Anda di halaman 1dari 13

Nama : Yunita Rahma Dwi Safira

Kelas : DIV- Alih Jenjang


NIM : P17331119442
KASUS
Tn. S berumur 64 tahun, beragama Islam, dengan status menikah, pekerjaan
sebagai seorang petani. Tn. S memiliki berat badan 52 kg, tinggi badan 160. Masuk RS
pada tanggal 25 agustus 2015. Diperiksa pada tanggal 26 agustus 2015. Pasien memiliki
keluhan utama tidak bisa makan. Sejak 15 hari SMRS, pasien tidak bisa bicara tiba-tiba.
Keluhan muncul ketika pasien sedang istirahat di rumah dan terus menerus berlangsung.
Pasien tidak dapat mengeluarkan kata – kata dan hanya dapat mengeluarkan suara ‘aaa’
tanpa maksud tertentu. Pasien masih dapat mengerti apa yang dikatakan lawan bicara
yaitu keluarganya dengan respon kepala. Keluarga membawa pasien berobat ke tukang
urut namun tidak terdapat perubahan. Pasien tidak dibawa berobat ke RS karena pasien
masih kooperatif. Pasien berkomunikasi dengan keluarga melalui tulisan dan isyarat
tubuh. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, tidak ada kelemahan separuh anggota
gerak, kesemutan, baal, penurunan kesadaran, kejang dan demam. Pasien menyangkal
adanya keluhan BAB dan BAK.

Dua hari SMRS Tn.S tidak bisa makan, dicoba diberikan makanan bubur namun tidak
dapat ditelan. Keluhan timbul diketahui pagi hari saat akan sarapan dan mentap
sepanjang hari, keluhan disertai dengan mulut yang terus menerus terbuka selebar
sekitar 2 – 3 jari dan tidak bisa digerakkan serta lidah yang kaku, namun leher masih
dapat digerakkan. Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran, tidak didahului kejang,
demam disangkal, tidak terdapat kelemahan sebelah anggota gerak, tidak terdapat rasa
kesemutan dan baal, BAB sedikit, BAK sedikit, keluarga belum membawa pasien untuk
berobat.

Satu hari SMRS, keadaan Tn.S semakin bertambah lemah sehingga keluarga membawa
Tn.S ke Poliklinik Saraf RSUD Ambarawa.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat stroke sebelumnya: (+) 14 tahun yang lalu dirawat dengan stroke
sumbatan. Keluarga lupa bagian hemiparese yang pernah dialami. Jarang kontrol
post stroke dan hanya berobat ke puskesmas.
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat Kejang disangkal
 Riwayat Tekanan darah tinggi (+) berobat di puskesmas namun obat jarang
diminum

- Diagnosis Sementara

Diagnosa Klinis : Disfagia, Afasia motorik, Distonia Fokal, Agitasi.


Diagnosa Topis : Intrakranial.
Diagnosa Etiologis : Vaskular dd/ Infeksi dd/ Neoplasma (Primer, Metastase)

- Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4VxM6
Keadaan umum : Tampak sakit berat, Gelisah
Tanda Vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg Denyut nadi : 76 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit Suhu : 36,5oC
Kepala : Jejas (-), mesocephal
Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, suhu raba normal,
turgor kulit baik.
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Wajah : Deformitas (-), pigmentasi (-), tanda-tanda radang (+)
Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
, pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+.
Mulut : Hipersalivasi (+), Mulut tidak dapat tertutup (+)
Telinga : Lubang lapang, serumen , discharge (-), otorrhea (-)
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-)
Leher : Jejas (-), simetris, tidak ada deviasi trakhea, JVP ≠
meningkat, pembesaran limfonodi cervical (-/-), leher kaku
(-)

 Pemeriksaan Penunjang

DARAH RUTIN 25/8/2015 Nilai Rujukan

Hemoglobin
15.2 13,5 – 17,5 g/dl
46.6 40 – 50 %
Hematokrit

5.61 4.5 – 5.8 juta/ul


Eritrosit

13.500 4000 –10.000/ul


Leukosit

645.000 150.000 – 400.000/ul


Trombosit

81.3 82 – 98 fl
MCV

27.1 ≥27 pg
MCH

33,3 32 – 36 g/dl
MCHC

KIMIA KLINIK Nilai rujukan

SGOT (AST) 29 0-50 U/L


SGPT (ALT) 17 0-50 U/L
Ureum 41,3 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,94 0,62-1,1 mg/dl

Glukosa puasa 133 82 – 115 mg/dL

Glukosa 2 jam PP 144 <120 mg/dL

Asam Urat 8.30 2 – 7 mg/dL

Cholesterol 154 <200 mg/dL

HDL-Cholesterol 34 28 – 63 mg/dL

LDL-Cholesterol 104.6 <150 mg/dL

Trigliserida 77 70 – 140 mg/dL

Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan didapatkan adanya leukositosis dan kadar trombosit yang tinggi.
Keadaan ini masih dapat menggambarkan terjadinya proses infeksi dikarenakan pada
proses infeksi terjadi aktivasi sitokin proinflamatori yang dapat merangsang GMCSF
(Granulosit Monosit Colony Stimulating Factor) untuk memproduksi leukosit sebagai
sistem imunitas tubuh, sekaligus akan merangsang diferensisasi megakariosit sehingga
terjadi peningkatan trombosit.
Pada pemeriksaan CT-Scan Non-Kontras didapatkan adanya gambaran lesi hipodens
non-enhancing yang multipel. Hypodense non-inhancing lession banyak ditemukan, dan
termasuk golongan lesi otak yang menarik diantara beberapa jenis lesi yang terdeteksi
dalam Computed Tomography Scan. Gambaran tersebut menggambarkan beberapa
kondisi patologis pada otak. Neoplasma (glia primer dan metastasis) dan lesi biologis
(cerebritis, infarksi dan lainnya) dapat memiliki gambaran yang sama pada CT-scan.
Keadaan ini dapat dijadikan beberapa diagnosa banding yaitu: Infark Cerebri, Metastasis
Cerebral, Abses bakterial, Neurosistiserkosis dan Neurotoxoplasmosis.

Gambaran CT-Scan pada infark bermacam – macam, gambaran tersebut terbagi


berdasarkan onset terjadinya infark, yaitu:

Penatalaksanaan

 Brainact (Citicolin) 2 x 500 mg


 Piracetam 4 x 3 gr
 Ranitidin 2 x 50 mg
 Kalmeco (Mecobalamin) 1 x 1 amp
 Ceftriaxone 2 x 2 gram
 Dexamethasone 3 x 1 amp
 Vaclo (Clopidogrel) 1 x 75 mg
 Levazide 2 x 1 tab
 Donepezil 1 x 1 tab
 Haloperidol 3 x 5 mg
1. DATA UMUM PASIEN
 Nama : Tn. S
 Umur : 64 Tahun
 Tanggal MRS : 25 agustus 2015
 Diagnosa Medis : Disfagia, Afasia motorik, Distonia Fokal, Agitasi

2. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
- Hipertensi atau penyakit darah tinggi sebenarnya adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan gizi yang dibawa oleh darah terhambat
sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkan.
(Lanny Sustrani, dkk, 2004).

Tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah melalui sistem sirkulasi dilakukan
oleh aksi memompa dari jantung (cardiac output/CO) dan dukungan dari arteri
(peripheral resistance/PR). Fungsi kerja masing-masing penentu tekanan darah ini
dipengaruhi oleh interaksi dari berbagai faktor yang kompleks. Hipertensi sesungguhnya
merupakan abnormalitas dari faktor-faktor tersebut, yang ditandai dengan peningkatan
curah jantung dan / atau ketahanan periferal.

- Afasia adalah gangguan komunikasi yang disebabkan oleh kerusakan pada bagian otak
yang mengandung bahasa (biasanya di hemisfer serebri kiri otak). Individu yang
mengalami kerusakan pada sisi kanan hemisfer serebri kanan otak mungkin memiliki
kesulitan tambahan di luar masalah bicara dan bahasa. Afasia dapat menyebabkan
kesulitan dalam berbicara, mendengarkan, membaca, dan menulis, tetapi tidak
mempengaruhi kecerdasan. Individu dengan afasia mungkin juga memiliki masalah lain,
seperti disartria, apraxia, dan masalah menelan.

Terdapat 3 area utama pusat bahasa yaitu, area Broca, area Wernicke dan area konduksi.
Area motorik disuplai oleh arteri serebri anterior dan arteri serebri media yang bercabang
dari arteri karotis interna. Arteri serebri anterior menyuplai korteks lobus frontalis dan
lobus parietalis, manakala arteri serebri media menyuplai korteks bagian lateral. Apabila
terjadi kerusakan pada arteri serebri media yang menyuplai area Wernicke, Broca dan
area fasikulus arkuata akan menyebabkan gangguan untuk memahami kata-kata,
berbicara dengan lancar dan juga mengulang kata kata.

- Stroke
Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit,
akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak
selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.
Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah
tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang
terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa (1)
keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan trombosis,
robeknya dinding pembuluh, atau peradangan; (2) berkurangnya perfusi akibat gangguan
status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah; (3) gangguan aliran darah
akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh
ekstrakranium; atau (4) ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid
(Price et al, 2006).

3. ASSESSMENT GIZI
ASSESSMENT COMPARATIVE STANDARD INTERPRETASI
CH. Client History (CH)
CH.1 Riwayat Personal
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Status : Menikah

CH.2. Riwayat
Medis/Kesehatan
Pasien/Klien/keluarga
Diagnose medis :
-riwayat stroke 14 tahun -
yang lalu
-jarang control stroke
-hanya berobat di
puskesmas
-riwayat tekanan darah
tinggi
-obat jarang diminum

FH. Riwayat Terkait Gizi


dan Makanan

FH. 7.2 Recall Makan Asupan energy yang Asupan oral inadekuat
Pasien diberikan bubur dibutuhkan 1450 kkal,
tetapi tidak dapat ditelan Protein 46,4 gr, Lemak 40,4
sehingga estimasi asupan gr, Karbohidrat 224,75 gr
recall 1x24 jam tidak ada (DAYA TERIMA ASUPAN,
asupan gizi yang masuk Jamorabo, 98)
0-5% sangat buruk, 10-30%
buruk, 35-65% cukup, 70-
85% baik, 90-100%
sempurna
AD. Antropometri
AD.1.1.
Komposisi/Pertumbuhan (WHO WPR/IASO/IOTF Kategori normal
tubuh/ riwayat Berat dalam The Asia-Pacific
Badan Perspective:Redefining
BB : 52 kg Obesity &its Treatement
TB : 10 cm (2000))
IMT : 20,3 kg/m2 berat badan kurang IMT
<18,5 ; kisaran normal
18,5-22,9 ; berat badan
lebih >= 23,0 ; berisiko
23,0-24,9 ; obesitas tingkat
I 25,0-29,9 ; obesitas
tingkat II >= 30,0
BD. Data Biokimia, Tes
Medis, dan Prosedur

Glukosa puasa 133 mg/dL


Glukosa 2 jam PP 144
mg/dL
Asam urat 8,3 mg/dL
Kolesterol Total 154
mg/dL
Leukosit 13500/ul
Trombosit 645000/ul
PD. Nutrition-Focused
Physiscal Findings
Tekanan darah 150/90 JNC VI report Classification Hipertensi stage 1
mmHg and Management of blood
pressure for adults aged 18
years or older : Systolic and
Diastolic Normal <120 and
<80 mmHg ;
Prehypertension 120-190
or 80-89 ; Stage 1
hypertension 140-159 or
90-99 ; Stage 2
Suhu tubuh 36,5’C hypertension >=160 or Suhu tubuh normal
>100
(JURNAL BIOMEDIK,
Volume , Nomor 2, Juli
2009, hlm.107-118)
Demam adalah temperatur
tubuh di atas normal
(>37,1'C) dapat disebabkan
oleh kelainan di dalam otak
Nadi 76x/menit atau oleh bahan-bahan Denyut nadi normal
toksik yang mempengaruhi
Laju pernafasn 22x/menit puat pengaturan suhu Laju pernafasan normal
tubuh.
Kesadaran Compos Mentis
GCS 15 E4VxM6, tampak JNC VII (nadi normal 60-
sakit berat, gelisah, mulut 100x/menit)
terus menerus terbuka RR Normal 14-20x/menit
selebar sekitar 2 – 3 jari
dan tidak bisa digerakkan
serta lidah yang kaku, tidak
bisa menelan, BAB sedikit,
BAK sedikit

4. DIAGNOSIS GIZI
PROBLEM ETIOLOGI SIGN/SYMPTON
NI.2.1. Asupan Oral tidak Penurunan kemampuan Gangguan menelan dan
adekuat dalam mengonsumsi energi asupan makan 0%
yang cukup dan terbatasnya
daya terima makanan
NI.3.1.Asupan cairan Penyakit stroke Sulit BAK dan asupan cairan
inadekuat sehari hanya setengah gelas
NC.1.1 Kesulitan menelan Penyakit stroke dan kejadian Sering tersedak, batuk-batuk,
inflamasi nilai laboratorium leukosit
13.500 u/l, asupan makan oral
0%, lidah kaku, dan diagnosis
medis disfagia

PERNYATAAN PES :

DOMAIN ASUPAN

NI.2.1. Asupan Oral tidak adekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan dalam
mengonsumsi energi yang cukup dan terbatasnya daya terima makanan, dibuktikan
dengan gangguan menelan dan asupan makan 0%.

NI.3.1. Asupan cairan inadekuat berkaitan dengan penyakit stroke yang dialami dibuktikan
dengan sulit BAK dan asupan cairan sehari hanya setengah gelas.
DOMAIN KLINIS
NC.1.1 Kesulitan menelan berkaitan dengan penyakit stroke dan kejadian inflamasi yang
dialami dibuktikan dengan sering tersedak, batuk-batuk, nilai laboratorium leukosit 13.500
u/l, asupan makan oral 0%, lidah kaku, dan diagnosis medis disfagia.

5. INTERVENSI GIZI
A. Domain Pemberian Makan atau Zat Gizi (ND)
1. Tujuan Diet

1. Memberikan asupan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan zat gizi pasien
dengan memperhatikan kondisi fisik/klinis dan komplikasi penyakit yang ada.
2. Memberikan makanan dengan kandungan zat gizi yang adekuat untuk
mempertahankan status gizi
3. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Membantu menurunkan tekanan darah penderita hingga mencapai normal
(Normal: 120/80 mmHg).
5. Membantu menurunkan kadar glukosa darah dan asam urat pasien hingga
mencapai normal
6. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga mengenai pola makan yang
seimbang dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Prinsip Diet
Diberikan Jenis Diet Stroke II A dan Garam Rendah I
3. Syarat Diet (Fase I Akut)
a. Modifikasi asupan dari segi jumlah
 Energy cukup yaitu 1325 kkal diberikan dalam bentuk enteral melalui NGT
 Kebutuhan Protein 49,5 gr
 Kebutuhan Lemak 36,7 gr
 Kebutuhan Karbohidrat 198 gr diutamakan karbohidrat kompleks.
 Pembatasan garam 5 gr/hari karena pasien mengalami hipertensi
b. Modifikasi asupan dari segi jadwal yakni makanan diberikan sering dengan porsi
kecil tiap 2-3 jam. Lama pemberian makanan disesuaikan dengan keadaan pasien.
c. Modifikasi asupan dari segi jenis, yakni dengan pemberian makanan enteral
(NGT), bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan pasien (fase akut), dan
bentuk makanan merupakan kombinasi cair jernih dan cair kental, saring, lunak
dan biasa (fase pemulihan).
d. Serat 30 gr/hari.
e. Cairan diberikan cukup, yaitu 6-8 gelas per hari, untuk mencegah
terjadinya konstipasi dan menurunkan absorbsi lemak dari dinding
usus.
b. Preskripsi Diet
 Perhitungan energy dan zat gizi (Mifflin)
Energy = 10 (BB) + 6,25 (TB) - 5 (U) +5
= 520 + 1000 -320 + 5
= 1205 x FS (1,1) x FA (1)
= 1325 kkal
Protein = 15% x 1325/4
= 49,5 gr
Lemak = 25% x 1325/9
= 36,7 gr
KH = 60% x 1325/4
= 198 gr
 Kebutuhan zat gizi mikro
(AKG 2019 LAKI-LAKI 65-80 TAHUN)
Kebutuhan vitamin A=650 mcg ; D=15 mcg ; E=15 mg ; K= 65 mcg ;
B1= 1,2 mg ; B2= 1,3 mg ; B3= 16 mg ; B5= 5 mg ; B6= 1,7 mg ; B9=
400 mcg ; b12= 4 mcg ; Biotin= 30 mcg ; Kolin= 550 mg ; C= 90 mg
(AKG 2019 LAKI-LAKI 65-80 TAHUN)
Kebutuhan Mineral Ca=1300 mg ; P=700 mg ; Mg= 350 mg ; Na=1100
mg ; K= 4700 mg ; Mn= 2,3 mg ; Cu= 900 mcg ; Cr= 24 mcg ; Fe=9 mg
; I=150 mcg ; Zn= 11 mg ; Se= 30 mcg ; F=4 mg
 Bentuk makanan : Cair
 Frekuensi pemberian makan : 6 kali pemberian makan cair

c. Standar BM
Bahan Makanan Penukar E P L KH
Makanan Pokok 1,2 210 4,8 0 4,8
Hewani Lemak 3 225 21 15 0
Sedang
Gula 6 300 0 0 72
Susu Rendah 4,5 337,5 31,5 0 45
Lemak
Minyak 3 150 0 15 0
Total 1222,5 57,3 30 165

d. Distribusi
Bahan Pagi Snack Siang Snack Malam Snack
Makanan
Makanan 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2
Pokok
Hewani Lemak 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Sedang
Gula 1 1 1 1 1 1
Susu Rendah 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75
Lemak
Minyak 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

e. Menu Sehari
Formula Rumah Sakit (untuk 2x pemberian)
Bahan :
1. Susu Skim : 300 ml
2. Tepung Hunkwe : 20 g
3. Gula Pasir : 30 g
4. Telur Ayam : 55 g
5. Minyak : 5 g

Nilai Gizi :

- E : 425,4 Kkal - L : 11,5 g


- P : 17,2 g - KH : 63,5 g
Diberikan Formula RS sebanyak 6x sehari dengan nilai gizi total E : 1320
Kkal, P: 53,3 g, L : 35,6 g, KH : 197,03 g

B. Domain Edukasi (E)


Tujuan Edukasi kepada keluarga pasien guna menunjang proses penyembuhan
pasien.
Prioritas Modifikasi yaitu pada konsistensi makanan pada saat pasca pemulihan.
Informasi dasar/Survival Informasi terkait penyakit yang diderita dan diet yang
diberikan.
Kaitan gizi dengan kesehatan/penyakit yaitu adanya penyakit stroke yang
menyebabkan disfagia yang berakibat pada kesulitan menelan dan berdampak pada
asupan yang terganggu.
Rekomendasi modifikasi yaitu makanan enteral melalui NGT.
Pengembangan keterampilan untuk kemampuan membuat dan memberikan
makanan cair komersial oleh anggota keluarga melalui NGT.
C. Domain Konseling (C)
Memberikan motivasi kepada pasien dan anggota keluarga untuk dapat terus
bertahan hidup dan dapat meningkatkan derajat kesehatannya.

D. Domain Koordinasi Asuhan (RC)


Berkoordinasi dengan keluarga, dokter, apoteker, dan tenaga medis penunjang lain
untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien sehingga dapat diberikan asuhan
gizi yang tepat
6. MONITORING DAN EVALUASI GIZI (MONEV)

PELAKSANAAN
INDIKATOR EVALUASI TARGET
(WAKTU)
Asupan minimal
Intake energy melalui oral
Asupan Setiap hari 80% dari
adekuat
kebutuhan
Tekanan darah
Hipertensi Tekanan darah normal Setiap hari
120/80 mmHg

7. DAFTAR PUSTAKA
- Almatsier, Sunita. 2004. Penuntun Diet. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama Terminologi Gizi &
Uraian Terminologi Gizi. Instalasi Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
- Waspadji, Sarwono,dkk. 2013. Menyusun Diet Berbagai Penyakit Berdasarkan Daftar Bahan
Makanan Penukar. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
- Usrin, Irwana, dkk. 2011. PENGARUH HIPERTENSI TERHADAP KEJADIAN STROKE ISKEMIK DAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANG NEUROOGI DI RUMAH SAKIT STROKE NASIONAL (RSSN)
BUKITTINGGI TAHUN 2011. FKM-USU
- Pearl L.P, Emsellem A. Helene, (2014), The Central Nervous System : Brain and Cord dalam
Neurologic a primer on localization, page 3-27.

Anda mungkin juga menyukai