Anda di halaman 1dari 1

UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM)

KORPS SUKA RELA (KSR) PALANG MERAH INDONESIA


UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. 05 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PADA


UNIT KEGIATAN MAHASISWA UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :


Nama :
NPM :
Fakultas :
UKM : Korps Suka Rela (KSR)
Jabatan : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa :


Saya telah mengikuti kegiatan di UKM tersebut sebagai salah satu persyaratan
untuk pengambilan sertifikat Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru
(PKKMB), demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan
dapat dipertanggung jawabkan, apabila dikemudian hari pernyataan yang saya
buat tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka Pengenalan Kehidupan
Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) 2016 dinyatakan “Tidak Lulus”.

Menyetujui, Sumenep, Desember 2019


Pembina UKM KSR Mahasiswa

ABD. Wahid, S.Kep,.Ns.,M.Kep