Format Jiwa
Format Jiwa
NPM :
Tgl Pengkajian :
2. Berat Badan Kg TB Cm
3. Keluhan Fisik
VIII. KELUARGA
GENOGRAM
1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh
Ideal Diri
Harga Diri
Identitas
Peran
2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti
Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok
4. GAYA HIDUP
5. BUDAYA
6. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan
Kegiatan ibadah
X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara
berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
2. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik ( ) gelisah ( )
tremor
( ) tegang ( ) grimasem ( ) agitasi ( )
kompulsif
Jelaskan :
3. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan
( ) ketakutan
( ) putus asa
Jelaskan :
4. Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai
Jelaskan :
6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran( ) perabaan ( ) penglihatan
( ) penciuman
Jelaskan :
7. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis
( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria
Waham
( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( )
kontrol pikir
( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar
pikir
Jelaskan :
8. Arus Pkir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi
( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan :
9. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang
( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat
Jelaskan :
10. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan
daya ingat saat ini
( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi
Jelaskan :
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya, jelaskan
( ) tidak
Frekuensi makan sehari x sehari Frekuensi kudapan sehari x
sehari
Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit –
sedikit
Berat Badan : ( ) meningkat ( ) menurun
Berat Badan terendah : kg Berat Badan tertinggi : kg
Jelaskan :
C. Tidur
Apakah ada masalah tidur
Apakah merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Lama tidur siang jam
Apa yang menolong tidur
Tidur malam : bangun jam :
Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi
( ) sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara
saat tidur
Jelaskan :
Terapi medik :
XIII. POHON MASALAH
O:
A:
P:
ORIENTASI
Salam Terapeutik
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Evaluasi / validasi
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Kontrak
Topik : ............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Waktu : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tempat : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
TERMINASI
Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi:
Subjektif : .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Objektif : ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tindak lanjut pasien (apa yang perlu dilatih pasien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................