BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI

GAMBARAN FOTO THORAKS PADA TUBERKULOSIS

PARU

Oleh :

Havriray R. A Tewu (16014101129)

Holy Poluan (16014101088)

Vicka V. A. Tartum (16014101119)

MasaKKM : 27 Desember 2016 – 07 Januari 2017

Pembimbing :

dr. Vonny N. Tubagus, Sp.Rad (K)

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan, dikoreksi, dan disetujui laporan kasus dengan judul

“GAMBARAN FOTO THORAKS PADA TUBERKULOSIS PARU”

Pada tanggal, 6 Januari 2017

Mengetahui,

Penguji :

dr. Vonny N. Tubagus, Sp.Rad (K)

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Batuk merupakan mekanisme refleks yang sangat penting untuk

menjaga jalan napas tetap terbuka (paten) dengan cara menyingkirkan hasil

sekresi lendir yang menumpuk pada jalan napas. Tidak hanya lendir yang

akan disingkirkan oleh refleks batuk tetapi juga gumpalan darah dan benda

asing.1

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) dan bersifat menular.2

Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran pernapasan, saluran

pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberculosis

(TB) terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang

mengandung kuman - kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang

terinfeksi.3

World Health Organization (WHO) menyatakan Tuberkulosis

(TB) merupakan ancaman kesehatan masyarakat global yang serius yang

menyebabkan 1,5 juta kematian pada 2013 dan 9 juta orang jatuh sakit.4Pada

tahun 2014, TB membunuh 1,5 juta orang dengan laki – laki 890.000,

perempuan 480.000 dan anak – anak 140.000.BerdasarkanGlobal

Tuberculosis Report WHO (2014), terdapat 6 juta kasus baru dan kurang

dari dua pertiga (63%) dari 9,6 juta orang diperkirakan telah menderita

TB.5Di Indonesia diperkirakan setiap tahun 430.000 kasus baru. Sedangkan

kematian akibat TB diperkirakan 61.000 kematian per tahun. Berdasarkan

2
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 Sulawesi Utara tercatat ±6889

orang atau 0,3% dari total penduduk mengidap TB dan di Kota Manado

pada tahun 2013 diperkirakan 1198 orang terdiagnosis TB.6

Penyakit tuberkulosis memiliki gejala klinis yang bervariasi

diawali adanya demam, batuk berdarah dan tidak ada nafsu makan sehingga

menyebabkan penurunan berat badan.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (M. tbc). Kuman batang tahan asam ini dapat

merupakan organism pathogen maupun saprofit. Ada beberapa

mikobakteria patogen, tetapi hanya strain bovin dan human yang patogenik

terhadap manusia.3 Ada beberapa jenis Mycobacterium yang dapat

menginfeksi paru manusia yaitu M. bovis, M. kansasii, M. simiae, M szulgai,

M. xenopi.9

B. Etiologi

Basil tuberkel merupakan batang ramping lurus berukuran kira –

kira 0,4 x 3 µm. Mikobakteria tidak dapat diklasifikasikan sebagai gram-

positif atau gram-negatif. Basil tuberkel yang sebenarnya ditandai oleh sifat

“tahan-asam” – misalnya, 95% etil alcohol yang mengandung 3% asam

hidroklorida (asam-alkohol) dapat cepat menghilang warna semua bakteri

kecuali mikobakteria.10

4
 Gambar 2.1 Mikroskopik Mycobacterium tuberculosis
Sumber:International Journal of Life Sciences Research. Diagnosis of Pulmonary
Tuberculosis Using Conventional Smear Microscopy and Culture Methods in a
Tertiary Care Hospital.

C. Epidemiologi

World Health Organization (WHO) menyatakan Tuberkulosis (TB)

merupakan ancaman kesehatan masyarakat global yang serius yang

menyebabkan 1,5 juta kematian pada 2013 dan 9 juta orang jatuh sakit.4

Pada tahun 2014, TB membunuh 1,5 juta orang dengan laki – laki 890.000,

perempuan 480.000 dan anak – anak 140.000. Berdasarkan Global

Tuberculosis Report WHO (2014), terdapat 6 juta kasus baru dan kurang

dari dua pertiga (63%) dari 9,6 juta orang diperkirakan telah menderita TB.5

Di Indonesia diperkirakan setiap tahun 430.000 kasus baru, sedangkan

kematian akibat TB diperkirakan 61.000 kematian per tahun. Berdasarkan

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 Sulawesi Utara tercatat ± 6889

orang atau 0,3 % dari total penduduk mengidap TB dan di Kota Manado

pada tahun 2013 diperkirakan 1198 orang terdiagnosis TB.6

Lima provinsi dengan tuberkulosis paru tertinggi adalah Jawa Barat

(0,7%), Papua (0,6%), DKI Jakarta (0,6%), Gorontalo (0,5%), Banten

(0,4%) dan Papua Barat (0,4%), sedangkan Sulawesi Utara sebesar (0,3%),

5
 persentasinya sama dengan provinsi Aceh, Bangka Belitung, Jogjakarta,

Nusa Tenggara Timur, Nusa Tenggara Barat dan Kalimantan Tengah.11

D. Patofisiologi

Tempat masuk kuman M. tuberculosis adalah saluran pernapasan,

saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi

tuberculosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet

yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang

yang terinfeksi.3

Basil tuberkel membuat infeksi pada paru – paru setelah mereka

terbawa dalam droplet untuk mencapai ruang alveolus. Jika system

pertahanan host gagal untuk mengeliminasi infeksi, basil akan berkembang

biak dalam makrofag dan akhirnya membunuh sel. Makrofag yang

terinfeksi memproduksi sitokin dan kemokin untuk menarik sel fagosit

lainnya termasuk monosit yang membentuk struktur granulomatosa

nodular.12 Lesi primer paru – paru dinamakan focus Ghon.3

Gambar 2.2Ghon’s Focus

Sumber :Article General Pathology, Infection & Tuberculosis (2013-
2014)

6
 Jika replikasi bakteri tidak terkontrol, tuberkel membesar dan basil

akan masuk dalam aliran getah bening. Ini menyebabkan limfadenopati,

karakteristik utama manifestasi klinis pada tuberkulosis.12Organisme yang

lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah

kecil, yang kadang – kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ

lainnya.3

E. Manifestasi Klinis

1. Infeksi Awal

a. Sistem kekebalan tubuh melawan infeksi

b. Infeksi umumnya berlangsung tanpa adanya tanda & gejala

c. Pasien mungkin mengalami demam, limfadenopati para trakeal

atau dispenia

d. Infeksi mungkin hanya sub-klinis dan tidak berlanjut ke penyakit

yang aktif

2. Progresif Awal (Aktif)

a. Sistem kekebalan tubuh tidak mengontrol infeksi awal

b. Peradangan pada jaringan

c. Pasien sering mengalami tanda dan gejala yang non-spesifik

seperti kelelahan, penurunan berat badan dan demam.

d. Batuk yang belum produktif

e. Sulit mendiagnosis :Temuan pada foto radiologi thoraks

biasanya normal dan pada sputum ditemukan mycobacterium

negative.

7
 3. Progresif Terlambat

a. Batuk yang produktif

b. Tanda dan gejala dari penyakit mulai berkembang

c. Pasien mengalami penurunan berat badan yang progresif dan

anemia

d. Temuan pada radiologi thoraks normal

e. Diagnosis dengan kultur sputum

4. Laten

a. Mycobacterium bertahan dalam tubuh

b. Tidak memiliki tanda & gejala

c. Pasien tidak merasa sakit

d. Pasien rentan terhadap terserang lagi

e. Lesi granuloma terlihat jelas pada radiologi thoraks

f. Infeksi dapat timbul kembali ketika terjadi imunosupresi.13

F. Diagnosis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3

minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak

bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa

kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Penderita TB

dianjurkan menjalani pemeriksaan fisik, pemeriksaan mikrobiologi dan

pemeriksaan radiologi.14

8
1. Pemeriksaan Fisik

Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus

superior terutama di daerah apeks dan segmen posterior. Pada

pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkial,

amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan

paru, diapragma dan mediastinum.15

2. Pemeriksaan Mikrobiologi

Pemeriksaan yang paling penting untuk mendiagnosis

tuberculosis adalah pemeriksaan sputum pada 3 spesimen dahak

yang di ambil. Ada 3 metode pewarnaan yang dapat dilakukan untuk

pemeriksaan sputum yaitu dengan pewarnaan Ziehl - Neelsen,

pewarnaan Tan Thiam Hok dan Pewarnaan Fluorokrom.

a. Pewarnaan Ziehl-Neelsen

Larutan carbol fuchsin 0,3% dituang pada seluruh

permukaan sediaan, kemudian dipanaskan diatas nyala api sampai

keluar asap tetapi tidak sampai mendidih atau kering selama 5 menit.

Sediaan kemudian dibiarkan dingin selama 5-7 menit lalu kelebihan

zat warna dibuang dan dicuci dengan air yang mengalir perlahan.

Setelah itu larutan asam alkohol 3% (hydrochloric acid-ethanol)

dituang pada sediaan dan dibiarkan 2-4 menit kemudian dicuci

dengan air mengalir selama 1-3 menit, kelebihan larutan dibuang.

Larutan methylene blue 0,1% dituang sampai menutup seluruh

permukaan, dibiarkan 1 menit lalu larutan dibuang dan dicuci

dengan air mengalir.

9
b. Pewarnaan Tan Thiam Hok

Larutan Kinyoun (fuchsinbasis 4g, fenol 8ml, alkohol 95%

20ml, H2O destilata (100ml) dituang pada permukaan sediaan,

dibiarkan selama 3 menit, kemudian kelebihan zat warna

dibuangdan dicuci dengan air yang mengalir perlahan. Selanjutnya

larutan Gabbet (methylene blue 1g, H2SO496% 20ml, alkohol

absolut 30ml, H2O destilata 50ml)dituang pada permukaan sediaan,

dibiarkan 1 menit kemudian kelebihan zat warna dibuang dan

dicucidengan air yang mengalir perlahan, kemudian

sediaandikeringkan di udara.

c. Pewarnaan Fluorokrom

Pewarnaan Fluorokrom (Auramine O). Sediaandirendam

didalam larutan Auramine (Merck), dibiarkan selama 15 menit

kemudian dicuci dengan air bebas klorin atau H2O destilata dan

dikeringkan. Sediaan lalu direndam didalam asam alkohol,

dibiarkan selama 2menit, dicuci dengan H2O destilata dan

dikeringkan.Setelah itu sediaan direndam didalam

potasiumpermanganat 0,5%, dibiarkan selama 2 menit, dicuci

dengan H2O destilata dan dikeringkan di udara.

Metode yang cukup sederhana dan memberikan sensitivitas

dan spesifisitas yang cukup tinggi adalah dengan pewarnaan cara

Ziehl –Neelsen untuk menemukan Mycobacterium tuberculosis.8

10
3. Pemeriksaan Radiologi

Kelainan pada foto toraks bisa sebagai usul tetapi bukan

sebagai diagnosa utama pada TB. Namun, Foto toraks bisa

digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan TB paru pada orang-

orang yang dengan hasil tes tuberkulin ( +) dan tanpa menunjukkan

gejala.

1. Bila klinis ditemukan gejala tuberkulosis paru, hampir selalu

ditemukan kelainan pada foto roentgen.

2. Bila klinis ada dugaan terhadap penyakit tuberkulosis paru,

tetapi pada foto roentgen tidak terlihat kelainan, maka ini

merupakan tanda yang kuat bukan tuberkulosis.

3. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan pada foto toraks belum

berarti tidak ada tuberkulosis, sebab kelainan pertama pada foto

toraks baru terlihat sekurang -kurangnya 10 minggu setelah

infeksi oleh basil tuberkulosis.

4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologi, tanda

tuberkulosis yang terpenting adalah bila ada kelainan pada foto

toraks.

5. Ditemukannya kelainan pada foto toraks belum berarti bahwa

penyakit tersebut aktif.

6. Dari bentuk kelainan pada foto roentgen memang dapat

diperoleh kesan tentang aktivitas penyakit, namun kepastian

diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi dengan hasil

pemeriksaan klinis/laboraturis.

11
7. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan

lokalisasi, proses dan tanda perbaikan ataupun perburukan

dengan melakukan perbandingan dengan foto-foto terdahulu.

8. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil

tindakan terapi seperti Pneumotoraks torako plastik

9. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan

dewasa ini bahkan tidak boleh dilakukan hanya dengan

fluoroskopi. Pembuatan foto roentgen adalah suatu keharusan,

yaitu foto posterior anterior (PA), bila perlu disertai proyeksi-

proyeksi tambahan seperti foto lateral, foto khusus puncak AP-

lordotik dan teknik-teknik khusus lainnya.

Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien

yang dicurigai TB, yaitu :

1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)

Pada posisi PA, pengambilan foto dilakukan pada saat pasien

dalam posisi berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila

terlihat suatu kelainan pada proyeksi PA, perlu ditambah

proyeksi lateral.

2. Proyeksi Lateral

Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan

di belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien

tahan napas dan akhir inspirasi dalam.

3. Proyeksi Top Lordotik

12
 Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan

kemungkinan adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru.

Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuat setelah foto rutin

diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikan

suatu lesi di apeks. Pengambilan foto dilakukan pada posisi

berdiri dengan arah sinar menyudut 35-45 derajat arah

caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan

dengan klavikula.

Gambaran Radiologis TB menurut klasifikasi TB paru

berdasarkan gambaran radiologis :

1. Tuberkulosis Primer

Hampir semua infeksi TB primer tidak disertai gejala klinis,

sehingga paling sering didiagnosis dengan tuberkulin test. Pada

umumnya menyerang anak, tetapi bisa terjadi pada orang

dewasa dengan daya tahan tubuh yang lemah. Pasien dengan TB

primer sering menunjukkan gambaran foto normal. Pada 15%

kasus tidak ditemukan kelainan, bila infeksi berkelanjutan

barulah ditemukan kelainan pada foto toraks.

Lokasi kelainan biasanya terdapat pada satu lobus, dan paru

kanan lebih sering terkena, terutama di daerah lobus bawah,

tengah dan lingula serta segmen anterior lobus atas. Kelainan

foto toraks pada tuberculosis primer ini adalah adalah

limfadenopati, parenchymal disease, miliary disease, dan efusi

pleura.. Pada paru bisa dijumpai infiltrat dan kavitas. Salah satu

13
komplikasi yang mungkin timbul adalah Pleuritis eksudatif,

akibat perluasan infitrat primer ke pleura melalui penyebaran

hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis

bronkus karena perforasi kelenjar ke dalarn bronkus. Baik

pleuritis maupun atelektasis pada anak-anak mungkin demikian

luas sehingga sarang primer tersembunyi dibelakangnya.

14
Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks
PA dan lateral

Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudativ dan atelektasis -Pleuritis TB

15
2. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis reinfeksi
Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang
dewasa atau timbul reinfeksi pada seseorang yang semasa
kecilnya pernah menderita tuberculosis primer, tetapi tidak
diketahui dan menyembuh sendiri. Kavitas merupakan ciri dari
tuberculosis sekunder7

Tuberculosis dengan cavitas

16
G. Pengobatan

Tujuan pengobatan TB adalah menyembuhkan, mempertahankan

kualitas hidup dan produktivitas pasien, mencegah kematian akibat TB aktif

atau efek lanjutan, mencegah kekambuhan TB, mengurangi penularan TB

kepada orang lain, mencegah perkembangan dan penularan resisten obat.

World Health Organization (WHO) merekomendasikan obat

kombinasi dosis tetap (KDT) untuk mengurangi risiko terjadinya TB

resisten obat akibat monoterapi. Dengan KDT pasien tidak dapat memilih

obat yang diminum, jumlah butir obat yang harus diminum lebih sedikit

sehingga dapat meningkatkan ketaatan pasien dan kesalahan resep oleh

dokter juga diperkecil karena berdasarkan berat badan. Dosis harian KDT

di Indonesia distandarisasi menjadi empat kelompok berat badan 30-37 kg

BB, 38-54 kg BB, 55-70 kg BB dan lebih dari 70 kg BB.16

Tabel 2.1 Dosis rekomendasi OAT lini pertama untuk dewasa

OAT Dosis Rekomendasi
Harian 3 kali per minggu
Dosis Maksimum Dosis Maksimum
(mg/kgBB) (mg) (mg/kgBB) (mg)
Isoniazid 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900
Rifampisin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600
Pirazinamid 25 (20-30) - 35 (30-40) -
Etambutol 15 (15-20) - 30 (25-35) -
Streptomisin* 15 (12-18) 15 (12-18) 1000
Ket :Pasien berusia di atas 60 tahun tidak dapat mentoleransi lebih dari 500-700
mg per hari, beberapa pedoman merekomendasikan dosis 10 mg/kg BB pada
pasien kelompok usia ini. Pasien dengan berat badan di bawah 50 kg tidak dapat
mentoleransi dosis lebih dari 500-750 mg per hari.

17
H. Pencegahan&Pengendalian

Program – program kesehatan masyarakat sengaja dirancang untuk

dapat mendeteksi kasus – kasus dan menemukan sumber infeksi secara dini.

Terapi pencegahan tuberculosis dengan obat antimikroba merupakan sarana

yang efektif untuk mengontrol penyakit. Hal ini merupakan tindakan

preventif yang ditujukan baik untuk mereka yang sudah terinfeksi maupun

masyarakat pada umumnya. Karena itu, penduduk yang mempunyai resiko

tinggi terkena tuberculosis harus dapat diidentifikasi dan untuk menentukan

prioritas dalam menerima pengobatan harus dipertimbangkan antara risiko

dari terapi dan keuntungan yang akan diterima oleh individu tersebut.3

18
 BAB III

LAPORAN KASUS

 Identitas Pasien

Nama :Tn. PR

Umur :21 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Status Kawin :Belum menikah

Agama :Islam

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat :Kalasey 1 Jaga 2

Suku :Minahasa

 Anamnesa

Keluhan Utama : Batuk keluar darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk

disertai dengan darah. Darah yang keluar kurang lebih 1 botol aqua besar

(tadi pagi). Sesak nafas (+) 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Demam (+)

sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam turun setelah minum obat

penurun panas namun naik lagi. Mual (+), muntah (-), pusing (+), nyeri ulu

hati (-), keringat malam hari (+), penurunan berat badan (+), BAB dan BAK

biasa, keluar darah dari hidung (+), merokok (+)

Riwayat penyakit terahkir : (-)

Riwayat pengobatan : (-)

Riwayat penyakit keluarga : (-)

19
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Sakit sedang

Kesadaran Composmentis
TANDA-TANDA VITAL
Suhu 37,3˚C
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Pernafasan 22 x/menit
Nadi 108 x/menit
STATUS GENERALISATA
Kepala Normocephal
Konjunctiva anemis (+)
Mata
Sklera tak ikterik
Hidung sekret/darah (-)
Mukosa bibir kering
Mulut
Faring tak hiperemis
Telinga Sekret/darah (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Dada: Dinding dada simetris +/+
Retraksi dinding dada -/-
- Paru-paru Ronkhi -/+
Wheezing -/-
- Jantung S1 dan S2 normal
Murmur (-)
Gallop (-)
Datar
Nyeri epigastrium (-)
Abdominal Nyeri tekan abdomen (-)
Bising usus nomal
Hepar dan lien tak teraba
Anogenital Normal
Ekstremitas:

20
 - Atas Akral hangat
RCT < 2 detik
- Bawah Akral hangat
RCT < 2 detik
Edema tungkai (-)
Kulit Elastis

 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hematologi
Leukosit : 14720 uL
Eritrosit : 5.05 10^6/ul
Hb : 13.4 g/dl
Ht : 40.2 %
Trombosit : 280 10^3/ul
MCH : 26.5 pg
MCHC : 33.2 g/dl
MCV : 79.7
Kimia Klinik
SGOT : 28 U/L
SGPT : 18 U/L
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 0.9 mg/dl
GDS : 103 mg/dl

21
 b. Radiologi

- Foto thorax: Infiltrat apex kanan kiri dan pericardial kiri

 Diagnosa
Dilihat dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
menunjukkan bahwa pasien ini menderita TB paru.

 Pengobatan
o Medikamentosa:

Berat
Tahap Intensif Tahap Lanjutan
Badan

38 - 54 RHZE (4 FDC) 6 x 28 tab RH 6 x 28 tab Selama 4

selama 2 bulan bulan

- Rifampisin 150 mg

22
- INH 75 mg
- Pirazinamid 400 mg
- Etambutol 275 mg

23
 DAFTAR PUSTAKA
1. Djojodibroto D. Respirologi (Respiratory Medicine). 2007 [cited 2015
Oktober 5]. Available from:
https://books.google.co.id/books?id=pGouqExB2WYC&lpg=PA53&dq=r
eflekss%20batuk&pg=PA52#v=twopage&q&f=true
2. Suharyo. Determinasi Penyakit Tuberkulosis di daerah Pedesaan. Jurnal
Kesehatan Masyarakat. 2013;1:85-91.
3. Prince SA, Wilson LM. Tuberkulosis Paru – paru. Dalam: Wijaya C, editor.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. EGC; 1995.
4. Article: Digital health for the End TB Strategy: An Agenda for Action.
Available at: http://www.who.int/tb/publications/digitalhealth-TB-
agenda/en/
5. Article: Global tuberculosis report 2015. Available at:
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
6. Rumanga WR, Rombot DV, Palandeng HMF. Gambaran Autopsi Verbal
Pasien yang Meninggal karena Tuberkulosis di Kota Manado. Jurnal
Kedokteran Komunitas dan Tropik. 2015.
7. Noer HMS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI; 1996.
8. Karuniawati A, Risdiyani E, Nilawati S, Prawoto, Rosana Y, Alisyahbana B,
et al. Perbandingan Tan Thiam Hok, Ziehl Neelsen dan Fluorokrom sebagai
Metode Pewarnaan Basil Tahan Asam untuk Pemeriksaan Mikroskopik
Sputum. Kesehatan. 2005;9:29-33.
9. Mims. C, Dockrell. HM, Goering. RV, Roitt.I, Wakelin. D, Zuckerman. M.
Lower respiratory tract infection. Medical Microbiology. 3rd ed. Europe:
Elsevier; 2004. p. 232-5.
10. Brook GF, Butel JS, Morse SA. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick
& Adelberg. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2007.
11. Ariani NW, Rattu AJM, Ratag B. Faktor – faktor yang berhubungan dengan
Keteraturan Minum Obat Penderita Tuberkulosis Paru di Wilayah Kerja
Puskesmas Modayag, Kabupaten Bolaang Mangondow Timur. [Thesis].
[Manado(ID)]: Universitas Sam Ratulangi; 2015.
12. Robert L, Serafino W. Tuberculosis 2: Pathophysiology and microbiology
of pulmonary tuberculosis. South Sudan Medical Journal. 2013;6:10-2.
13. Knechel NA, RN, MSN, ACNP. Tuberculosis: Pathophysiology, Clinical
Features, and Diagnosis. Critical Care Nurse. 2009;29:34-43.
14. Werdhani RA. Patofisiologi, Diagnosis dan Klasifikasi Tuberkulosis. 2002
[cited 2015 Oktober 5]. Available from:
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/retno.asti/material/patodiagklas.pdf.
15. Wijaya A. Tuberkulosis Paru. 2011 [cited 2015 Oktober 5]. Available from:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/29530/4/Chapter%20II.pd
f.
16. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. 2013 [cited 2015 Oktober 5].
Available from:
http://kncv.or.id/images/xplod/publication/pedoman%20nasional%20pelay
anan%20kedokteran%20%20tuberkulosa%20utk%20web%20(1).pdf.

24
17. Artikel: General Pathology, Infection & Tuberculosis (2013-2014).
Available at:
http://www1.mans.edu.eg/FacMed/english/dept/pathology/lectures/Infecti
n,%20TB.pdf
18. Artikel: Standar Prosedur Operasional Pemeriksaan Mikroskopis TB,
KEMENKES RI 2012. Available at:
http://www.tbindonesia.or.id/opendir/Media%20Kit/Pedoman%20Lab/Bo
oklet%20SPO%20Mikroskopis%20TB.pdf
19. International Journal of Life Sciences Research. Diagnosis of Pulmonary
Tuberculosis Using Conventional Smear Microscopy and Culture Methods
in a Tertiary Care Hospital. January - March 2015 [cited 2015 Oktober 20].
Available at: www.researchpublish.com
20. Buku Standard Operational Procedures (SOP) in Microbiology. 2000. Hal.
66-71.
21. MentriKesehatan RI. Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB). 2009.
Hal. 12-72.
22. Zulkifli A, Asril B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Ed.3
Departemen IPD FKUI. Jakarta 2006. Hal 988-994.
23. American Society for Microbiology. Mycobacterium tuberculosis
Pathogenesis and Molecular Determinants of Virulence. July 2003. p. 463–
496.
24. Johnson. AG, Ziegler. RJ, Fitzgerald. TJ, Lukasewycz. OA, Hawley. LB.
Bacteriology. Kelly. SE, Vogel. NA, Reed. KA, Forsyth. L, Leary JM.
Microbiology and Immunology. 2nd ed. America: Harwal; 1993. p.89-93.
25. Ting WY, Huang SF, Lee MC, Lin, Lee CY, Feng JY, et al. Gender
Disparities in Latent Tuberculosis Infection in High-Risk Individuals: A
Cross-Sectional Study. PLOS One. 2014;9:1-8.
26. Munir SM, Nawas A dan Soetoyo DK. Pengamatan Pasien Tuberkulosis
Paru dengan Multidrug Resistant (TB-MDR) di Poliklinik Paru RSUP
Persahabatan. Respirasi Indonesia. 2010;30:92-104.
27. Article: Global tuberculosis report 2014. Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137094/1/9789241564809_eng.pd
f
28. Article: Overview of Tuberculosis Epidemiology in the United States.
Available at: http://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/chapter1.pdf
29. Artikel: WHO The End TB Strategy 2015. Available at:
http://www.who.int/tb/post2015_TBstrategy.pdf
30. Bhargava1 A, Chatterjee M, Jain Y, Chatterjee B, Kataria A, Bhargava M,
et al. Nutritional Status of Adult Patients with Pulmonary Tuberculosis in
Rural Central India and Its Association with Mortality. PLOS One.
2013;8:1-11.
31. Manalu HSP. Faktor – faktor yang mempengaruhi Kejadian TB Paru dan
Upaya Penanggulangannya.
32. Artikel: Stop TB - Strategi Nasional Pengendalian TB di Indonesia,
KEMENKES RI 2011. Available at:
http://www.searo.who.int/indonesia/topics/tb/stranas_tb-2010-2014.pdf

25