Lampiran 3

DATA UMUM RESPONDEN

Petunjuk Umum
1. Mohon tanggal pengisian diisi dengan tanggal mengisi kuesioner
2. Nomor responden dan kode diisi oleh peneliti
3. Bila pada pengisian kuesioner ada yang kurang jelas dapat bertanya
kepada peneliti
Tanggal :25 April 2019
No. Responden : (diisi oleh peneliti)
Nama :Tita Indri Puspitasari
Jenis Kelamin :Perempuan
Usia :20 thn
BB :75 kg
TB :168 cm
IMT : (diisi oleh peneliti)
Genetik : Ya/Tidak (coret yang tidak perlu)
Riwayat penyakit sekarang :Tidak ada

1
 2

Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda check (√) pada pernyataan dibawah ini:
STS : Bila anda sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut
TS : Bila anda tidak setuju dengan pemyataan tersebut
R : Bila anda antara setuju dan tidak setuju dengan pernyataan tersebut
S : Bila anda setuju dengan pemyataan tersebut
SS : Bila anda sangat setuju dengan pernyataan tersebut

No. Pernyataan SS S R TS STS Skor

1. Saya menyukai bentuk tubuh saya saat ini

Saya tidak pernah mengeluh tentang

2.
penampilan fisik saya

Saya sangat berhati-hati dalam memilih

3.
pakaian yang sesuai dengan tubuh saya

Saya akan menjadi khawatir jika berat badan

4.
saya terus bertambah

Berat badan saya tidak berada dalam kategori

5.
normal

Saya mengikuti kegiatan fitnes atau olahraga

6.
lain agar memiliki fisik yang fit dan bugar

Saya mengatur pola makan untuk menjaga

7.
kesehatan saya

Saya merasa tetap sehat meskipun

8.
mempunyai berat badan yan berlebih
 3

Tidak mudah bagi saya melakukan aktivitas

9.
olahraga fisik

10. Saya tidak menyukai bentuk perut saya

Saya merasa tidak nyaman dengan bentuk

11.
tubuh saya saat ini jika tampil didepan umum

Saya tidak peduli dengan banyaknya

12.
makanan yang saya makan

Sebelum pergi keluar rumah saya jarang

13.
mengecek kembali penampilan saya

Berat badan saya sesuai dengan tinggi badan

14.
saya

Memiliki fisik yang bugar dan sehat

15. bukanlah menjadi hal yang penting dalam
hidup saya

Mengkonsumsi makanan yang seimbang

16.
ataupun diet bernutrisi jarang saya lakukan

17. Saya mempunyai daya tahan tubuh yang

buruk

Kompetensi saya dalam olahraga fisik tidak

18.
perlu diragukan

Secara keseluruhan saya puas dengan

19.
penampilan fisik saya

Saya sangat waspada terhadap perubahan

20.
kecil pada kesehatan fisik saya
 4

Saya selalu berusaha untuk memperbaiki

21.
penampilan saya

Saya merasa ukuran tubuh saya tidak

22.
proporsional

Penting bagi saya mengikuti olahraga untuk

23.
menjaga kebugaran tubuh

Saya selalu mengembangkan gaya hidup

24.
sehat dalam keseharian saya