Worksheet 1.

Tim FMEA

Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:

Risiko Kesalahan Penyuntikan Di Ruang Perawatan

Tujuan tim FMEA:

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap
prosedur penatalaksanaan risiko kesalahan penyuntikan di Ruang Perawatan

Tanggung jawab tim:

1. Melakukan analisis
2. Menyusun rekomendasi perbaikan
3. Melaksanakan perbaikan prosedur (apabila ternyata ada
kesalahan/kekurangan)

Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin
keilmuan, yaitu:

1. Tim Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

2. Tim Keselamatan Pasien
3. Keperawatan
4. Diklat
5. Manajemen rumah sakit

Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:

1. KMKP
2. Tim Keselamatan Pasien
3. Keperawatan
4. Diklat
5. Manajemen Rumah Sakit
Worksheet 1. FMEA team (continued)

Anggota tim meliputi

1. Individu yang terkait langsung dengan proses
2. Individu yang kritikal diperlukan untuk penerapan perubahan
3. Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
4. Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan
5. Individu dengan pengetahuan luas

 Pimpinan tim adalah ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

 Fasilitator tim adalah Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
 Narasumber proses adalah: Manajemen RS dan Komite Mutu
 Petugas yang mencatat sebagai notulis Perawat

Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:

Man (meliputi semua unit yang terlibat)
Money (terutama untuk pembiayaan narasumber dan biaya operasional rapat)
Material (terutama data-data statistik yang diperlukan termasuk rekapan kunjungan)
Machine (berupa hardware dan software untuk rapat, analisis data, dan presentasi
laporan)
Method (alur kerja dan kesepakatan sistem kerja tim FMEA)

Dokumentasi proses meliputi:

SOP Penyuntikan, Berkas rekam medik pasien.

Batas waktu penyelesaian FMEA 45 hari

Hasil akan dikomunikasikan kepada Direktur Utama berupa pelaporan dilakukan

dengan cara presentasi dan penyerahan laporan secara tertulis.
Judul Proses:

Risiko Kesalahan Penyuntikan di ruang perawatan

Bentuk TIM

Ketua :
Dr. Silvia Dahlina, Sp. S

Anggota :

1. Dr. Melda Tessy, Sp. PD-KGH(K)

2. Muhajirah Dahlan
3. Dr. Marce Mukkun
4. Nurmiati, S. Kep, Ns
5. Harun Gairi, S. Kep, Ns
6. Huzaemah Rahim, S. Farm, Apt
7. Muhammad Afdal, Amd, Kep
8. Muzakkirah, SKM

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? : Ya

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam tim tersebut? : Ya

Siapa yang menjadi Notulen ? : Nurmiati, S. Kep, Ns

Tanggal dimulai 16 Januari 2019 Tanggal dilengkapi 25 Februari 2019
ALUR PELAYANAN
Langkah 3. ALUR PROSES

A. Penulisan Resep B. Persiapan Penyuntikan C. Penyuntikan

Sub Proses

1. Penulisan resep 1. Persiapan dan peracikan obat 1. Identifikasi Pasien

2. Penyiapan obat dan pemberian etiket 2. Identifikasi 2. Penjelasan prosedur tindakan
3. Penyerahan obat 3. Melakukan tindakan

Alur Sub Proses

A. 2 Penyiapan obat dan A.3 Penyerahan obat

A. 1 Penulisan resep
pemberian etiket

Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan

1. Tulisan resep tidak terbaca 1. Petugas salah mengambil jenis obat 1. Identifikasi pasien kurang lengkap
2. Resep tidak lengkap 2. Kesalahan penulisan etiket 2. SOP tidak ada/kurang sosialisasi

B.1 Identifikasi B.2 Persiapan dan peracikan

obat

Modus kegagalan Modus kegagalan

1. Petugas tidak melakukan identifikasi 1. Persiapan obat kurang lengkap
2. Kesalahan pengambilan obat

C.1 Identifikasi C. 2 Penjelasan prosedur C.3 Melakukan tindakan

tindakan

Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan

1. Identifikasi pasien tidak lengkap 1. Penjelasan prosedur tindakan tidak adekuat 1. Petugas kurang terampil
2. Petugas kurang memperhatikan 2. Petugas baru
Gelang identitas
3. SOP kurang disosialisasi
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &Outcome

Ukuran

gung jawab

Yang Bertang-

Manajemen Tim
Outcome
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Keputusan Tipe Tindakan /

Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?

Poin Tunggal

Kontrol?

Ada Ukuran

Dideteksi?

Kemudahan

Proses?
Kegagalan penyebab Tindakan alasan untuk

:
(kontrol, mengakhiri

Evaluasi
terima,
awal

modus

kegagalan eliminasi

sebelum

A1.1 Kesalahan penulisan

resep

A1.1.1 Tulisan 2 3 6 N N N Y kontrol Koordinasi ke Ka. Instalasi

resep tidak DPJP yang farmasi

terbaca bersangkutan

A1.1.2 Resep tidak 2 3 6 N N N Y kontrol Melakukan Sosialisasi Ka Instalasi

lengkap sosialisasi ke terlaksana Farmasi

DPJP tentang

standar

kelengkapan
 resep

A1.2 Kesalahan penyiapan

obat dan pemberian

etiket

A1.2.1 Petugas 2 3 6 N N N Y kontrol Melakukan KA Instalasi

salah double check Farmasi

mengambil ketika

jenis obat mengambil

obat

A1.2.2 Kesalahan 3 3 9 N N N Y Kontrol Dilakukan Karu

penulisan double check

etiket oleh 2 orang

yang berbeda

(1

menyiapkan

dan 1 lagi

menulis)

A.1.3 Penyerahan obat yang

tidak sesuai prosedur

 A.1.3.1 Identifikasi 2 3 6 N N Y Y kontrol Meninjau Karu

pasien ulang

kurang kepatuhan

lengkap petugas

melakukan

identifikasi

A.1.3.2 SOP kurang Melakukan

disosialisasi sosialisasi

kembali SOP

yang ada

AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &Outcome

Ukuran

gung jawab

Yang Bertang-

Manajemen Tim
Outcome
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Keputusan Tipe Tindakan /
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?

Poin Tunggal

Kontrol?

Ukuran

Dideteksi?

Kemudahan

Proses?
Kegagalan : penyebab Tindakan alasan untuk

Evaluasi awal (kontrol, mengakhiri

modus kegagalan terima,

sebelum
eliminasi

B.1.1 Identifikasi
 B.1.1.1 Petugas tidak 1 3 3 N N N Y Kontrol Sosialisasi Dokter/Peraw

melakukan prosedur at yang

identifikasi identifikasi bertugas

B.1.2 Persiapan dan peracikan obat

B.1.2.1 Persiapan obat 1 3 3 N N N Y Kontrol Komunikasi efektif Dokter/Peraw

kurang lengkap antar petugas at yang

bertugas

B.1.2.2 Kesalahan 2 3 6 N N N Y kONTROL Melakukan double Karu

pengambilan obat check untuk obat

yang akan

digunakan
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &Outcome

Ukuran

gung jawab

Yang Bertang-

Manajemen Tim
Outcome
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Keputusan Tipe Tindakan /

Kegagalan : penyebab Tindaka alasan untuk

Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?

Poin Tunggal

Kontrol?

Ukuran

Dideteksi?

Kemudahan

Proses?
n
Evaluasi awal mengakhiri

(kontrol,
modus kega-

terima,
galan

sebelum

eliminas

C.1. Identifikasi pasien sebelum melakukan

1 tindakan

C.1.1. Petugas melakukan 2 3 6 N N N Y kontrol Resosialisasi Karu

1 identifikasi yang pentingnya

tidak lengkap identifikasi

sebelum

melakukan

tindakan
 C.1.1. Petugas kurang 2 3 6 N N N Y Kontrol Koordinasi Karu

2 memperhatikan antar

gelang identitas petugas

untuk

edukasi

kepada

pasien

C.1. Penjelasan prosedur

2 tindakan tidak adekuat

C.1.2. Petugas 3 3 9 N N N Y kontrol terlaksana Karu

1 kurang Dilakukanny
nya pertemuan
pengetahua a pertemuan
rutin (study
n tentang rutin tentang
case)
tindakan kasus yang

yang dirawat

dilakukan

C.1.3 Melakukan tindakan

C.1.3.1 Petugas kurang 2 4 8 N N N Y Kontrol Pelatihan petugas Terlaksanan Diklat

terampil ya pelatihan
C.1.3.2 Perawat baru 2 4 8 N N N Y Kontrol Dilakukan Terlaksanan Karu

orientasi kepada ya

perawat baru sosialissai

diruangan

C.1.3.3 SOP kurang 2 3 6 N N N Y kONTROL Dilakukannya Karu

disosialisasi sosialisasi
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &Outcome

Ukuran

gung jawab

Yang Bertang-

Manajemen Tim
Outcome
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Keputusan Tipe Tindakan /
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?

Poin Tunggal

Kontrol?

Ukuran

Dideteksi?

Kemudahan

Proses?
Kegagalan : penyebab Tindakan alasan untuk

Evaluasi awal (kontrol, mengakhiri

modus kegagalan terima,

sebelum
eliminasi

B.1.1 Persiapan dan peracikan obat

 B.1.1.1 Persiapan obat 1 3 3 N N N Y Kontrol Komunikasi efektif Dokter/Peraw

kurang lengkap antar petugas at yang

bertugas

B.1.1.2 Kesalahan 2 3 6 N N N Y kONTROL Melakukan double Karu

pengambilan obat check untuk obat

yang akan

digunakan

C.1.3 Melakukan tindakan

C.1.3.1 Petugas kurang 2 4 8 N N N Y Kontrol Pelatihan petugas Terlaksanan Diklat

terampil ya pelatihan

C.1.3.2 Perawat baru 2 4 8 N N N Y Kontrol Dilakukan Terlaksanan Karu

orientasi kepada ya

perawat baru sosialissai

diruangan

C.1.3.3 SOP kurang 2 3 6 N N N Y kONTROL Dilakukannya Karu

disosialisasi sosialisasi