 11 Januari
Pengkajian 2018
Alamat :Tempeh lor, Lumajang Sumber Informasi : Klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
DM tipe 2 Nekrotik, Gangren pedis sinistra

2. Keluhan Utama:
Kien datang ke RS untuk kontrol luka dikaki kiri (digity 3 dan 4) namun
karena lukanya yang cukup parah akhirnya harus MRS dan dilakukan
Operasi/debridment
 3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan bahwa ia mengerti bahwa menderita DM sejak Oktober
tahun lalu dan kemudian kaki klien tertimpa ulekan dan lukanya kan ari
kian menghitam (gangren). Dokter menyarankan untuk amputasi dua jari
kaki yang gangrene tersebut.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit lain. Hanya
DM sejak Oktober 2017 lalu.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien mengatakan sewaktu kecil

pernah alergi obat penicillin atau pun yang lainnya yang berakhiran –lin
sehingga akan gatal-gatal. Tetapi sekarang suda tidak aleragi lagi

c.Imunisasi:
Lengkap

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Sejak tahun 2014 klien mengaku sudah memperhatikan pola makan dan
kebiasaannya, karena anggota keluarga ada yang terkena DM

e. Obat-obat yang digunakan: -

5. Riwayat penyakit keluarga:

Ayah, kakak nomor 3, dan adik nomor 6 menderita DM.

Genogram:
 : klien : laki-laki

: perempuan

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Ketika klien sakit selalu mencari bantuan kepada tenaga kesehatan. Ia
tidak pernah menggunakan sembarang obat. Namun klien mengaku mudah
sekali stres
Interpretasi : persepsi tentang kesehatan klien normal

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
BB: 48
TB: 157
IMT: 19.47
- Biomedical sign :
HB: 7.4 gr/dl (N pria: 13.5-17,5 g/dl, N wanita: 12-15
gr/dl)
SGOT: 56 u/l (N:5-40 u/l)
SGPT: 45 u/l (N: 5-41 u/l)
Hematokrit: 24 (N pria: 38,8-50 wanita: 34,9-44,5 )
GDS: 229
 Interpretasi : hasil pemeriksaan menunjukkan klien mengalami
anemia

- Clinical Sign :
Klien tampak lemah, Wajah sedikit pucat

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Klien mengaku mengalami perubahan saat makan dan minum.
Sebelum sakit, klien makan 3 kaliseari dan 1 porsi habis,
sedangkan minum 2L. sebelum dan saat di RS klien makan 3x
sehari tetapi porsinya tidak habis
Interpretasi : nutrisi klien mengalami perubahan

3. Pola eliminasi:
BAK
- Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-5 kali/hari
- Warna : kuning terang
- Bau : bau khas urin normal
- Karakter : jernih khas urin normal
- Jumlah : 1152cc/24 jam
- BJ : 1.005 (N: 1,002- 1,035)
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : mandiri
- Lain : tidak ada
- Saat sakit:
b. Frekuensi : 3-4 kali/hari
c. Warna : kuning terang
d. Bau : bau khas urin normal
e. Karakter : jernih khas urin normal
f. Jumlah : 1100cc/24 jam
 g. BJ : 1.005 (N: 1,002- 1,035)
h. Alat Bantu : tidak ada
i. Kemandirian : mandiri
j. Lain : tidak ada

BAB
- Sebelum sakit
- Frekuensi :Klien mengaku BAB sehari sekali pada pagi hari
- Jumlah : 100cc
- Konsistensi : padat sedikit lembek, berbentuk
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
- Karakter : normal
- BJ : 0,89
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : mandiri
- Lain : tidak ada
- Saat sakit
- Frekuensi :Klien mengaku susah BAB hanya sekali selama di
RS
- Jumlah : 100cc
- Konsistensi : padat sedikit lembek, berbentuk
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
- Karakter : normal
- BJ : 0,89
- Alat Bantu : tidak ada
- Kemandirian : mandiri
- Lain : tidak ada

Interpretasi :
 Balance cairan: klien tidak mengalami dehidrasi

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas apapun dengan mandiri,
sedangkan saat sakit klien membutuhkan bantuan, klien terbaring ditempat
tidur dan aktivitas sehari-harinya dibantu perawat/keluarga
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : normal spO2 96%
Fungsi kardiovaskuler : masih normal, S1 S2 tidak ada bunyi jantung
tambahan
Terapi oksigen : tidak ada
Interpretasi : klien perlu bantuan dalam aktivitasnya

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Durasi
Klien mengaku dapat tidur selama 6-8 am sebelum sakit tetapi saat sakit ia
merasa durasi tidurnya berkurang sekitar 2-3 jam saja.
b. Gangguan tidur
Klien sering terbangun karena sakit pada bekas operasi. Sebelumnya tidak
pernah ada masalah
c. Keadaan bangun tidur
Wajah tampak tidak segar, lesu, dan lemah
 Lain-lain: -
Interpretasi: klien merasa tidurnya sedikit berkurang akibat rasa sakit

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : klien masi mengingat dengan jelas kapan ia
sakit dan kognitinya uga masi normal
Fungsi dan keadaan indera : klien dapat melihat dengan jelas, mencium
bau-bau, meraba benda kasar dan halus, merasakan makanan/minuman,
dan mendengan dengan baik
Interpretasi : tidak ada gangguan
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : klien merasa sakitnya membuatnya susa untuk
beraktivitas
Identitas diri :
Klien mampu mengingat siapa dirinya
Harga diri : klien menganggap bahwa dirinya sangat kuat dengan cobaan
penyakit seperti ini
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya
Peran Diri : klien memiliki peran sebagai ibu dan seorang istri
Interpretasi : tidak ada gangguan
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
walaupun sakit klien tidak malu untuk bersosialisasi dengan yang lain
Fungsi reproduksi Fungi reproduksi klien masih normal

Interpretasi : tidakterdapat gangguan

9. Pola peran & hubungan
Hubungan klien dengan keluarga dan teman sangat baik terlihat beberapa
saudara dan temannya berkunung ke RS
Interpretasi : tidak ada gangguan
10. Pola manajemen koping-stress
 Apabila klien stress, klien akan bermain hp atau berusaha
membicarakannya dengan suami
Interpretasi : pola manaemen cukup bagus
11. System nilai & keyakinan
Klien memiliki keyakinan bahwa penyakitnya adalah sala satu rejeki dari
Tuhan
Interpretasi : keyakinan klien bagus
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Compos mentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg
- Nadi : 60 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,5 C
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk normal, simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Bentuk dan kondisi normal
3. Telinga
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Bentuk normal, mukosa bibir lembab.
6. Leher
 Bentuk normal, simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada
Irama regular
Tidak ada pembesaran JVP
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi :
9. Urogenital
Inspeksi: bentuk normal
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan
10. Ekstremitas
Tidak ada perubahan pada ekstremitas atas baik kiri atau kanan.
Sedangkan pada ekstremitas bawah (sinistra digity 3 dan 4) terdapat
kelainan bentuk dan nyeri skala 4 yang hilang timbul
11. Kulit dan kuku
Kulit warna sawo matang dan kuku bersih, CRT <2 detik, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada perubaan bentuk
12. Keadaan lokal
Klien sering meringis kesakitan dan banyak beristirat

V. Terapi
N jenis Farmako Dosis dan Indikasi dan Efek implikasi
O terapi dinamik dan rute Kontra samping keperawat
farmako pemberian Indikasi an
kinetik
1 RL Ringer Lakat 1500/24 Indikasi Panas, RL
bekerja
jam Mengembali infeksi pda digunakan
sebagai
 sumber air kan tempat untuk
dan elektrolit
keseimbang penyuntikan, mengganti
tubuh serta
untuk an elektrolit trombosis cairan
meningkatka
pada vena atau yang
n diuresis
(penambah dehidrasi. flebitis yang hilang
cairan
meluas dari
kencing).
Obat ini juga Kontra tempat
memiliki
Indikasi: penyuntikan,
efek alkalis,
dimana ion Hipernatrem ekstravasasi.
laktat
ia, kelainan
dimetabolisas
i menjadi ginjal,
karbon
kerusakan
dioksida dan
air yang sel hati,
menggunaka
laktat
n hidrogen
kation asidosis
sehingga
menyebabka
n turunnya
keasaman.

2 cefobac Cefoperazon 2x1 gr Indikasi: diare, mual, Untuk

tam e + Infeksi muntah, menguran
Sulbactam saluran kemerahan gi ineksi
adalah pernafasan maculopapul kulit dan
gabungan bagian atas ar, urticaria, jaringan
obat dengan & bawah, eosinophilia,
fungsi untuk UTI; demam
mengobati peritonitis,
berbagai cholecystitis
jenis infeksi , cholangitis
bakterial. & intra-
Obat ini abdominal,
tergolong infeksi kulit
dalam kelas & jaringan.
antibiotik
cephalospori Kontra
n. Indikasi:
Cefoperazon hipersensiti
e + vitas
Sulbactam terhadap
bekerja penisilin,
sebagai sulbactam &
penghambat sefalosporin
sintesis Perhatian
dinding sel Disfungsi
bakteri hepar,
dengan cara kerusakan
membelah ginjal,
dan pertumbuha
kemudian n berlebih
mengikat sel dari
tersebut pada organisme
satu atau lain
lebih protein
pengikat
penisilin
(PBP)
Sekitar 25%
dari dosis
cefoperazone
dan 84% dari
dosis
sulbactam
yang
diberikan,
diekskresikan
melalui
ginjal.
Sebagian
besar dari
sisa dosis
cefoperazone
diekskresikan
melalui
empedu.
Setelah
pemberian
obat, rata-
rata waktu
paruh
sulbactam
sekitar 1 jam,
sementara
cefoperazone
adalah 1,7
jam.
Konsentrasi
serum
proporsional
dengan dosis
yang
diberikan.
Nilainya
konsisten
 dengan nilai
yang telah
ditunjukkan
sebelumnya
bila tiap
komponen
diberikan
tunggal.
3 santage Santagesik 3x1 ampul Indikasi: Reaksi Untuk
sik Injection Untuk terapi anafilasis/ana menguran
meningkatka nyeri akut filaktoid, gi nyeri
n kondisi atau kronik dispnea, pasca
pasien berat seperti urtikaria, operasi
dengan sakit kepala, angioedema
melakukan sakit gigi, berat atau
menghambat tumor, nyeri bronkospasm
sintesis pasca e; aritmia
prostaglandin operasi dan kordis,
Obat ini nyeri pasca hipotensi dan
mengandung cedera, syok
Metamizole nyeri berat sirkulasi.
Sodium yang
berhubunga
n dengan
spasme otot
polos (akut
atau kronik)
misalnya
spasme otot
atau kolik
yang
mempengar
uni GIT,
pasase
bilier,
ginjal, atau
saluran
kemih
bagian
bawah

Kontraindik
asi:
Insidens
agranulosito
sis yang
dipicu oleh
metamizole
dengan
suatu
penyebab
imunoalergi
yang
berlangsung
selama
sekurang
kurangnya 1
minggu.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan
Foto Rontgen 9 Januari 2018
Laboratorium HB: 7.4 gr/dl 10 Januari 2018

SGOT: 56 u/l

SGPT: 45 u/l

Hematokrit:
24
GDS: 229

Lumajang 11 Januari 2018

Pengambil Data,

(Uswatun Hasanah)
NIM 152310101197
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
Do: Nyeri akut Nyeri akut bd
- klien merasa nyeri skala 4 luka post op
- Klien meringis karena sakit luka post op
- Luka operasi pada pedis
sinistra digty 3 dan 4
nekrotik gangrene
Ds pedis
- Klien mengelu nyeri yang
hilang timbul

DO: Gangguan pola Gangguan pola

- wajah pucat dan tidak segar tidur tidur
ketika bangun tidur, klien
sering terbangun Gangguan rasa
- Skala nyeri 4 nyaman

DS :
- klien merasa tidurnya tidak Luka post op
cukup
- klien mengaku tidur 2-3 jam
saja
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
Nyeri akut 11 Januari 2018 12 Januari
2018
Gangguan pola tidur 11 Januari 2018 12 Januari
2018
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnose NOC NIC Paraf

Nyeri akut Tujuan: - Bina hubungan saling ‫ﻼ‬
Setelah dilakukan percaya U
tindakan perawatan - Kaji skala nyeri
selama 1x24 jam, pasien.
nyeri pasien dapat - Ajarkan teknik
teratasi. relaksasi napas dalam
Kriteria Hasil: - Kolaborasi dengan tim
- Tingkat nyeri medis dalam
1 berkurang. pemberian obat
- Tingkat - Pantau TTV
kecemasan
berkurang.
- Status
kenyamanan fisik
meningkat.
- TTV dalam batas
normal
Gangguan setelah dilakukan - Sediakan lingkungan ‫ﻼ‬
pola tidur tindakan yang aman dan bersih U
keperawatan selama - Hindari gangguan yang
3 x 24 jam tidak perlu dan berikan
kebutuhan tidur untuk waktu istirahat
2
terpenuhi. - Berikan ketenangan
kriteria hasil : untuk klien istirahat,
melaporkan perasaan jika memungkinkan
dapat istirahat. - Sesuaikan suhu ruangan
yang paling
 menyamankan individu,
jika memungkinkan
- Sesuaikan pencahayaan
untuk memenuhi
kebutuhan kegiatan
individu, hindari cahaya
langsung pada mata
 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnose: nyeri akut
Evaluasi
No Waktu Implementasi
Paraf
1 Jumat 12 - Membina ‫ﻼ‬ Jam 09.00
Januari hubungan saling U S: klien masih
2018 percaya merasa nyeri
Jam - Mengkaji skala O: TTV: 120/90
07.00 nyeri pasien. T: 36,7
WIB - Memonitor TTV N: 78
pasien A: masala teratasi
- Mengajarkan sebagian
teknik relaksasi P: lanjutkan
napas dalam interensi
- Berkolaborasi
dalam pemberian
obat
2 Jumat 12 - Menyediakan ‫ﻼ‬ Jam 14.30
Januari lingkungan yang U S: klien merasa
2018 aman dan bersih lebih enak untuk
Jam - Menghindari istiraat
07.00 gangguan yang O: klien dapat
WIB tidak perlu dan tidur dan wajah
berikan untuk waktu terliat segar
istirahat A: masala teratasi
- Memberikan sebagian
ketenangan untuk P: lanjutkan
klien istirahat, jika interensi
memungkinkan
- Menyesuaikan suhu
 ruangan yang paling
menyamankan
individu, jika
memungkinkan
- Menyesuaikan
pencahayaan untuk
memenuhi
kebutuhan kegiatan
individu, hindari
cahaya langsung
pada mata