Puskesmas Ciptomulyo, Kota Malang

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas CIPTOMULYO
Kab./Kota MALANG
Tanggal 24 - 28 SEPTEMBER 20117
Surveior SARBAINI A KARIM, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia dokumen Surat keputusan kepala
disediakan berdasarkan prioritas puskesmas tentang Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan di puskesmas (baik UKM maupun
UKP)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia dokumen Informasi tentang jenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan disediakan dalam bentuk, antara
lain: Brosur, poster, papan pemberitahuan,
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Tersedia dokumen Rekam kegiatan menjalin
dengan masyarakat. komunikasi dalam bentuk notulen, undangan
dan dikumentasi foto
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Tersedia bukti dokumen hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan harapan masyarakaat yang
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan SMD, MMD,
survei kepuasan dan kotak saran
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Tersda dokumen analisis kebutuhan masyarakat
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang termuat dalam dokumen RUK dan RPK
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Puskesmas,
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Tersedia dokumen RTP, memuat visi, misi,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara fungsi dan tugas pokok puskesmas, ada notulen
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, rapat pembahasan perencanaan kepala
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas dan PJ program yang menjadi dasar
dalam penyusunan rencana.dan dokumentasi
foto
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Tersedia dokumen bukti dilakukannya upaya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang mendapat umpan balik dari masyarakat, dalam
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap bentuk hasil survei buku register kotak saran
pelayanan Puskesmas notulen rapat dengan masyarakat dan
dokumentasi foto
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Tersedia dokumen SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap
mutu pelayanan. Dan tersedia hasil identifikasi
dan analisis umpan balik masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Tersedia dokumen bukti respons terhadap
terhadap mutu pelayanan dalam rangka umpan balik masyarakat dan dokumentasi foto
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Tersedia dokumen hasil identifikasi peluang
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan perbaikan dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi perbaikan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan program/pelayanan di Puskesmas,dengan Agar setelah pelaksanaan tindak lanjut dianalisis
pemenuhan kebutuhan sumber daya metoda PDSA/PDCA dievaluasi lagi sehingga siklus PDCA tetap
berjalan
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Belum ada hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu program/pelayanan (melalui siklus
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya Agar kepala puskesmas dan PJ pelayanan rawat
kepada pengguna pelayanan. perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau jalan mencari inovasi untuk mengurangi waktu
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu tunggu pasien yang terlalu lama misalnya
pelayanan mengunakan SMS gat way untuk pendaftaran
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Tersedia dokumen RUK Puskesmas sudah
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan sesuai dengan rencana lima tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan puskesmas
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tersedia dokumen kegiatan kegiatan dalam
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas sesuai dengan rencana
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kesehatan Kota
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Tersedia notulen rapat penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas yang membahas keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Tersedia dokumen RUK dan RPK Puskesmas
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. yang didalamnya terdapat rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Tersedia dokumen RUK dan RPK Puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan yang merupakan rencana terintegrasi dengan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas. Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Tersedia SK Kepala puskesmas tentang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung mekanisme monitoring,yang dilakukan melalui
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin minilokakarya bulanan, pertemuan oleh
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai masing-masing penanggung jawab upaya
dengan perencanaan operasional. puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan,
atau supervisi oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan, terlihat dalam dokumen notulen rapat
dan dokumentasi foto
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan tentang penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Tersedia dokumen SOP monitoring, analisis thd
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum tersedia dokumen revisi rencana,
terhadap perencanaan operasional jika program kegiatan, pelaksanaan program Agar kepala puskesmas dan PJ program melakukan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring berdasar hasil monitoring terhadap perencanaan operasional berdasarkan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan hasil monitoring atau ada perubahan kebijakan
kebijakan pemerintah. pemerintah
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Tersedia dokumen bukti dilakukannya sosialisasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan liflet, brosur, papan pengumuman dan
disediakan tersebut. dokumentasi foto
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas dalam bentuk notulen rapat dan
Puskesmas dokumentasi foto dan laporan kegiatan
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampain informasi kepada Agar kepala puskesmas dan PJ program melakukan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, sasaran program, lintas program, evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak lintas sektor informasi dan sosialisasi yang berkaitan dengan
terkait. program kesehatan dan pelayanan yang disediakan
kepada masyarakat, sasaran program lintas
program maupun lintas sektor
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Tersedia dokumen hasil evaluasi tentang akses
pelayanan terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Tersedia dokumen hasil evaluasi tentang
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
pelayanan dibutuhkan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia dokumen jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelaksanaan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Tersedia akses teknologi dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam penyelenggaraan pelayanan
terhadap masyarakat. memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. akses dalam bentuk notulen rapat dan
dokumentasi foto
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Tersedia media komunikasi yang disediakan
dan pelaksana untuk membantu pengguna dan rekam bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masyarakat/pengguna pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Tersedia dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Tersedia dokumen bukti jadwal pelaksanaan
bersama. kegiatan disepakati bersama dalam bentuk
notulen rapat dan dokumentasi foto
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Belum ada dokumen hasil evaluasi terhadap
dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan Agar kepala puskesmas dan PJ program
jadwal mengevaluasi pelaksanaan kegiatan sudah sesuai
dengan jadwal dan rencana yang telah disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Tersedia dokumen SOP koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya integrasi penyelenggaraan program dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Tersedia dokumen bukti pendokumentasian
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Tersedia dokumen SOP tentang kajian dan
spesifik yang ada dalam proses tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dalam penyelenggaraan program dan pelayanan Agar dilakukan kajian terhadap masalah masalah
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi di Puskesmas, namun belum ada hasil kajian spesifik dalam penyelenggaraan program dan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali terhadap masalah-masalah spesifik dalam pelayanan sehingga dilakukan koreksi dan
penyelenggaraan program dan pelayanan di pencegahan
Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut thd Agar dilakukan kajian terhadap masalah masalah

yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial terjadi dalam potensial dalam penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaran pelayanan pelayanan sehingga dilakukan koreksi dan
upaya pencegahan. pencegahan
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Tersedia dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dalam bentuk laporan kegiatan notulen rapat
dan dokumentasi foto
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada masyarakat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Agar kepala puskesmas dan PJ program melakukan
pihak terkait. Namun belum ada hasil evaluasi pemberian evaluasi terhadap pemberian informasi apakah
informasi apakah sesuai kebutuhan dan sudah akurat dan konsisten kepada penguna
konsisten. pelayanan dan pihak terkait
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Tersedia dokumen bukti-bukti perbaikan alur
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kerja dalam pelaksanaan program dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Tersedia dokumen bukti pelaksanaan konsultasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika antara pelaksana dan pimpinan atau
membutuhkan penanggung jawab program/pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Tersedia dokumen SOP koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Tersedia dokumen SOP tentang
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga penyelenggaraan program untuk masing-
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, masing UKM Puskesmas, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
keterlambatan. tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi
keuangan, tertib administrasi kepegawaian,
tertib adminstrasi logistik),
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Tersedia dokumen SOP untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pengguna pelayanan, media komunikasi yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Tersedia dokumen hasil analisis dan rencana
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Belum tersedia bukti tindak lanjut terhadap Agar dilakukan tindak lanjut sesuai hasil analisis

keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik. keluhan dan respon umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum tersedia dokumen bukti evaluasi thd Agar dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. tindak lanjut keluhan/umpan balik sesuai hasil analisis keluhan dan respon umpan
balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Tersedia dokumen SOP penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Pimpinan dan Penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya evaluasi dan penilaian kinerja pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKM maupun UKP.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Tersedia dokumen SK kepala Puskesmas
penilaian kinerja tentang Indikator-indikator penilaian kinerja
puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Tersedia dokumen SK kepala Puskesmas
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tentang penetapkan tahapan cakupan Upaya
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota target yang ditetapkan oleh Dinas Agar dilakukan penilaian kinerja sesuai dengan
KesehatanKota, namun belum dilakukan tahapan yang ditetapkan
evaluasi terhadap capaian per tahapan tersebut
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Tersedia dokumen rencana monitoring dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja namun belum ada hasil dan Agar dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tindak lanjutnya hasil monitoring dan penialain kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Tersedia dokumen hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait namun belum distribusi hasil penilaian kinerja Agar hasil kinerja puskesmas didistribusikan
pada pihak-pihak terkait kepada pihak pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Terseia dokumen hasil pembandingkan data
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kinerja terhadap standar dan kajibanding
dilakukan juga kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum tersedia rekam tindak lanjut penilaian Agar dilakukan perbaikan kinerja pelaksanaan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja kegiatan sesuai dengan hasil evaluasi penialian
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tersedia dokumen RUK yang memuat data dan
perencanaan periode berikutnya analisis penilaian kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Tersedia dokumen laporan penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kabupaten/Kota MALANG
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi lintas sektor
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia dokumen bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Tersedia dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian puskesmas
Tersedia dokumen bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
Tersedia izin penyelenggaraan puskesmas yang
dikeluarkan oleh kepala dinas Kota
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
Tersedia denah Puskesmas
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Tersedia jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Tersedia bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Tersedia bukti monitoring
Belum tersedia bukti tindak lanjut monitoring
Tersedia daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Tersedia jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
Belum tersedia bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Tidak ada alat yang membutuhkan perijinan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas belum
mengikuti pelatihan manajemen puskesmas
Tersedia dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas, kepala puskesmas dan sebagian petugas
belum memenuhi persyaratan kompetensi
Tersedia bukti analisis kebutuhan tenagan sesuai permen
75 dan beban kerja
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
memiliki STR dan SIP
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, namun belum
ada tindak lanjut
Tersedia dokumen Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
ada
Tersedia surat izin (SIP ) sesuai yang dipersyaratkan
Tersedia stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab program Puskesmas
Tersedia dokumen SOP komunikasi dan koordinasi
Tersedia dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Tersedia dokumen Uraian tugas Kepala Puskesams,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Tersedia bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Tersedia bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
berupa usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Sebagian belum penuhi persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan
Tersedia dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Tersedia dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Tersedia kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update
Tersedia bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi STTPL, sertifikat pelatihan.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
Tersedia dokumen kerangka acuan program orientasi,
namun belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Tersedia dokumen SOP untuk mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Tersedia dokumen SOP tentang Komunikasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas
Tersedia dokumen SOP tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
Tersedia dokumen SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas, namun belum dilaksanakan
Tersedia bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif dan apel
pagi
Tersedia dokumen SOP penilaian kinerja, bukti penilaian
kinerja.
Tersedia Stuktur organisasi tiap program.
Tersedia SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan.
Tersedia dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
Tersedia dokumen SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.
Tersedia dokumen SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas.
Tersedia dokumen SOP, kerangka acuan/pedoman
penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
jelas dari pimpinan dan penangungjawab kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas
Tersedia dokumen SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Tersedia dokumen hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor yang membahas identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Tersedia dokumen Uraian tugas dari masing-masing pihak
terkait.
Tersedia dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dg pihak-pihak tekait. Dalam bentuk notulen
rapat dan dokumentasi rapat
Belum ada pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut.
Tersedia dokumen panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
Tersedia dokumen pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Tersedia dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
Tersedia dokumen SK, Pedoman, dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Tersedia buku Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP.
komunikasi internal, Komunikasi internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi maupun koordinasi
Tersedia dokumen SOP komunikasi internal.
Tersedia dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Tersedia bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal.
Belum dilaksanakan tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Tersedia bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan dalam bentuk dokumen
UPLdan UKL
penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
Namun belum ada hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Belum tersedia dokumen hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
Tersedia dokumen identifikasi jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Tersedia dokumen Program pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Tersedia dokumen rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan belum
dilaksanakan
Tersedia dokumen pelaporan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
Tersedia dokumen SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
Tersedia buku panduan penggunaan anggaran. Baik dari
BOK dan JKN dan DUA DAK
Tersedia dokumen pembukuan kas
Tersedia dokumen SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan.
Belum dilakukan audit kinerja pengelola keuangan.
Tersedia dokumen panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Tersedia dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.
Belum pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tenatang data
dan informasi yang harus tersedia di puskesmas
Tersedia dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data namun dapat
dilaksanakan
Tersedia dokumen SOP analisis data, namun belum ada
bukti pelaksanaan
Tersedia dokumen SOP pelaporan dan distribusi
informasi.
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann
data dan informasi.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Tersedia dalam bentuk Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Tersedia dokumen Peraturan internal karyawan sesuai
dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Tersedia dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga.
Tersedia dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga.
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan
dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama
Belum ada pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
jawab pengelola barang.
Tersedia dokumen daftar inventaris
Tersedia dokumen Program pemeliharaan pelaksanaan
program pemeliharaan
Tersedia laporan pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan namun belum sesuai program kerja.
Tersedia gudang tempat penyimpanan sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
Tersedia dokumen SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan.
Tersedia pelaporan pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
Tersedia dokumen SK Penanggung jawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan.
Tersedia laporan pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
namun belum sesuai program kerja dan jadwal yang
ditetapkan
Tersedia dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
.(KMP).
REKOMENDASI
Agar diusulkan untuk dikeluarkan ijin operasional oleh
badan perijinan daerah atas nama Walikota
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Agar dilaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan
pemeliharaan
pemeliharaan
pemeliharaan
Diusulkan agar kepala puskesmas mengikuti pelatihan
manajemen puskesmas
Agar diusulkan untuk mengikuti pelatihan sesuai
kompetensi
Agar dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
hasil analisis
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Agar pimpinan puskesmas PJ upaya puskesmas standar
yang dipersyaratkan
Agar pimpinan puskesmas melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Agar dilaksanakan kegiatan orientasi kepada petugas yang
baru sesuai SOP dan kerangka acuan
Agar dilaksanakan penilaian kinerja puskesmas yang
sejalan dengan visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas
Agar dilaksanakan evaluasi terhadap peran dari pihak
pihak terkait dan tindak lanjut
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut
komonikasi internal
Agar dilaksanakan manajemen risiko sesuai SK yang
ditetapkan
Agar dilaksanakan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya
Agar dilaksanakan tindak lanjut terhadap hasil kegiatan
pembinaan
Agar dibuatkan laporan pelaksanaan pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
Agar tim audit internal melaksanakan audit terhadap
kinerja pengelola keuangan
Agar dilaksanakan audit pengelola keuangan dan
laksankan tindak lanjutnya
Agar disosialiasasikan kepada seluruh staf untuk dapat
melaksanakan sesuai SOP
Agar swtiap data yang dimasukan harus dianalisis sesuai
SOP
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan dan informasi
Agar dilaksanakan monitoring kinerja pihak ketiga
berdasarkan kontrak/perjanjian kerja sama
Agar dilaksanakan pemeliharaan sarana peralatan sesuai
dengan program dan jadwal yang ditetapkan
Agar pelaksanaan pemeliharaan kenderaan sesuai dengan
program dan jadwal yang telah ditetapkan
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Kab/ Kota MALANG

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia dokumen SK penanggung jawab manajemen mutu
Tersedia dokumen Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.
Tersedia dokumen Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
mutu.
Tersedia dokumen bukti yang menunjukkan adanya Komitmen
bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Tersedia dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas.
Tersedia dokumen notulen rapat tinjauan manajemen yang
membahas perbaiakn mutu namun baru ada sebagian Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan mutu
Tersedia dokumen SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-
hasil pertemuan dan rekomendasi.
Belum tersedia dokumen rencana tindak lanjut terhadap temuan
tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Tersedia dokumen Identifikasi peran masing masing pihak-
pihak terkait
Notulen rapat namun menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Tersedia dokumen laporan kinerja,namun belum dilakukan
Analisis data kinerja.
Tersedia dokumen SOP audit internal. Pembentukan tim audit
internal.dan Program kerja audit internal namun belum
dilakukan pelatihan tim audit internal
Tersedia dokumen laporan hasil audit internal.
Belum tersedia dokumen laporan tindak lanjut temuan audit
internal.
Belum ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau
pihak lain yang berkompeten
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
Tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Tersedia SOP tindakan korektif bukti implementasi
SOP tindakan preventif bukti implementasi
Tersedia dokumen sebagian bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai dalam laporan dan
dokumentasi
Tersedia dokumen rencana kajibanding (kerangka acuan kaji
banding).
Tersedia dokumen instrumen kaji banding.
Tersedia dokumen pelaksanaan kaji banding.
Tersedia dokumen analisis hasil kaji banding.
Tersedia dokumen rencana tindak lanjut kaji banding.
Tersedia dokumen hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan dalam bentuk tindak lanjut
belum tersedia dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Agar dilakukan perbaikan mutu sesuai hasil rapat tinjauan
manajemen
Agar dilaksanakan rencana tindak lanjut sesuai temuan pada
rapat tinjauan manajemen
Agar dilakukan penjaringan aspirasi dan ide ide pihak terkait
untuk meningkatkan mutu kinerja puskesmas
Agar dilakukan analisis data kinerja untuk peningkatan kinerja
puskesmas
Agar dilaksanakan pelatihan terhadap tim audit internal
Agar dilaksanakan tindak lanjut terhadap hasil temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal
Agar hasil temuan tim audit internal dapat dirujuk ke dinas
kesehatan atau pihak lain kecamatan atau kelurahan yang dapat
menyelesaikan seperti jalan masuk kepuskesmas dan lain lain
Agar dilaksanakan tindak lanjut dari hasil koreksi sesuai SOP
Korektif dan preventif
Agar dilaksanakan evaluasi terhadap tindak lanjut
penyelenggaraan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas :Ciptomulyo
Kab./Kota :Malang
Tanggal 24 - 28 September 2017
Surveior drg.Uki Widiastuti ( UKM )

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
sudah ada kerangka acuan , metode dan istrumen ,cara analisis

yang dibuat olrh PJ UKM
identifikasi sudah dicatat dan dianalisi s
kegiatan identifikasi sudah ditetapkan oleh Ka.pusk dng Pj UKM

dng acuab dari hasil analisi kebutuhan dan harapan masyarakat
kegiatan sudah dikominkasikan ke masyarakat ,kelompok

masyarakat , maupun individu yg menjadi sasaran
sudah ada komunikasi dan koordiansi dengan linprog dan linsek
tiap pelaksana UKM sudah menyusun rencana kegiatan
sudah ada KA untuk memperoleh umpan balik

ada dokumentasi dari umpan balik
ada pembahasan thd umpan balik
sudah dibuatkan perbaikan rencan pelaksanaan kegiatan
tindak lanjut sudah dibuat
sudah ada identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan

untuk mengatasi permasalahan ,oleh Ka.Pusk,Pj UKM, Pelaksana
program
peluang inovasi utk perbaikan pelaksanaan kegiatan utk mengatasi

permasalahan sudah dilakukan oleh Ka.Pusk,Pj, dan pelaksana
peluang inovatif untuk perbaikan sudah dibahas melalui forkom

dengan masyarakat ,sasaran linprog dan linsek terkait
inovasi kegiatan UKM Pusk sudah direncanakan ,dilaksanakan dan

di evaluasi
evaluasi thd inovasi sudah dikomunikasikan
sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan
ada petugas yg kompeten dalam melaksanakan kegiatam

jadwal sudah diinformasikan kepada sasaran
pelasanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
ada evaluasi thd pelaksanaan jadwal
sudah ada informasi tentang kegiatan yg disampaikan kpd

masyarakat , individu yg menjadi masyarakat
sudah disampaikan kepada linprog
sudah disampaikan kepada linsek
ada evaluasu ttg kejelasan informasi yg disampaikan
tindal kanjut sudah dilakukan
PJ UKM dan pelaksana keg UKM sudah memastikan ketepatan

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
ada metode dan tehnologi yg dikenal oleh masyarakat
ada alur tahapan
ada evaluasi thd akses
ada tindak lanjut thdp evaluasi akses masyarakat
ada informasi jika terjadi perubahan

ka.Pusk sudahmenetapkan cara utk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dng masy atau sasaran
ada cara utk meyepakti waktu dan tempat kegiatan pelasanaan
PJ UKM memonitor pelasanaan kegiatan tepat waktu,sasaran dan

sesuai dengan tempat yg direncanakan
ada valuasi
tindaklanjut evaluasi ada
Ka.pusk dan Pj UKM pelasana program sudah mengidentifikasi

permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
sudah ada analisis yg dilakukan oleh ka.Pusk ,Pj UKM dan

pelaksana
Pj UKM dan pelaksana sudah merencanakan tindak lanjut
sudah ada tindak lanjut
sudah PDCA
Ka.Pusk sudah menetapkan media komunikasi untuk menangkap

keluhan masyarakat
sduah menetapakn media komunikasi utkmemberikan umpan balik

thd keluhan ynag disampaikan
sudah ada analisi thd keluhan
ka.Pusk,PjUKM dan pelaksana melakukan tindak lanjut thd keluhan
sudah melakukan dalam pemberian informasi umpan balikthd

masyarakat ttg tindak lanjut yg telah dilakukan uttk menanggapi
ka.Pusk sudah menetapkan indikator dan target pencapaian

berdasarkan pedoman
Pj UKM dan pelaksana sudah mengumpulkan data indikator yg

ditetapkan
Ka.Pusk ,PJ UKM dan pelasana sudah menindak lanjuti hasil

analisis dalam bentuk upaya -upaya perbaikan
Ka.Pusk ,Pj UKM dan pelasana sudah membuat uapaya upaya

perbaikan
an (PPBS)
REKOMENDASI
belum ada rencana tindak lanjut,
lengkapi peluang inovasi

jadwal lebih disempurnakan dalam menginfirmasikan kpd sasaran
jadwal kegiatan dengan pelaksanaan lebih disesuikan
PDCA pelasanaan jadwal
PDCA terhadap evaluasi penyampaian program
lengkapi dokumen perubahan jadwal

cara penyepakatan waktu dan tempat kegiatan pelaksaan di lengkapi
lengkapi monitor kegiatan
PDCA dari evaluasi

analisi keluhan dilengkapi
pemberian informasi umpan balik dilengkapi
pedoman indikato dan target pencapaian dilengkapi
data indikator yang dikumpulkan pelaksana dilengkapi
hasil analisis dilengkapi
upaya2 perbaikan dilengkapi

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas Ciptomulyo
Kab./Kota Malang
Surveior drg.Uki Widiastuti
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
ka.Pusk sudah menetapkan persyaratan kompetensi Pj UKM

pusk sesuai pedoman
Ka.Pusk dudah menentukan Pj UKM sesuai syarat

kompetensi
Ka.Pusk sudah sudah melakukan analisis
ka.Pusk sudah menindaklanjuti hasil analisi
sudah ada KAK orientasi utk PJ dan pelaksana program UKM
KAK sdh ditetapkan oelh Ka.Pusk utk PJ maupun pelaksana
sudah ada kegiatan orientasi utk PJ dan pelaksana yg baru

ditugaskan , sesuai KAK
ada evaluasi thd pelaksanaan kegiatan Pj UKM dan pelaksana

yg baru
sudah ada kejelasan tujuan ,sasaran dan tat nilai dari tiap-
tiap UKM pusk. yg ditetapkan Ka.Pusk
sudah dikomunikasikan utk tata nilai lewat linprog dan linsek
ada evaluasi thd penyampaian informasi yg diberikan kpd

sasaran ,pelaksana ,linsek mlinprog
Pj UKm sudah melakukan pembinan kpd pelaksanaan

kegiatan
sudah ada pedoman
sudah ada pembinaan sesuai dengan jadwal yang yang

disepakati
PJ UKM Puskesmas sudah mengkomunikasikan tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan , penjadwalan kpd linprog dan
linsek
Pj UKM sudah melakukan koordinasi dlm pelaksanaan

kegiatan kpd linprog dan linsek UKM
sudah ada kejelasan peran Linprog dan linsek terkait
Pj UKM sudah melakukan evaluasi dan tindak lanjut thd

pelak komunikasi dan koordinasi linprog dan linsek
PJ UKM Pusk sudah melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko thd linkungan dan masy dalam pelaksanaan
keg
PJ UKM dan pelaksana sudah melakukan analisi risiko
Pj UKM dan pelaksana sudah merencanakan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko
Pj UKM dan pelaksana sudah melakukan upaya penceghan

dan minimalisasi risiko
Pj UKM sudah melakukan evaluasi upaya pencegahan dan

meminilasi risiko
sudah ada kegiatan yang dilakukan minimalisasi risiko
sudah ditetapkan SK yg mewajibkan Pj da pelaksana UKM utk

mefasilitasi peran serta masy dan sasaran dalam SMD ,
perencanaan ,pelaksanaan , monitoring dan evaluasi pelaks
UKM Puskesmas
Pj UKM sudah menyusun rencana ,KA dan prosedur

pembadayaan masy
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
Pj UKM sudah melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran , melalui meida komunikasi
sudah ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM yang

bersumber dari swadatya masyarakt
sudah dibuat RUK th mendatang
sudah ada RPK
ada sumber pembiayaan di RUK dan RPK dengan berbagai

sumber
sudah ada KAk tiap UKM pusk
ada jadwal kegiatan yang disusun oleh PJ UKM dan pelaksana
kajian kebutuhan masyarakt sudah dilakukan
sudah dilakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran
sudah ada pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat

oleh ka.Pusk
ka.Pusk. dan Pj UKM Puskesmas membahas hasil kajian

kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK
sudah dilakukan pelaksanaan kegiatan
PJ UKM puskesmas sudah melakukan monitoring

pelaksanaan kegiatan
sudah dilakukan monitoring dengan prosedur yang jelas
sudah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

ka.Pusk ,PJ UKM ,linprog, insek
sudah ada penyesuaian rencana kegiatan oleh Ka.Pusk ,PJ

UKM ,limsek, linprog dan berdasarkan hasil monitoring ,
sudah ada pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

yang dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas
sudah ada dokumentasi dari hasil proses monitoring
sudah didokumentasikan seluruh proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
sudah ada urtug dari PJ UKM yg ditetapkan oleh KA.Pusk
ada urtug Pelaksana program
sudah ada urtug dari PJ UKM yg ditetapkan oleh KA.Pusk
sudah ada urtug yang meliputi tugas pokok dan tugas

interegrasi
urtug sudah disosialisasikan
dokumen urtug didistribusikan kepada pelaksana
sudah ada sosialisasi urtug
ka,Pusk sudah melakukan monitoring thd PJ UKM
PJ UKM sudah melakukan monitoring thd pelaksana dalm

melaksanaan tugas thd urtug
ka,Pusk sudah melakukan tindak lanjut thd hasil monitoing
ka,Pusk sudah melakukan tindak lanjut thd hasil monitoing

bila terjadi penyimpangan
sudah ada kegiatan kajian ulang thd urtug oleh ka.Pusk
dikaji ulang thdp uraian urtug
sudah dibuatkan perubahan berdasrkan perubahan thd

urtug , direvisi
Ka.Pusk sudah menetapkan urtug yg berdasarkan perubahan

ka.Pusk bersama PJ UKM sudah mengidentifikasi pihak2
terkait lewat linsek,linprog
Pj dan linprog sudah mengidentifikasi peran masing2 linprog
Pj dan linsek sudah mengidentifikasi peran masing2
ada KAk linrog dan linsek
ada pertemuan linprog ( minilokakarya ) dan linsek ( minlok

linsek 3 bulan sekali
ada kebijakan ka.Pusk utk prosedur komunikasi dan

koordinasi program
Pj UKM melakukan komunikasi kepada pelaksana
sudah ada pelaksanaan dari PJ UKM utk melakukan

koordinasi utk tiap2 kegiatan
Pj UKM Pusk sudah melakukan evaluasi thd pelaksanaan

koordinasi dalm pelaksanaan kegiatan
ada SK dari ka.Pusk utk prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Pusk
kebijakan sudah dikendalikan
Perpu ,pedoman2 yg menjadi acuan sudah dikenalikan
ada bukti rekam implemenatsi
sudah ada kebijakan ka.pusk utk monitoring
sudah ada penetapan prosedur monitoring
Pj UKM pusk sudah memahami kebijakan dan prosedur

monitoring
Pj UKm sudah melakukan monitoring sesuai dengan

ketentuan yg berlaku
ada evaluasi monitoring
ada kebijakan kinerja tiap UKM Puskesmas
ada prosedur evaluasi kinerja
PJ UKM memahami evaluasi kinerja

PJ UKM sudah melakukan evaluasi kinerja secara periodik
evaluasi dan prosedur sudah dilakukan evaluasi setiap tahun
K,Pusk dan PJ UKM sudah melakukan monitoring
hasil monitoring sudah ditindaklanjuti
hasil monitoring sudah didokumentasikan
Pj UKM meberi arahan kpd pelaksana
PJ UKM sudah melakukan kajian secara periodik thd

pencapaian kinerja
Pj UKm bersama pelaksana sudah melakukan tindak lanjut

thd hasil penilaian kinerja
sudah didokumentasikan hasil kajian
ada pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama ka.Pusk
sudah ada penialain kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
ada pertemuan penilaian kinerja
hasil penilaian kinerja sudah di tindak lanjuti

,didokumentasikan
sudah ada penetapan hak dan kewajiban sasaran dengan

bentuk KAK
sudah ada komunikasi hak dan kewajiban kpd sasaran,

pelaksana ,linprog dan linsek
ka.Pusk sudah menentukan aturan , tata nilai dan budaya

dalam pelaksanaan UKM pusk
Pj UKm, Pelaksana sudah memahami aturan
sudah dilaksanakan
sudah ditindak lanjuti

kesmas (KMPP).
REKOMENDASI
kegiatan orientasinya lebih dijabarkan
buat PDCA
pembinaan agar dilakukan secara periodik
agar jadwal kegitan lebih di lengkapi
di PDCA kan
identifikasi risikonya lebih dilengkapi
agar analisis risiko lebih dilengkapi
perencanaan upaya minimalisasirisko dilengkapi
pelaksanaan miknimalisasi risiko dilengkapi
evaluasi nya dibuat PDCA
lagar melaporkan kegiatn minimalisasi risiko
lengkapi SMD nya
perencanaan , KAKnya dilengkapi
lengkapi perencqanaan survey

melengkapi dalam pelaksanaan komunikasi dengan masy dan sasaran melalui media komunikasi
pencatatn dari sumber swadaya masyarakatdilengkapi
agar RUK dan RPK di lengkapi
agar PJ lebih menseleksi KAK tiap UKM
lengkapi kajian kebutuhan masyarakat

agar pelaksanaan kegiatan dilaksanaka dengan memperhatikan usulan masyarakat
agar urtug ,tanggung jawab dan kewenangan dilengkapi

segera di tempel di masinng2 ruangan pelaksana
agar urtug sering disosialisasikan pada linprog
agar monitoring thd Pj UKM di lengkapi
monitoringnya dilengkapi
agar pelaksanaan monitoringnya dilengkapi
tindak lanjut thd hasil monitoing bila terjadi penyimpangan

dilengkapi
agar monitoring kesesuaia pengelolaan dan pelaksanaan UKM pusk ,dilengkapi
prosedurnya dilengkapi
bentuk pemahaman dan prosedur monitoring diperbaiki
dibuat PDCA
agar lebih dilengkapi evaluasi kinerja
agar lebih dilengkapi evaluasi dan prosedur

segera melengkapi laporan hasil penilaian kinerja
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas Ciptomulyo
Kab./Kota Malang
Surveior drg.Uki Widiastuti
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
sudah ada komitmen dari ka.psukPj UKM puskesmas dan pelaksana

utk meningktkan kinerja
ka.Pusk sudah menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dlm

pengeloln dan pelaksana UKM
ada penetapan tata nilai
ada PJ UKM dan pelaksana yg memahami upaya perbaikan kinerja

dan tata nilai yg berlaku
sduah membuat susuanan rencana perbaikan kinerja
Pj UKm sudah memberikan peluang inovasi kpd pelaksana ,linptog
. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana sudah

melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
sudah ada Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana sudah

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
sudah menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

pelaksana sudah melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
sudah ada Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait

dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait sudah memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait sudah berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait sudah berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
ada survei utk memperoleh masukan dari toma,lsm
sudah ada petemuan bersama dng tokoh masyarajkat

sudah ada keterlibatan tokoh masyarakt ,LSM atau sasaran dalam
perencanaan
sudah ada keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

perbaikan kinerja
ka.pusk sudah membuat kebijakan dn prosedur pendokumentaian

kegiatan perbaikan kinerja
keg.[erbaikan kinerja sudah didokumentasikan sesuai prosedur yg

ditetapkan
sudah ada kegiatan perbaikan kinerja yg disosialisasikan kpd

pelasana ,limprog dan linsek
ka.Pusk dan PJ UKM sudah menyusun rencana kaji banding
Ka.Pusk dengan pelaksana sudah menyusun instrumen kaji banding
PJ UKm dan pelaksana sudah melakukan kaji banding
PJ UKM dan pelaksana sudah mengidentifikasikan peluang perbaikan

berdasarkan kaji banding
PJ UKM dan pelaksana sudah melkukan perbaikan kinerja
PJ UKM sudah melakukan evaluasi Kegiatan kaji banding
sudah ada evaluasi thd perbaikan kinerja

).
REKOMENDASI
pelaksanaan utk meningkatkan kinerja ditambah lagi
kebijakan peningkatan kinerja lebih dirapikan lagi
penetapan tat nilai di lengkapi
belum semua memahami upaya perbaikan kinerja dan tat nilai yg

berlaku ,
agar melengkapi utj susunan perbaikan kinerja
[eluang inovasi thd linprog ,mohm dilengkapi
. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana dalam

melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.lebih diperjalan
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lebiha dilengkapi.
komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan.lebih dijabarkan
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring dan penilaian kinerja. harus lebih dijabarkan
dalam melakukan perbaikan kinerja harus berkesinambungan.
. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja ditingkatkan.
Lintas program dan lintas sektor terkait lebih memberikan saran-

saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait harus labih berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
. Lintas program dan lintas sektor terkait harus lebih berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
hasil survei di perbaiki
pertemun dengan tokoh masyarakat dilengkapi

prosedur perbaikan kinerja diperbaiki
sosialisasi kinerja di linprog dan libnsek dieraiki
perencanaan kaji banding dilengkapi
instrumen kaji banding di lengkapi
agar pelaksanaan kaji banding didokumentasikan lebih baik

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas PUSKESMAS CIPTOMULYO
Kab./Kota KOTA MALANG
Tanggal 24-28 SEPTEMBER 2017
Surveior dr.ERRYTRINA WHISMAH
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran ada
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran ada
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran ada
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. Ada
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien ada
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Hasil survei dan tindak lanjut survei ada tetapi tidak lengkap
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien ada
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran ada
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran ada Lengkapi hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi sesuai tetapi tidak lengkap pendaftaran
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain ada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada meminta informasi kepada petugas (menanya pelanggan),
petugas telusur
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
dengan fasilitas rujukan lain rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk MOU dengan tempat rujukan ada
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ada
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama
diperhatikan oleh petugas selama proses proses pendaftaran
pendaftaran telusur
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan kewajiban pasien dan petugas ada tp tl
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
pasien/ keluarga pasien tunggu
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran ada ttapi tidak lengkap
ruang pendaftaran tunggu
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, bukti belum ada
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan telusur
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien ada
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti bahwa pasien / kelg memperoleh informasi dan paham terhadap
informasi dan paham terhadap tahapan dan tahapan dan prosedur pelayanana klinis ada
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan ada
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.ada
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, penghalang lain.ada
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pelayanan ada
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. upaya ada yg belum dilakukan lakukan upaya mengatasi hambatan

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis ada
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
kompeten untuk melakukan kajian memberikan pelayanan klinis ada
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan ada tl Lengkapi SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin SOP pengkajian menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu ada
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
dicatat dalam rekam medis informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses pengkajian ada
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin Lengkapi bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu ada tetapi menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut tidak lengkap waktu
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas SOP Triase ada
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
kriteria ini. ada
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Bukti prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan ada tetapi tidak lengkap Lengkapi bukti prioritas atas dasar urgensi kebutuhan
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan Lengkapi SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) ada tetapi stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan tidak lengkap rujukan)
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
yang profesional dan kompeten memberikan pelayanan klinis ada
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
profesional untuk melakukan kajian jika perawatan kesehatan masyarakat/home care ada
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian wewenang ada
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan ada
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan
yang memadai untuk melakukan pengkajian klinis di Puskesmas ada
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu Lengkapi SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

tempat pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat ada tetapi tidak lengkap perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi Lengkapi SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
digunakan menjamin keamanan pasien dan peralatan yang perlu disterilkanada ttapi ttidak lengkap SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim., SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan/atau rencana layanan terpadu
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana Buat bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan asuhan tidak ada terapi/rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi tidak ada Buat hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut tidak ada Buat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan,ada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan Lengkapi bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin yang ingin dicapai ada tetapi tidak legkap kejelasan tujuan yang ingin dicapai
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Bukti penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan Buat bukti penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien belum ada kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai pasien ada
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
memilih tenaga/ profesi kesehatan choice)
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi Lengkapi bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pasien ada tetapi tidak lengkap terhadap kondisi pasien
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi Lengkapi bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
tahapan waktu yang jelas pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan) ada tetapi tidak lengkap terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan)
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam Lengkapi bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan

dengan mempertimbangkan efisiensi medis ada tetapi tidak lengkap dalam rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi Buat bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun selama pelayanan belum ada terjadi selama pelayanan
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan Buat bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan belum ada pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis belum ada Buat bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent ada
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent ada
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent ada
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis ada
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut belum ada Buat SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga
kebutuhan pasien untuk menjamin kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu
kelangsungan layanan melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka)ada
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien rujukan ada tetapi tidak lengkap Lengkapi SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan Lengkapi bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk ada tetapi tidak lengkap tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga ada
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan ada
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan ada
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk ada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah memuat kondisi
pasien ada
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau tindakan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan ada
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan tindak
akan pelayanan lebih lanjut lanjut ada
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan ada
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti Lengkapi persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
sesuai dengan kondisi pasien. pelaksanaannya ada tetapi tiddak lengkap monitoring dan bukti pelaksanaannya ada tetapi tiddak lengkap
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis ada
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman
mengacu pada pedoman dan prosedur yang dan prosedur yang berlaku ada
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP.
pedoman dan prosedur yang berlaku Bukti pelaksanaan monitoring ada
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
layanan monitoring.ada
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.ada
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis ada
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis ada
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent ada
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, SOP penanganan pasien
penanganan pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana MOU kerjasama
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
obat/cairan intravena diarahkan oleh intravena, SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku ada
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena ada
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
menilai pelaksanaan layanan klinis. layanan klinis ada
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi ada
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data analisis hasil monitoring dan evaluasi ada tetapi tidak lengkap Lengkapi data analisis hasil monitoring dan evaluasi
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Data tindak lanjut ada tetapi ttidak lenngkap Lengkkapi data tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP identifikasi dan Lengkapi SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga penanganan keluhan ada tetapi tidak lengkap dan penanganan keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan ada tetapi tidak lengkap Lengkapi SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut ada tetapi tidak Lengkapi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti lengkap
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan ada Lengkapi dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tetapi tidak lenngkap keluhan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
menghindari pengulangan yang tidak perlu medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
dalam pelaksanaan layanan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.ada
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan ada
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, tidak perlu. Ada
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memberitahukan pasien dan keluarganya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Lengkapi bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.ada dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan tetapi tidak lengkap keputusan tersebut.
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Lengkapi bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Ada tetapi tidak dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan lengkap pengobatan.
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Puskesmas. Ada
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan Lengkapi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sedasi/anestesi lokal melakukan sedasi/anestesi lokal
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
petugas melakukan monitoring status fisiologi anestesi lokal dan sedasi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam medis pasien
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum Lengkapi catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah) ada tetapi tidak lengkap kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan ada Lengkapi bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor merencanakan tetapi tidak lengkap pembedahaan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
melakukan pembedahan minor menjelaskan pembedahan ada
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus SOP informed consent ada
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis ada
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis ada
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan
menerus selama dan segera setelah dan setelah pembedahan ada
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien ada
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien ada
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan ada
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada Buat hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada pasien belum ada informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Puskesmas non perawatan
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Puskesmas non perawatan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Puskesmas non perawatan
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Puskesmas non perawatan
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Puskesmas non perawatan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Puskesmas non perawatan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Puskesmas non perawatan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Puskesmas non perawatan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Puskesmas non perawatan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Puskesmas non perawatan
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Puskesmas non perawatan
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Puskesmas non perawatan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Puskesmas non perawatan
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Puskesmas non perawatan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Puskesmas non perawatan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Puskesmas non perawatan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Puskesmas non perawatan
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Puskesmas non perawatan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Puskesmas non perawatan
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Puskesmas non perawatan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Puskesmas non perawatan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Puskesmas non perawatan
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Puskesmas non perawatan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Puskesmas non perawatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas PUSKESMAS CIPTOMULYO

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP semua
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium. Pedoman
Puskesmas Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) aad
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan ada
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium ada
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
laboratorium dilakukan oleh petugas yang pemeriksaan laboratorium
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
permintaan pemeriksaan, penerimaan dan penyimpanan spesimen, SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen ada tetapi tidak
spesimen lengkap
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium ada
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemantauan, tindak lanjut pemantauan ada
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
waktu penyerahan hasil pemeriksaan lanjut hasil evaluasi ada tetapi tidak lengkap
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan di luar jam kerja, SOP pelayanan di luar jam kerja ada tettapi
pemeriksaan di luar jam kerja (pada tidak lengkap
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi ada tetapi ttidak
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya lengkap
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ada tetapi tidak lengkap
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan alat pelindung diri ada
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium ada
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen ada
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah ada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,
yang diharapkan untuk laporan hasil SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan. untuk pasien urgen (cito) ada
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan belum ada
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium belum ada
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis
mengembangkan prosedur untuk pelaporan dan pemeriksaan diagnostik ada tetapi tidak lengkap
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
ambang kritis untuk setiap tes pelaporan hasil pemeriksaan ada
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
dan kepada siapa hasil yang kritis dari disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan ada
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis pasien ada
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil hasil kritis, misalnya melalui rapat belum ada
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia ada
lain yang harus tersedia tetapi tidak lengkap
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen untuk melakukan order) ada tetapi tidak lengkkap
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua ada tetapi tidak lengkap
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia ada tetapi tidak
secara lengkap dan akurat lengkap
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium ada
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal
dalam catatan klinis pada waktu hasil belum ada
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat rentang nilai
laboratorium luar harus mencantumkan normal ada
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
berkala seperlunya lanjut belum ada
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu pelayanan laboratorium ada
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen ada
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi ada
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan ada
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti pelaksanaan PMI ada tetapi tidak lengkap
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti
laboratorium yang mengatur risiko pelaksanaan program ada tetapi tidak lengkap
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
keselamatan di Puskesmas Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
pelaksanaan program keselamatan kepada Ada tetapi tidak lengkap
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang
tentang penanganan dan pembuangan bahan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ada tetapi tidak lengkap
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium tindak lanjut risiko ada
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan pelaksanaan program orientasi ada
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan berbahaya, peralatan baru ada
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
menilai dan mengendalikan penyediaan dan ada tetapitidak lengkap
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat ada
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab pelayanan obat ada
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat, SOP
menjamin ketersediaan obat-obat yang tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat ada
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK tentang pelayanan obat 24 jam ada
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
ketersediaan obat dibandingkan dengan evaluasi dan tindak lanjut ada tetapo tidak lengkap
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
kesesuaian peresepan dengan formularium. hasil evaluasi dan tindak lanjut ada tetapi tidak lengkap
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan belum ada
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan, dan pengelolaan obat ada
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali ada tetapi tidak lengkap
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan ada tetapi tidak lengkap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP peresepan psikotropika dan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu narkotika ada
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa obat), SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien (rekonsiliasi obat) ada
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan), dokumen
secara ketat ekternal penggunaan psikotropika dan narkotika ada
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat ada tetapi tdak lengkap
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan ada
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan ada
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat ada
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
kemungkinan terjadi efek samping obat atau diharapkan ada
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah ada
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak ada
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak ada
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek samping obat ada
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti dokumen efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
dalam rekam medis ada
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD ada tetapi
mencatat, memantau, dan melaporkan bila tidak lengkap
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD belum ada
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum ada
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
dimana akan diperlukan atau dapat terakses unit pelayanan, SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
segera untuk memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di unit pelayanan ada
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, SOP penyimpanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga obat emergensi di unit pelayanan ada
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring
secara tepat waktu sesuai kebijakan dan tindak lanjut. Ada tetapi tidak lengkap
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Tidak ada layanan radiologi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Tidak ada layanan radiologi
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Tidak ada layanan radiologi
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Tidak ada layanan radiologi
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada layanan radiologi
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada layanan radiologi
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Tidak ada layanan radiologi
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada layanan radiologi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada layanan radiologi
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Tidak ada layanan radiologi
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Tidak ada layanan radiologi
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Tidak ada layanan radiologi
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Tidak ada layanan radiologi
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Tidak ada layanan radiologi
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Tidak ada layanan radiologi
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Tidak ada layanan radiologi
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Tidak ada layanan radiologi
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Tidak ada layanan radiologi
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak ada layanan radiologi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Tidak ada layanan radiologi
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Tidak ada layanan radiologi
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Tidak ada layanan radiologi
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Tidak ada layanan radiologi
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Tidak ada layanan radiologi
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Tidak ada layanan radiologi
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Tidak ada layanan radiologi
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Tidak ada layanan radiologi
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Tidak ada layanan radiologi
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Tidak ada layanan radiologi
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Tidak ada layanan radiologi
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada layanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Tidak ada layanan radiologi
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Tidak ada layanan radiologi
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Tidak ada layanan radiologi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan radiologi
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Tidak ada layanan radiologi
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan radiologi
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten digunakan, dokumen ekternal klasifikasi diagnosis,ada
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas ada
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Pembakuan singkatan yang digunakan, dokumen ekternal standar rekam
yang digunakan dalam pelayanan sesuai medik ada
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP tentang akses terhadap
petugas terhadap informasi medis rekam medis ada
EP 2 Bukti akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab ada
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis ada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Bukti hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kerahasiaan dan keamanan informasi belum ada
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi ada tetapi tidak lengkap
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
dokumentasi memudahkan petugas untuk penyimpanan, dokumentasi rekam medis ada tetapi tidak lengkap
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa
berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis ada
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis ada tetapi tidak lengkap
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis hasil dan tindak lanjutnya ada
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP kerahasiaan rekam medis belum ada
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: jadwal
dipantau secara rutin. pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
dan sistem lain yang digunakan dipantau ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut ada
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
listrik/api apabila terjadi kebakaran APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan, SOP
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan ada
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat ada
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan ada
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan berbahaya, SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya ada
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, SOP pengendalian
pengendalian dan pembuangan limbah dan pembuangan limbah berbahaya ada
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya, dan tindak lanjut ada
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya, dan tindak lanjut ada tetapi tidak lengkap
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
ad
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas ada tetapi tidak
lingkungan fisik yang aman lengkap
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan ada
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
petugas, pemantauan, dan evaluasi dan evaluasi ada tetapi tidak lengkap
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut ada tetapi tidak
lanjut terhadap pelaksanaan program lengkap
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
membutuhkan persyaratan khusus untuk (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
peletakannya untuk peletakannya ada
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi ada
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
pelaksanaan prosedur secara berkala sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan,
EP 4 hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan ada
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan bantuan peralatan ada tetapi tidak lengkap
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
testing, dan perawatan secara rutin klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis ada
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan ada tetapi
memberikan pelayanan yang sesuai dengan tidak lengkap
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi ada
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai ada
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis hasil evaluasi dan tindak lanjut ada
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut ada
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
pelayanan klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu klinis ada
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan ada
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan ada
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi ada
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan ada
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
kewenangan dalam pelayanan klinis, petugas belum ada
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kewenangan khusus, bukti penilaian belum ada
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan belum ada
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MPLK).
REKOMENDASI
Lengkapi kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
Lengkapi SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Lengkapi SK pelayanan di luar jam kerja, SOP pelayanan di luar
jam kerja
Lengkapi SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Lengkapi SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Buat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
Buat hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Lengkapi bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
Buat bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
Lengkapi SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Lengkapi SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Lengkapi panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Lengkapi bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
Buat form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
nilai normal
Buat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Buat bukti pelaksanaan PMI
Lengkapi kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan program
Lengkapi SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, bukti laporan.
Lengkapi SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya, SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Lengkapi pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada
ada
Buat bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
Lengkapi SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Lengkapi bukti pelaksanaan pengawasan
Lengkapi SOP penyimpanan obat
Lengkapi SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Buat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Lengkapi SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan tindak lanjut.
Buat bukti hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Lengkapi SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
Lengkapi SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Lengkapi SK tentang isi rekam medis
Buat SOP kerahasiaan rekam medis
Buat SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
LengkapiBukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Lengkapi rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Lengkapi rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Lengkapi bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Lengkapi SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Lengkapi SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
Buat penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
Buat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

...SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Dokumen ekternal Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah
Sakit),
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
ada tetapi tidak lengkap
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC. Ada tetapi tidak lengkap
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC ada tetgapi tidak
lengkap
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) ada
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko ada
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada tetapi tidak lengkap
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut ada tetapi tidak lengkap
Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis ada tetapi tidak lenkap
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan ada tetapi tidak lengkap
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya ada tetapi tidak lengkap
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada
tetapi tidak lengkap
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut ada tetapi tidak lengkap
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan
yang jelas.ada
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
ada tetapi tidak lengkkap
Pemahaman Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis ada tetapi tidak
lengkap
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki ada tetapi tidak lengkap
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan ada
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan ada
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan ada tetapi tidak lengkap
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis, dokumen ekternal
semua SOP pelayanan klinis ada
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang
jelas ada
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis ada tetapi tidak lengkap
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada tetapi tidak lengkap
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas ada tetapi tidak lengkap
SK tentang indikator mutu layanan klinis ada
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien ada
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis, Dokumen ekternal Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP ada tetapi tidak lengkap
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis ada tetapi tidak lengkapp
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan ada
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
ada
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik ada
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis ada tetapi tidak lengkap
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ada tetapi tidak lengkap
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim ada
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim ada
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim ada
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi ada
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik ada tetapi tidak lengkap
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien adtapi tidak lengkap
Bukti analisis penyebab masalah ada tetapi tidak lengkap
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja ada tetapi tidak lengkap
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ada
tetapi tidak lengkap
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu ada tetapi tidak lengkap
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan ada tetapi tidak lengkap
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada tetapi tidak lengkap
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ada tetapi tidak lengkap
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis ada tetapi tidak lengkap
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ada tetapi tidak lengkap
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien ada tetapi tidak lenngkap
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada
tetapi tidak lenngkap
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota belum ada
en (PMPK).
REKOMENDASI
Lengkapi bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC
Lengkapi SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC.
Lengkapi bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Lengkapi kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Lengkapi hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
Lengkapi bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis,
indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan
Lengkapi rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Lengkapi kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Lengkap rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Lengkapi dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Lengkapi pemahaman Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Lengkappi bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Lengkap bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Lengapi SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
Lengkapi SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Lengkapi dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP
layanan klinis di Puskesmas
Lengkapi bbukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, Dokumen ekternal
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP
Lengkapi bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Lengkapi bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Lengkapi bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
Lengkapi laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik
Lengkapi Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
Lekapi bukti analisis penyebab masalah
Lengkapi rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Lengkapi rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lengkapi kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program perbaikan mutu
Lengkapi SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Lengkapi bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Lengkapi bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Lengkapi bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
Lengkapi bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
Lengkapi dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Lengkapi SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
lengkapi dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Buat dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Puskesmas Ciptomulyo, Kota Malang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Ciptomulyo, Kota Malang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut thd Agar dilakukan kajian terhadap masalah masalah

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Belum tersedia bukti tindak lanjut terhadap Agar dilakukan tindak lanjut sesuai hasil analisis

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

sudah ada kerangka acuan , metode dan istrumen ,cara analisis

identifikasi sudah dicatat dan dianalisi s

kegiatan identifikasi sudah ditetapkan oleh Ka.pusk dng Pj UKM

kegiatan sudah dikominkasikan ke masyarakat ,kelompok

sudah ada komunikasi dan koordiansi dengan linprog dan linsek

tiap pelaksana UKM sudah menyusun rencana kegiatan

sudah ada KA untuk memperoleh umpan balik

ada pembahasan thd umpan balik

sudah dibuatkan perbaikan rencan pelaksanaan kegiatan

tindak lanjut sudah dibuat

sudah ada identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan

peluang inovasi utk perbaikan pelaksanaan kegiatan utk mengatasi

peluang inovatif untuk perbaikan sudah dibahas melalui forkom

inovasi kegiatan UKM Pusk sudah direncanakan ,dilaksanakan dan

evaluasi thd inovasi sudah dikomunikasikan

sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan

ada petugas yg kompeten dalam melaksanakan kegiatam

pelasanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

ada evaluasi thd pelaksanaan jadwal

sudah ada informasi tentang kegiatan yg disampaikan kpd

sudah disampaikan kepada linprog

sudah disampaikan kepada linsek

ada evaluasu ttg kejelasan informasi yg disampaikan

tindal kanjut sudah dilakukan

PJ UKM dan pelaksana keg UKM sudah memastikan ketepatan

ada metode dan tehnologi yg dikenal oleh masyarakat

ada alur tahapan

ada evaluasi thd akses

ada tindak lanjut thdp evaluasi akses masyarakat

ada informasi jika terjadi perubahan

ada cara utk meyepakti waktu dan tempat kegiatan pelasanaan

PJ UKM memonitor pelasanaan kegiatan tepat waktu,sasaran dan

tindaklanjut evaluasi ada

Ka.pusk dan Pj UKM pelasana program sudah mengidentifikasi

sudah ada analisis yg dilakukan oleh ka.Pusk ,Pj UKM dan

Pj UKM dan pelaksana sudah merencanakan tindak lanjut

sudah ada tindak lanjut

Ka.Pusk sudah menetapkan media komunikasi untuk menangkap

sduah menetapakn media komunikasi utkmemberikan umpan balik

ka.Pusk,PjUKM dan pelaksana melakukan tindak lanjut thd keluhan

sudah melakukan dalam pemberian informasi umpan balikthd

ka.Pusk sudah menetapkan indikator dan target pencapaian

Pj UKM dan pelaksana sudah mengumpulkan data indikator yg

Ka.Pusk ,PJ UKM dan pelasana sudah menindak lanjuti hasil

Ka.Pusk ,Pj UKM dan pelasana sudah membuat uapaya upaya

lengkapi peluang inovasi

jadwal kegiatan dengan pelaksanaan lebih disesuikan

PDCA pelasanaan jadwal

PDCA terhadap evaluasi penyampaian program

lengkapi dokumen perubahan jadwal