PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS
DENGAN
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor: 440/ /431.520.3/2019

Nomor: 440/ /610/2019

Pada hari ini di Jember, hari Rabu tanggal Dua Januari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, ( 02-01-2019 ) yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr.SUDHARMONO : Direktur UPT Rumah Sakit Umum

Asembagus berdasarkan surat keputusan
NO.824/3147/431.303.3/2018 di Jl. Raya
Asembagus- Situbondo dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah Asembagus untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

II. drg. BUDI SUMARSETYO, Sp.BM : Plt Direktur Rumah Sakit Daerah dr.
Soebandi Kabupaten Jember, yang
berdasarkan Surat Perintah Bupati
Jember Nomor : 821/1893/313/2016 di
Jln. dr. Soebandi No. 124 Jember dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut sebagai

“PIHAK”, dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK telah sepakat dan
menyetujui mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan rujukan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan yang tertuang dalam pasal – pasal berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA setuju untuk mengirimkan pasien, bagi pasien Jaminan sesuai
dengan peraturan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima
dan melakukan penanganan bagi Pasien Jaminan Dan Pasien Umum sesuai
kebutuhan layanan pasien oleh PIHAK PERTAMA tersebut, sesuai dengan
kesepakatan yang dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

Halaman 1 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN UMUM

Ruang Lingkup perjanjian meliputi :

a. Pelayanan Rujukan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Tindakan Pembedahan
e. Perawatan Penunjang
f. Multi Drug Resistance (MDR)
g. Pelayanan HIV/ AIDS
h. PONEK
i. TB-DOTS
j. Diagnostik
k. Onkologi/ Kemoterapi
l. Specimen

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KHUSUS

1. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif ( PONEK )

a. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien gawat darurat obstetric dan neonates
kepada PIHAK KEDUA bila secara medis tidak mampu menangani.
b. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien gawat darurat obstetric dan neonates
kepada PIHAK KEDUA bila penderita memerlukan penanganan khusus;
c. PARA PIHAK sepakat apabila penderita dirujuk harus dengan kondisi yang
stabil dan sudah mendapatkan penanganan dasar yang sesuai standar;
d. PIHAK DUA meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.

2. Pelayanan Kesehatan penderita HIV/AIDS :

a. PIHAK KEDUA melaksanakan pelayanan kesehatan untuk penderita HIV /
AIDS untuk menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS;
b. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien penderita HIV/AIDS kepada PIHAK
KEDUA bila penderita membutuhkan pengobatan Antiretroviral ( ARV ) Lini II
dan penanganan komplikasinya
c. PIHAK KEDUA meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan
pelayanan kesehatan HIV/AIDS bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.

3. Pelayanan TB DOTS ( Directly Observe Therapy of Shortcourse )

a. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien penderita Tuberculosis kepada PIHAK
KEDUA bila penderita membutuhkan penanganan kasus TB dan penanganan
komplikasinya;
b. PIHAK KEDUA meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan
pelayanan kesehatan TB-DOTS bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya

Halaman 2 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 4
ALUR PELAYANAN

1. Alur Pasien Jaminan :

1. Pasien Jaminan dari PIHAK PERTAMA yang akan dirujuk ke Rumah Sakit
PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan persyaratan :
a. Surat Rujukan/surat keterangan medik yang sudah dilegalisir oleh Tim
Pengendali Rumah Sakit JKN & Non JKN dan verifikator PIHAK
PERTAMA.
b. Surat pengantar permintaan pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA.
c. Surat Keterangan Resume Medis bagi Pasien yang sudah Rawat Inap.
2. Pasien Jaminan harus dilaporkan ke Tim Pengendali Rumah Sakit JKN & Non
JKN dan verifikator PIHAK KEDUA untuk dilegalisir pada jam dinas.
3. PIHAK PERTAMA melakukan koordinasi pengiriman pasien kepada PIHAK
KEDUA melalui :
a. Admisi BPJS dan dilayani di poliklinik apabila pada jam dinas;
b. Admisi IGD dan dilayani di Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada luar jam
dinas

2. Alur Pasien Umum :

Pasien umum dari PIHAK PERTAMA yang akan dirujuk ke Rumah Sakit PIHAK
KEDUA harus dilengkapi dengan:
a. Surat Rujukan/surat keterangan medik.
b. Surat pengantar permintaan pemeriksaan dari PIHAK PERTAMA.
c. Surat Keterangan Resume Medis bagi Pasien yang sudah Rawat Inap.

PASAL 5
TEKNIS PELAKSANAAN

1. Pasien Jaminan dan pasien umum dari PIHAK PERTAMA dirujuk ke Rumah
Sakit PIHAK KEDUA.
2. Waktu pengiriman pasien (rujukan) dapat dilakukan setiap hari mulai hari Senin
sampai dengan hari Minggu sesuai ketentuan pelayanan oleh PIHAK KEDUA yaitu
:
- Kasus Emergency setiap hari melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD)
- Kasus Non Emergency melalui poli rawat jalan spesialistik setiap jam kerja,
diluar jam kerja melalui IGD

PASAL 6
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA

untuk dilakukan pemeriksaan pelayanan medis bagi Pasien Jaminan dan Pasien
Umum oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak memohon informasi lebih lanjut tentang data pasien yang
dirujuk.
3. PIHAK PERTAMA wajib melakukan seleksi terhadap pasien yang akan dirujuk
agar benar-benar memenuhi indikasi medis yang dikirim oleh PIHAK KEDUA.
4. PIHAK KEDUA wajib menerima pasien rawat jalan atau rawat inap yang dirujuk
PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan medis dan pelayanan rawat
inap karena tidak bisa dilakukan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

Halaman 3 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 7
PEMBIAYAAN PASIEN RUJUKAN

Pembiayaan pasien yang dirujuk oleh Rumah Sakit PIHAK PERTAMA tergantung
pada peraturan pembiayaan yang berlaku, khususnya bagi pasien dengan
pembiayaan oleh PIHAK KETIGA.

PASAL 8
KORESPONDENSI DAN KOMUNIKASI

1. Semua pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak
yang lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda
penerimaan yang sah dari pihak yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap
pemberitahuan wajib di alamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : UPT RSUD Asembagus

Alamat : Jl.Raya Asembagus – Situbondo 68373
Telp : (0338) 452193 - 451044
Fax : (0338) 452193
email : rsudasembagus@gmail.com

PIHAK DUA : RSD dr. SOEBANDI

Alamat : Jl. dr. Soebandi No. 124 Jember
Telp : (0331) 487441 ext. 130 (0331) 482583
Fax : (0331) 487564
email : yangjangmed@yahoo.com

2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis

kepada pihak lainnya, dengan jangka waktu 14 ( empat belas ) hari sebelum
pindah alamat.

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama satu tahun terhitung dari Tanggal Dua Bulan Januari
Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02-01-2019) sampai dengan Tanggal Tiga Puluh Satu
Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (31-12-2019)

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum berakhirnya waktu kerjasama;

2. Perjanjian dapat diakhiri, apabila ada hal-hal sebagai berikut:
a) Adanya kesepakatan PARA PIHAK yang dilakukan secara tertulis;
b) Apabila ada salah satu pihak dalam perjanjian kerjasama gagal memenuhi
kewajibannya atau melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian
ini;
c) Apabila salah satu pihak dalam perjanjian ini dinyatakan pailit berdasarkan
putusan Pengadilan;
3. Sebagai akibat terjadinya pengakhiran perjanjian ini, maka PARA PIHAK
melepaskan hak dan kewajibannya atas seluruh ketentuan perjanjian.

Halaman 4 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA

 PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Apabila terdapat kejadian keadaan memaksa (Force Majeure) yang berdampak pada
kerusakan lahan dan atau bangunan obyek sewa yang diakibatkan oleh banjir,
kebakaran, gempa bumi, huru-hara, bencana alam, epidemic, revolusi, perang,
sabotase, angin ribut, atau sebab-sebab lain diluarkemampuan PARA PIHAK, maka
PIHAK KEDUA tidak bertanggungjawab atas kerusakan atau kerugian yang dialami
oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK yang berhubungan dengan

perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan
secara musyawarah mufakat.
2. Bilamana yang tersebut pada ayat 1 (satu) pasal ini tidak dapat diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat, maka perjanjian ini dan segala akibatnya,
PARA PIHAK sepakat memilih tempat kedudukan hukum tetap dan tidak
berubah di kantor Pengadilan Negeri Jember.

PASAL 13
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini dan perubahan-
perubahannya, akan diatur dan dijelaskan lebih lanjut dalam addeddum
perjanjian yang ditandatangani bersama oleh kedua belah pihak dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama dengan perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan materai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan PARA PIHAK memegang
satu dalam aslinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSD dr. SOEBANDI JEMBER UPT RSUD ASEMBAGUS
Plt. DIREKTUR DIREKTUR

drg. BUDI SUMARSETYO, Sp.BM dr.SUDHARMONO

Halaman 5 dari 4

Paraf PIHAK PERTAMA Paraf PIHAK KEDUA