Anda di halaman 1dari 12

45

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

4.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Desember 2019,
pukul 08.30 WIB. Di rumah Ny. Y wilayah UPT Puskesmas Pahandut Palangka
Raya, dengan tehnik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data
dari buku keperawatan klien, di dapatkan data-data sebagai berikut.
4.1.1 Identitas Klien & Penanggung jawab
4.1.1.1 Identitas Klien:
Nama Ny. Y, tempat/tanggal lahir Sungai Tabuk 12 Agustus 1980, agama
Islam, suku bangsa Banjar, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan IRT, golongan darah
B, alamat Jl. Dr. Murjani Gang Sari 45, diagnosa medis G3 P2 A0, tanggal kunjungan
ke rumah 13 Desember 2019, tanggal pengkajian 13 Desember 2019.
4.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab:
Nama Tn. D, umur 35 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, suku
bangsa Banjar, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan swasta, golongan darah O: alamat
Jl. Rindang Banua, hubungan dengan klien suami.
4.1.2 Status Kesehatan
4.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama:
klien mengatakan kurang nafsu makan
4.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST):
Klien mengatakan pada tanggal 12 Desember 2019 dengan usia kehamilan 24
minggu. Klien mengatakan nafsu makan menurun. Hasil pengkajian menunjukkan
keadaan umum baik, kesadaran compos menthis, tidak anemis, TD: 120/80 mmHg,
N: 88 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,7OC, BB: 66 kg, TB: 152 cm, lila 32 cm. hasil palpasi
janin tunggal, letak memanjang, presentasi kepala belum masuk PAP, punggung
kanan ibu, TFU: 1 jari diatas pusat, dan pemeriksaan DJJ 130 x/m.

45
46

4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :


Klien mengatakan ini kehamilan yang ke-3 (G3 P2 A0)
4.1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular.
4.1.3 Riwayat Obstetric Dan Ginekologi
4.1.3.1 Riwayat Ginekologi:
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche: 12 tahun, Siklus: 28 hari, Lamanya Haid: 5-7 hari, Banyaknya:
3-4 x/hari ganti pembalut, Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan,
dysmenorhoe): merah tua, bau amis, dan cair, Gangguan sewaktu
menstruasi tidak ada, Gejala pre menstruasi keputihan dan nyeri pada
payudara, HPHT: 17 Juni 2019, Taksiran Persalinan: 24 Maret 2020.
2. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri):
Usia Pernikahan 6 tahun, Lamanya Pernikahan 8 tahun, Pernikahan Ke-2.
3. Riwayat Keluarga Berencana:
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil KB Suntik, Waktu
dan lamanya penggunaan ± 5 tahun, Apakah ada masalah dengan cara
tersebut tidak ada, Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
sekarang KB Suntik, Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh
keluarga 3.
4.1.3.2 Riwayat Obstetri :
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2 P1 A0
Masalah Ke
Um Tempa ad
N Tgl ur Jenis t/ Jenis aa
BB Hami
o partus ham partus Penolo kelamin Lahir Nifas Bayi n
l
il ng An
ak
1 26-04- 39 spontan klinik L 2.800 Tidak Tidak Tidak Tidak
2004 mgg gr ada ada ada ada
2 26-04- 39 spontan klinik P 2.800 Tidak Tidak Tidak Tidak
2014 mgg gr ada ada ada ada
47

Keterangan :
Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll: -, Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi
………, perdarahan, kejang-kejang, dll: -, Masalah Nifas : perdarahan,
infeksi, anemia, dll:-, Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat,
meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll, Keadaan Anak :
hidup
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe: -, Keluhan waktu hamil pusing, Gerakan anak pertama di
rasakan 20 mgg, Imunisasi : TT 5 kali, Penambahan BB selama hamil -,
Pemeriksaan kehamilan : teratur, Tempat pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan Puskesmas Pahandut dengan hasil baik
4.1.4 Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
4.1.4.1 Keadaan Umum Suhu 36,7 0C
BB sebelum hamil 68 kg Nadi 88 x/menit
Tekanan Darah 120/80 mmHg
BB 60 kg
Tinggi Badan 158 cm
Kesadaran Compos Menthis
Turgor Kulit baik
4.1.4.2 Kepala Warna rambut hitam, oedema tidak ada,
keadaan bersih
4.1.4.3 Muka Hyperpigmentasi tidak ada
Rasa bengkak? Tidak ada Cloasma gravidarum tidak ada
Edema tidak ada
Simetris ya
4.1.4.4 Mulut Mukosa mulut & bibir lembab
Keluhan tidak ada Keadaan gigi lengkap, bersih
Fungsi Pengecapan baik
48

Keadaan Mulut bersih


Fungsi menelan baik
4.1.4.5 Mata Ukuran pupil 4 mm
Keluhan tidak ada Konjungtiva merah muda
Sklera putih
Fungsi Penglihatan baik
4.1.4.6 Hidung Reaksi alergi tidak ada
Keluhan tidak ada Pernah flu pernah
Frekuensinya dalam 1 tahun -
Perdarahan/peradangan -
Keadaan/kebersihan ya
4.1.4.7 Telinga Keadaan bersih
Keluhan tidak ada Fungsi pendengaran baik
4.1.4.8 Leher Pembesaran kel.Tyroid tidak ada
Pembengkakan tidak ada Distensi vena jugularis tidak ada
Pembesaran KGB tidak ada
4.1.4.9 Daerah dada Sesak napas tidak ada
Jantung dan paru-paru normal Batuk tidak ada
Sakit dada tidak ada
Suara napas normal vesikuler
Bunyi jantung S1, S2 tunggal
Payudara tidak ada Palpitasi -
4.1.4.10 Abdomen Tinggi TFU 1 jari diatas pusat, striae
gravidarum ada, bising usus 12 x/m
4.1.4.11 Genitalia Eksterna Oedema tidak ada
4.1.4.12 Anus Hemoroid tidak ada
4.1.4.13 Ekstremitas atas dan Oedema tidak ada
bawah
4.1.4.14 Pemeriksaan Panggul Ukuran panggul luar :
49

- Distantia spinarum 24 cm
- Distantia cristarum 29 cm
- Conjugata externa 19 cm
- Lingkar panggul 83 cm
Ukuran panggul dalam :
- Promonotorium -
- Linea inominata -
- Dinding samping -
- Spina Ischiadika -
- Sacrum -
- CV – CD -

4.1.5 Pola Aktivitas Sehari-Hari


4.1.5.1 Pola Nutrisi :
Frekuensi makan: 3 x / hari, Jenis makanan: buah ,sayur, lauk, dannasi,
Makanan yang disukai: sop, Makanan yang tidak disukai: makanan yang pahit,
Makanan pantang / alergi: tidak ada, Nafsu makan: baik, Porsi makan: 1 porsi,
Minum (jumlah dan jenis): 1500 cc air putih
4.1.5.2 Pola Eliminasi
1. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi: 4-5 x/hari, Warna: kuning jernih, Bau: khas amoniak, Masalah
/ Keluhan: tidak ada masalah
2. Buang Air Besar (BAB):
Frekuensi: 1x/ hari, Warna: coklat, Bau: khas, Konsistensi: lembek,
Masalah / Keluhan: tidak ada
4.1.5.3 Pola tidur dan istirahat:
Waktu tidur: siang dan malam, Lama tidur/hari: siang 1-2 jam, malam 7-8
jam, Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada, Kebiasaan saat tidur: tidak ada, Kesulitan
dalam tidur: tida ada
50

4.1.5.4 Pola aktivitas dan latihan:


Kegiatan dalam pekerjaan: hanya menyapu rumah dan memasak, Olah raga:
jalan- jalan di sekitar rumah, Mobilisasi dini: -, Kegiatan di waktu luang: berkunjung
ke rumah keluarga
4.1.5.5 Personal Hygiene :
Kulit: bersih, Rambut: bersih, Mulut & Gigi: bersih, Pakaian: rapi, Kuku:
bersih Vulva Hygiene:-
4.1.5.6 Ketergantungan fisik :
Merokok: tidak ada, Minuman keras: tidak ada, Obat-obatan: tidak ada, Lain-
lain: tidak ada
4.1.6 Aspek Psikososial Dan Spiritual
4.1.6.1 Pola pikir dan persepsi
1. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi: ya
2. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya: ya
3. Jenis kelamin yang diharapkan: perempuan
4. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah: suami
5. Apakah hamil ini diharapkan: ya
4.1.6.2 Persepsi diri
1. Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir dengan
selamat dan sehat.
2. Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih dan kembali
beraktivitas seperti biasanya
3. Perubahan yang dirasa setelah hamil:Terasa perut semakin membesar.
4.1.6.3 Konsep diri
1. Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
2. Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
3. Ideal Diri : Klieningin cepat pulih dan beraktifitas lagi
4. IdentitasDiri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga
5. HargaDiri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya
51

4.1.6.4 Hubungan/komunikasi
1. Bicara : jelas
2. Bahasa utama :Indonesia, Bahasa daerah Banjar
3. Yang tinggal serumah : suami dan anak
4. Adat istiadat yang dianut : Adat Banjar
5. Yang memegang peranan penting dalam keluarga: Tn. D
6. Motivasi dari suami : Tetap semangat
7. Apakah suami perokok : -
8. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan
4.1.6.5 Kebiasaan seksual
1. Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
4.1.6.6 Sistem Nilai – Kepercayaan
1. Siapa dan apa sumber kekuatan :Tuhan Yang Maha Esa.
2. ApakahTuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :Ya sangat
penting
3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi)
sebutkan : Sholat
4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan: berdoa di atas tempat tidur
4.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
4.1.8 Pengobatan
1. Vitamin Polamil 3x1/hari

Palangka Raya, 13 Desember 2019


Mahasiswa

Evita Sari Cahayani


52

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Klien mengatakan Perubahan pada ibu hamil Resiko Defisit Nutrisi
Nafsu makan menurun
sejak 2 hari yang lalu
DO: Perubahan psikologis
BB sebelum hamil 54 kg
BB saat hamil 60 kg
Lila 32 cm
HPHT: 17 Juni 2019,
Taksiran Persalinan:
24 Maret 2020

DS: Pasien mengatakan Kurangnya sumber Defisit Pengetahuan


tidak mengerti dan tidak informasi
mengetahui makanan yang
baik dan bergizi untuk ibu
Defisit Pengetahuan
hamil
DO:
1) Tampak bingung
saat ditanya
mengenai asupan
nutrisi yang baik
untuk ibu hamil
53

PRIORITAS MASALAH

1. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan perubahan psikologis dibuktikan


dengan BB sebelum hamil 54 kg, BB saat hamil 60 kg, Lila 32 cm.
2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi dibuktikan
dengan pada saat ditanya nutrisi yang baik untuk ibu hamil klien tidak
mengetahuinya
54

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y

Ruang Rawat : Rumah Ny. Y

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


Keperawatan
1) Resiko defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola nutrisi klien 1. Untuk mengetahui pola
nutrisi berhubungan keperawatan selama 1x30 menit 2. Timbang berat badan nutrisi klien
dengan perubahan diharapkan nutrisi klien tercukupi klien 2. Untuk mengetahui berat
psikologis dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk badan klien
1. BB meningkat makan sedikit tapi sering 3. Untuk memenuhi nutrisi
2. Nafsu makan baik 4. Kolaborasi dengan klien
3. Pola makan teratur keluarga dalam 4. Untuk membantu menjaga
memantau asupan nutrisi kesehatan syaraf tubuh
klien dan membantu
pembentukan sel-sel darah

2) Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Agar memudahkan dalam
Pengetahuan keperawatan selama 1x30 menit di kemampuan pasien melakukan pendidikan
berhubungan dengan harapkan klien mengerti dan tau menerima informasi kesehatan kepada pasien
Kurang Terpapar makanan yang baik dan bergizi 2. Sediakan materi dan 2. Agar pasien mudah
Informasi ditandai untuk ibu hamil dengan kritera media penkes mengerti
dengan klien terlihat hasil : 3. Jadwalkan penkes sesuai 3. Agar tidak menggaggu
kebingungan saat kesepakatan waktu
ditanyakan makanan 1. Klien mengerti informasi yang 4. Berikan kesempatan untuk istirahat pasien
yang baik dan bergizi disampaikan pasien bertanya Untuk mengevaluasi
untuk ibu hamil kembali materi yang
diberikan
55

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Jumat, 13 Desember 1. Mengkaji pola nutrisi klien: klien makan S: klien mengatakan
2019 dengan teratur O: klien makan dengan teratur
Pukul 08.30 WIB 2. Menimbang berat badan klien: BB klien 60 1. BB klien 60 kg
kg 2. Agar nutrisi klien tetap terpenuhi
3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit pasien mengosumsi vitamin polamil Evita Sari
tapi sering: agar nutrisi klien tetap terpenuhi 3x1/hari Cahayani
4. Berkolaborasi dengan keluarga dalam A: Masalah Teratasi sebagian
pemantauan asupan nutrisi klien P: Lanjutkan Intervensi

Jumat, 13 Desember 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan S : Pasien Mengatakan : “Saya sudah
2019 pasien menerima informasi mengerti dan tau nutrisi yang baik untuk
Pukul 09.45 WIB 2. Menyediakan materi dan media penkes ibu hamil”
3. Menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan O: Evita Sari
4. Memberikan kesempatan untuk pasien 1. Pasien tampak mengerti apa yang Cahayani
bertanya disampaikan oleh mahasiswa Ners
2. Tidak ada pertannyaan dari pasien
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
56