63

FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN

PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA

A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA

NON SWADANA
Form – Telaah Staf
NOTA DINAS

TELAAHAN STAF
Kepada : PA pada Kecamatan Seberida
Dari : KPA Kelurahan Pangkalan Kasai
Tanggal : 01 Juli 2019
Nomor : 01/LPM-PKS/VII/2019
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Kelompok Masyarakat

I. Pokok Persoalan Pembahasan dan Perumusan tentang Kegiatan

pembangunan swakelola dana kelurahan tahun 2019
II. Pra Anggapan Urusan wajib Layanan dasar
III. Fakta dan Data Pembangunan dan Pemeliharaan Fasilitas Prasarana
sarana utilitas umum (PSU)
IV. Analisa Permasalahan
1. Semenisasi Sekolah Berapit Lingkungan I setelah ditinjau ke lapangan
pagu anggaran tidak mencukupi sehingga dilaksanakan dalam dua
tahap
2. Semenisasi Jalan TPU Sei Arang Lingkungan IV, seteleh dilakukan
peninjauan ke lapangan disimpulkan belum layak dilakukan semenisasi,
maka dilaksanakan pengerasan jalan
3. Drainase Gg Nining Lingkungan II Simpang Pipa Gas setelah dilakukan
peninjauan maka dinyatakan layak dilakukan pembuatan drainase
V. Kesimpulan Layak dilakukan pekerjaan dalam 2 tahap
VI. Saran Tindak Akan dilaksanakan Pekerjaan tersebut di Bulan Juli Tahun
2019

Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

KPA SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

S E T I A W AN. SKM
NIP. 198204302007011001
 64

Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN SEBERIDA
KELURAHAN PANGKALAN KASAI
Jalan Pemuda No II Kode Pos 29371 Pangkalan Kasai

Pangkalan Kasai, 22 April 2019

Kepada Yth :
Nomor : / 435 / PKS / IV / 2019 Sdr Ketua Lembaga Pemberdayaan
Sifat : Masyarakat ( LPM )
Lamp : 1. Exsp di:
Hal : Permohonan Pelaksanaan
Swakelola Pembangunan Pangkalan Kasai

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Kelompok Masyarakat (Non

Swadana) kegiatan…………. pada SKPD/Unit Kerja Kelurahan Pangkalan
Kasai Kecamatan Seberida Kabupaten Indragiri Hulu, dengan ini
mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan
swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana
tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference
dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.
Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud,
dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami
selambat-lambatnya tanggal …..
Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja
Kelurahan Simpang Kelayang Kecamatan Kelayang Kabupaten Indragiri
Hulu Tahun Anggaran 2019 untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan
……… kode rekening ……….
Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

KPA Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

S E T I A W AN. SKM
NIP. 198204302007011001

Tembusan disampaikan Kepada :

1. PA Pada Kecamatan Seberida
2. Sdr Bendahara Pengeluaran
 65

LEMBAGA PERBERDAYAAN MASYARAKAT

KELURAHAN PANGKALAN KASAI
KECAMATAN SEBERIDA

02 / LPM / PKS/VII/ 2019 Pangkalan Kasai, Juli 2019

Nomor : Kepada Yth
Lamp Kesanggupan Melaksanakan Bapak/Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
H al Pembangunan Swakelola Di Pangkalan Kasai

Berdasarkan surat saudara Nomor / 435 / PKS / VII / 2019

tangga 01 Juli 2019 perihal Kesanggupan Melaksanakan Pembangunan
Swakelola dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan
kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya

untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

KELOMPOK MASYARAKAT ( NON SWADANA )

KETUA LPM

SUNARIO
 66

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN SEBERIDA
KELURAHAN PANGKALAN KASAI
Jalan Pemuda No II Kode Pos 29371 Pangkalan Kasai

Pangkalan Kasai, 22 April 2019

Kepada Yth :
Nomor : / 435 / PKS / IV / 2019 Sdr Ketua Lembaga Pemberdayaan
Sifat : Masyarakat ( LPM )
Lamp : 1. Exsp di:
Hal : Permohonan Pelaksanaan
Swakelola Pembangunan Pangkalan Kasai

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan

swakelola Kelompok Masyarakat ( Non Swadana ), dalam rangka pelaksanaan
pekerjaan :

nama pekerjaan :
nama kegiatan :
lokasi :
sumber dana :
kode kegiatan :
kode rekening :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran

saudara pada :

hari/ tanggal :
pukul :
bertempat di :

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.

KPA Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

S E T I A W AN. SKM
67
NIP. 198204302007011001
 68

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN SEBERIDA
KELURAHAN PANGKALAN KASAI
Jalan Pemuda No II Kode Pos 29371 Pangkalan Kasai

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )

Nomor :………………………

Pada hari ini………………..…, tanggal…………., bulan……………,tahun……………,

pukul……….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………., yang bertandatangan di
bawah ini :

LURAH PANGKALAN KASAI selaku KPA yang merangkap sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen berdasarkan Keputusan PA pada Kecamatan SEBERIDA Kabupaten Inhu
Nomor…. Tanggal 01 Juli 2019 melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola
Kelompok Masyarakat Non Swadana pada :

nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
sumber dana :
tahun anggaran :
kode kegiatan :
Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
di atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………..tanggal…………..sebagai
berikut :

Nama Kelompok Masyarakat Hadir / Tidak

No Alamat Keterangan
( Non Swadana ) Hadir

No Pertanyaan Jawaban
1.
2.
3.
dst
 69

Hadir Lainnya :

1. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)

2. ………………………….( sebagai …………………….. )

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :

1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama

2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama

3. syarat syarat administrasi

4. syarat syarat teknis

5. lain-lain.

Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi
perencanaan kegiatan/pekerjaan.

Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat
Pembuat Komitmen.

KELOMPOK MASYARAKA KPA SELAKU PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN
(NON SWADANA )

SUNARIO S E T I A W AN. SKM

NIP. 198204302007011001
 70

NOMOR : / / 2019
nama kegiatan : Pengadaan Konstruksi Jalan /

nama pekerjaan : Semenisasi Jalan Lingkungan ( RT. 12 RW. 04

lokasi : Lingkungan i

tahun anggaran : 2019/

kode kegiatan :

kode rekening : 5.2.3.21.01/

Perjanjian kerja sama / Nota Kesepahaman pengadaan

swakelola Non Swadana

NOTA KESEPAHAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN/

KEGIATAN SWAKELOLA KELOMPOK
MASYARAKAT NON SWADANA

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : SETIAWAN. SKM
NIP : 198204302007011001
Jabatan : LURAH PANGKALAN KASAI
Alamat : Pangkalan Kasai
selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA pada Kecamatan
Kelayang Kabupaten Inhu Nomor…......... tanggal………… yang untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan nota kesepahaman
dengan :
Nama : SUNARIO
Ketua Pokmas (non swadana)
/LPM Kelurahan Pangkalan
Kasai
Alamat : Pangkalan Kasai
telepon : 082289113886
dalam hal ini bertindak atas nama Kelompok Masyarakat (non swadana)
LPM Kelurahan Pangkalan Kasai dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Nota Kesepahaman, dalam
rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan SWAKELOLA dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Yang dimaksud dengan Nota Kesepahaman ini adalah perjanjian dimana
PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA
telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah
Kerja Sama ini.
2. Surat Perintah Kerja p a d a n o t a ke se p a h a m a n ini ditandatangani
berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada
unsur paksaan.
 71

Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP
PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup
pekerjaan sebagai berikut :
a. .............................................................................................
b. ............................................................................................
c. .............................................................................................

Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :
a. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah;
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan
Masyarakat di Kelurahan;
c. Peraturan Bupati Indragiri Hulu No. 24 Tahun 2019 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan
Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan;

(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang
lain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb :
a. Nota kesepahaman;
b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR);
c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;
d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan
persetujuan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama 90 hari kalender
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Nota Kesepahaman ini sampai dengan
terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara
serah terima pekerjaan.

(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Nota

Kesepahaman ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK
PERTAMA.
 72

Pasal 6
KERAHASIAAN
PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan
SWAKELOLA tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian
kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung
jawab.
b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan
perundangan.
c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References
(TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA
d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang
lingkup dan tahapan pekerjaan)
e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai progres pekerjaan.
f. Membuat laporan hasil pekerjaan.
g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat
dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
i. ......................................................................................................
j. dst.
(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :
a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus
dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya
maksimal pekerjaan.
b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya
didasarkan pada peraturan perundang-undangan.
c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.
(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :
a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh
setelah pelaksanaan pekerjaan.
b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak
dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.
 73

(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja
Teknis PIHAK KEDUA
b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung
jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA
sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA
d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
e. ......................................................................................................

Pasal 8
ATURAN PEMBAYARAN
(1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya
pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah
disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.
(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar
Rp. 384.000.000,00 ( Tiga Ratus Delapan Puluh Empat Juta Rupiah).
(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 9
PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN
(1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.
(2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:
a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen)
b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)
(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi
penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10
PEMBATALAN NOTA
KESEPAHAMAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan Nota Kesepahaman ini secara sepihak
apabila PIHAK KEDUA :
a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal
ditandatangani Nota Kesepahaman ini, tidak atau belum memulai tugas
pekerjaannya.
b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan
yang selama ini ditangani.
 74

Pasal 11
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah
pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3
(tiga) anggota :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA
c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak
(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah
pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

Pasal 12
PENUTUP
(1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap 2 (Dua).
(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur
lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA, PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN
Meterai

SUNARIO S E T I A W AN. SKM

NIP. 198204302007011001
 75

A.2. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA

HIBAH
Form – Telaah Staf
NOTA DINAS

TELAAHAN STAF
Kepada : PA pada Kecamatan Seberida….
Dari : K P A S e l a k u Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah

I. Pokok Persoalan

…………………………...........................................................................
II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................

III. Fakta dan Data

…………………………...........................................................................

IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................
V. Kesimpulan

…………………………...........................................................................
VI. Saran Tindak

…………………………...........................................................................

Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

S E T I A W AN. SKM
NIP. 198204302007011001
 76
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN SEBERIDA
KELURAHAN PANGKALAN KASAI
Jalan Pemuda No II Kode Pos 29371 Pangkalan Kasai

Untuk pengadaan swakelola (Hibah

KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN

NOMOR : / PKS / VII / 2019

Nama Kegiatan : Pengadaan Konstruksi Jalan

Nama Pekerjaan : Semenisasi Jalan ( TPU ) Lingkungan IV RW.010 RT. 038
Sei Arang
Lokasi : RT.038 RW 010 Sei Arang Lingkungan IV
Tahun Anggaran : 2019
Kode Kegiatan :
Kode Rekening : 5.2.3.21.01

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : SETIAWAN. SKM
NIP : 198204302007011001
Jabatan : LURAH PANGKALAN KASAI
Alamat : Pangkalan Kasai

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI
HULU, yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
Nama : SUNARIO
Ketua Pokmas (non swadana)
/LPM Kelurahan Pangkalan
Kasai
Alamat : Pangkalan Kasai
telepon :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............Kabupaten Indragiri Hulu Tahun
Anggaran 2019 pada (SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat
membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan
rencana kegiatan beserta lampirannya.
 77

Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP
Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :
a. ............................................................................................
b. .............................................................................................

Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN
Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada :
a. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah ;
b. Peraturan Bupati Indragiri Hulu nomor … . tahun 2019 tentang … … . .

Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5
JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalender

terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh
kedua belah pihak.
(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di..............
.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).
b. ......................................................................................................
c. dst.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
...........................................................................................................
 78

Pasal 7

PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN

(1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............
terbilang (.................)
(2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan
Bupati Indragiri Hulu Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan
yang berlaku
(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ..........................
(4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,
maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018, khususnya pada Perlem LKPP
Nomor 8 Tahun 2018 (Swakelola).

Pasal 8
PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan
pekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK
PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.
(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau
kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan
Kesepakatan Rencana Kegiatan.

Pasal 9
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang
merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai
jadwal pelaksanaan kegiatan.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan
dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir
kegiatan.

Pasal 9
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11
PENUTUP
(1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan
diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan
 79

(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-
masing dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam
rangkap ....... (.........).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA, PEJABAT

PEMBUAT KOMITMEN
Meterai

:
SUNARIO SETIAWAN. SKM
: NIP. 198204302007011001