Lampiran 13

Formulir Permintaan Pemeriksaan Spesimen

Yth. Laboratorium _________________________

_________________________________________
Bersama ini kami kirimkan penderita Campak dari

Desa : Melong Puskesmas : Melong Tengah Kota : Cimahi

Propinsi : Jawa Barat KLB minggu ke :

Tgl Tgl spesimen
Tgl imun
No Epid Nama campak
Panas Rash Darah Urine
terakhir

Tanggal pengiriman spesimen ke provinsi :

Tanggal pengiriman spesimen ke laboratorium :

Kondisi spesimen waktu diterima di propinsi : Baik Volume kurang

Tidak dingin

Catatan : Formulir C 1 terlampir _______________ tanggal ___________

Pengirim : ________________________

Tembusan : Kasubdit surveilans

(.........................................)