Nursing Care

Of The Mechanically
Ventilated Patient
Oleh :
Ns. Yudi Elyas, S. Kep
Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) RSCM Jakarta

Disampaikan Pada :
JCCA-Perdatin Jaya Symposium ICU Without Wall, Hotel Harris Jakarta.
28 November 2019
Curiculum Vitae
• Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep
• NIRA : 31730118302
• Lama Bekerja : 15 Tahun
• Jabatan Saat ini :
Supv. Ruang ICCU,ICU bedah jantung, Ruang Rawat PJT RSCM Jakarta

Pendidikan :
• Ners Keperawatan FIK UI
• Pelatihan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia

Pelatihan : Trainer :
• Kardiologi Dasar • BLS & ACLS Certified by AHA
• Intensive Care Unit (ICU) • Basic Trauma & Cardiac Life Support (BTCLS)
• BLS & ACLS Updated 2015 • Pelatihan ICU dasar & Intermediate (RSCM & HIPERCCI)
• TOT BLS & ACLS AHA
• Pelatihan Code Blue system di RS
• TOT Keperawatan
• Seminar & workshop keperawatan
• Asesor Keperawatan
• PKHI (PPIH)
Organisasi :
• HIPERCCI DKI (Pengurus)
• INKAVIN (Anggota)
• Provider BTCLS ( JMS 119 & EMS 911 Jkt )
 Lingkup
Pokok Bahasan

Pemantauan
Persiapan & Perawatan Weaning Pemantauan
Indikator
Penggunaan Pasien Ventilator & setelah
Mutu di ICU
Vetilator Dengan Ekstubasi ekstubasi
Ventilator
Cardiac Intensive Care Unit
 Ventilator
Alat yang mampu membantu (sebagian) atau
mengambil alih (seluruh) fungsi napas pasien untuk
mempertahankan pertukaran gas paru
 CAKUPAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Persiapan Pemasangan ventilator
- Identifikasi indikasi penggunaan ventilator
- Persiapan pasien & alat
2. Pemantauan & Perawatan Pasien
- Positioning
- Suctioning
- Kepatenan ETT dan kedalaman
- Mode & Setting ventilator
- Pemantauan komplikasi
- Pemeriksaan Penunjang
3. Persiapan dan pelaksanaan ekstubasi
- Proses weaning (penyapihan)
- Ekstubasi
4. Observasi paska ekstubasi
 Persiapan

Persiapan Pasien
• Indikasi ?
• Data dasar Pasien ?
• Berat badan pasien ?
• Diagnosa medis ?
• Rencana Perawatan ?
Persiapan Alat
• Pasien anak / dewasa ?  menentukan ukuran
sirkuit
• Jenis ventilator yang digunakan?
• Alat siap pakai ?
 Sebelum Pemasangan Ventilator

Faktor Mekanik
• Kabel sumber tenaga (PLN)
• Tekanan gas sentral
• Panel Oksigen dan Air Compressor
• Humidifier baik dan terisi air
• Sirkuit : identifikasi kebocoran, tertekuk

Setting Awal Ventilator

• Modus Ventilator
• Tidal Volume & Minute Volume
• Respiratory Rate (RR)
• PEEP
• FiO2
• I : E Ratio
• Alarm Setting
 Setting Awal Ventilator
1. Tentukan “Minute Volume” (M.V.) yaitu :
 MV = Tidal Volume (T.V) x Respiratory Rate (R.R)
 TV = 8 – 10 cc/kg BB
 Normal RR
2. Modus : Control Mode
3. PEEP : 5 atau tergantung dari keadaan klinis pasien.
4. FiO2 : 50 %, atau sesuai dengan request dokter berdasarkan kondisi
pasien
5. I : E Ratio = 1 : 2
6. Pengaturan Alarm :
 Oksigen
• Batas terendah : 10 % dibawah yang diset
• Batas tertinggi : 10 % diatas yang diset
 “Expired M.V = kira-kira 20 % dari M.V yang diset
 “Air Way Pressure” = batas tertinggi 10 cm diatas yang diset
 Perawatan Pasien

Monitoring Hemodinamik Oral care

SUCTIONING

OBSERVASI

DRUGS MAINTENANCE
POSTURAL DRAINAGE

WEANING KESELAMTAN
VENTILATOR PASIEN PENCEGAHAN INFEKSI
BRATHING EXERCISE
Patient Assesment
(Primary Survey)
 Patient Assesment
(Secondary Survey)
 Positioning
• Pastikan posisi pernapasan pasien optimal ( kepala 30 – 45
derajat lebih tinggi dari kaki dan ubah posisi pasien setiap
2 jam sekali).
• EB:
Penelitian Seckel (2006), menyebutkan pemberian Posisi
Semifowler 45 derajat lebih efektif menurunkan angka
kejadian VAP dibandingkan Posisi Supine.
Perubahan Posisi

• Ubah posisi pasien dari satu sisi ke sisi

yang lain setiap 2 jam. Pergerakan
tubuh dapat membantu pengeluaran
sekresi.
• EB:
Penelitian Nielsen, Holte, & Kehlet,
(2003) mengatakan perubahan posisi
dapat memperbaiki fungsi
pernapasan dan hasil yang optimal.
 Postural Drainage

• Lakukan tindakan postural drainage,

perkusi dan vibrasi sesuai program
pengobatan (jika memungkinkan)
• EB:
Penelitian review study oleh Main,
Prasad & Schans, (2005)
menyatakan salah satu keuntungan
fisioterapi dada adalah
membersihkan jalan napas.
 Suctioning
Ketika akan melakukan suction melalui ETT maupun TT, hal yang
perlu diperhatikan:
Gunakan suction tertutup. Suction tertutup mempunyai efek
samping minimal terhadap HR, RR, TV dan saturasi oksigen
EB:
Penelitian Maggiore et al, (2003) menyatakan penggunaan suction
tertutup mengakibatkan deoksigenisasi lebih sedikit .
 Prinsip Suctioning
Suctioning  Prinsip 3 A :
1. Asianotik : Tidak menyebabkan sianosis, maksimal 8-
10 detik untuk pasien dewasa dan 6-8 detik untuk
pasien anak
2. Antiseptik : menggunakan tekhnik steril
3. Atraumatik : tidak membuat cidera atau trauma
pada jalan nafas
 Prinsip Suctioning

Hindari memasukan saline selama

melakukan suction.
EBN:
Penelitian Rauen et al, 2008; Pederson et
al, (2008) menyatakan memasukkan
saline sebelum suction mempunyai efek
samping pada saturasi oksigen.
 Modes of Ventilation
• Controlled
– Pressure Control (PC)
– Volume Control (VC)
• Combined
– SIMV (PC) + PS
– SIMV (VC) + PS
• Supported
– Pressure Support (PS)
– Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
 Pengaturan Setting Ventilator

 RESPIRATORY RATE (RR)

 FRAKSI OKSIGEN
 TIDAL VOLUME
 SENSITIFITY
 PRESSURE LIMIT
 INSPIRASI : EKSPIRASI
 OKSIGEN
 ALARM
 PEEP
 TRIGGER
 Setting Parameter
Pressure Control
 Setting Parameter
Volume Control
 Pemantauan Komplikasi

Komplikasi Ventilasi Mekanik

 Kardiovaskuler : Penurunan Cardiac Output, Disritmia.
 Infeksi : VAP
 Komplikasi akibat efek pemasangan
 Komplikasi Pulmonal
 Pemantauan Komplikasi
Komplikasi Pulmonal :
1. Barotrauma : trauma karena tekanan tinggi
2. Volutrauma : trauma karena volume tinggi
Tanda-tanda :
• Penurunan suara paru dan pergerakan dada
• Cyanosis
• Photo thoraks
2. Atelektasis
• Kolaps parenkim paru karena sumbatan aliran udara
• Karena kurangnya periode inflasi yang dalam
3. Kerusakan Trakhea
• Tekanan cuff ETT yang berlebihan dan penurunan suplay darah
• Pencegahan : monitor tekanan cuff dan mencegah manipulasi
terlalu sering.
 Pemantauan Komplikasi
4. Oxygen toxicity
 Disebabkan penggunaan oksigen (FiO2) tinggi dalam waktu
yang lama
 Pencegahan : monitor AGD dan titrasi penggunaan FiO2 yang
optimal
5. Gangguan Penyapihan
 Pada pasien COPD, malnutrisi, gangguan musculosceletal.
 Pasien menjadi “malas”
6. Hypercapnea
7. Hypocapnea
 Terjadi karena inadekuat (berlebih atau kurang) penggunaan
ventilasi
 Tindakan : setting frekuensi napas, tidal volume dan
mechanical dead space (leakage)
 Top Ten Care Essential in Ventilated
Patient
Care essential 1: Review communications
Care essential 2: Check ventilator settings and modes
Care essential 3: Suction appropriately
Care essential 4: Asses pain and Sedation Needs
Care essential 5: Prevent Infection
Care essential 6: Prevent hemodynamic instability
Care essential 7: Manage the airway
Care essential 8: Meet the patient’s nutritional needs
Care essential 9: Wean The Patient from The Ventilator Appropriately
Care essential 10: Educate the patient and family
 Masalah Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Risiko terhadap trauma dan infeksi
4. Gangguan mobilitas fisik
5. Gangguan komunikasi verbal
 Tindakan Keperawatan

Gangguan pertukaran gas

 Cek Kepatenan Tube
 Segera setelah intubasi, cek kepatenan ETT dgn auskultasi & X-ray.
 Catat panjang ETT pada ukuran di bibir di chart keperawatan.
 Cek tekanan cuff ETT
 Monitor : ETT, Sat O2, Ventilasi, Klinis pasien
 Mempertahankan PEEP dengan mengurangi lama waktu
membuka sirkuit
 Menghindari penumpukan air di sirkuit
 Gunakan plester yang baik untuk menempelkan tube agar
letaknya aman.
Jika terjadi Desaturasi
Ingat D.O.P.E.
D • Dislokasi ETT

O • Obstruksi

P • Pneumothorax
• Equipment (ventilator)
E
Problem
 Penyapihan & Ekstubasi

1. Syarat Penyapihan / Weaning Ventilator

 Fungsi paru baik
 Pasien sadar
 Hemodinamik stabil
 Pada FiO2 50 % PaO2 > 60 mmHg
 Pa CO2 < 45 mmHg.
 TV > 10- 15 ml/ kg
2. Pemantauan pada proses penyapihan
Kondisi klinis, Haemodinamik, AGD, X-Ray
3. Persiapan Ekstubasi
4. Pemantauan setelah ekstubasi
Kondisi klinis, Haemodinamik, AGD
 Algorithm For Extubation

Herve, Erwan, ett all. Annals of Intensive Care (2019) 9:13,Expert Guide lines in Intubation and Extubation
of the ICU Patient of SFAR and SRLF
 Ceklist
ekstubasi
 Post Extubation Care

1. Humidified oxygen
2. Respiratory exercises
3. Assessment and monitoring
4. Prepare for intubation
 Indikator Mutu
Terkait Dengan Ventilasi Mekanik

Angka kejadian VAP

Self Extubation

Reintubation
 Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Definisi
VAP merupakan suatu keadaan dengan gambaran infiltrat paru yang
baru ataupun progressif perburukan di foto thoraks pasien yang
terpasang ETT dan ventilator lebih dari 48 jam di ICU, dengan
minimal 2 tanda klinis dibawah ini:
1. Suhu 38C or 35C
2. Leukocytosis (white blood cell count [WBC] >12,000/mm3)
3. Leukopenia (WBC <4,000/mm3)
4. Hipersekresi (Purulent)
5. Adanya bakteri patogen kemungkinan akibat aspirasi dari ETT
6. Meningkatnya kebutuhan oksigen

Joong Sik Eom MDa,2014, The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia:A
multicenter studyAmerican Journal of Infection Control 42 (2014) 34-7
Diagnosis of VAP
 How VAP Happen

Modifiable Categories
• Supine positioning
• Gastric over distension
• Colonization of ventilator circuits
• Low pressure in the ETT cuff and repeated patient transfers

Non-modifiable Categories
• Male gender, increased age (over 60 yr)
• History of chronic obstructive pulmonary disease
• Presence of a tracheostomy or cranial trauma
• Recent neurologic surgery
• Acute respiratory distress syndrome
• Multiorgan system failure
• Coma
Holly Keyt, Paola Faverio & Marcos I. Restrepo, Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care
unit: A review of the clinically relevant recent advancements,Indian J Med Res 139, June 2014, pp 814-821
 VAP Diagnosis Tools
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS )

VAP = Total Score > 6

 Hand Hygiene + 5 Moment Hand
Hygiene
• Handrub : Mencuci tangan dengan cairan berbasis alkohol
• Hand washing : Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 VAP BUNDLES

 Merupakan serangkaian intervensi pada pasien dengan terpasang ventilasi

mekanik yang ketika diimplementasikan bersama-sama akan mencapai hasil
signifikan dibandingkan bila diterapkan secara individual
 Sebagai upaya sebagai pencegahan infeksi nosokomial, terutama VAP
VAP BUNDLES RESEARCH
Joong Sik Eom MDa,2014, The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia:A multicenter
studyAmerican Journal of Infection Control 42 (2014) 34-7
 NAMA INDIKATOR: INCIDENCE RATE INFEKSI PNEUMONIAE
BERHUBUNGAN DENGAN PEMAKAIAN VENTILATOR -VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIAE (VAP)

INSIDEN RATE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

∑KEJADIAN INFEKSI/∑ HARI PEMASANGAN VENTILATOR X 1000

14.00
12.00 Analisa:
10.47 11.63
10.00
Terdapat 5 kasus VAP diantara 1322 hari
8.00
Insiden rate(‰) pemasangan ventilator (3.78 permil).
Jika dibanding target, pencapaian sesuai
(‰)

6.67 Target <5.8‰

6.00 5.62
standar.
4.00
2.00
Rekomendasi:
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1. Monitor dan supervisi disinfeksi alat
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT
anestesi (blade laryngoscope dll)
2. Monitor hygiene saat intubasi.
3. Monitor penerapan bundle VAP di ICU.

Numerator Jumlah kejadian infeksi pneumonia berhubungan dengan pemakaian

ventilator
Denumerator Jumlah hari pemakaian ventilator

Target < 5.8 permil

Jenis Grafik Grafik garis
Unplaned Extubation
Kamus Indikator & Capaian
Unplaned Extubation
Kamus Indikator & Capaian
Reintubation
Conclusions :
Unplanned extubations, The use of NIV post
extubation and sepsis were associated with
increased reintubation risk
Kerjasama Tim  1 orang menjadi “Kapten”
 Referensi
Couchman, Bronwyn,(2007). Nursing Care in Ventilated Patient : Handbook of
Mechanical Ventilation : What does the evidence say.
Dean, Robert. (2014). Essentials of Mechanical Ventilation.3rd Edtion.
Diah Susmiarti, Harmayeety, Yulis Setiya Dewi (2012). Intervensi VAP Bundles
dalam pencegahan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Pada pasien
dengan Ventilasi Mekanis.
Holly Keyt, Paola Faverio & Marcos I. Restrepo, Prevention of ventilator-associated
pneumonia in the intensive care unit: A review of the clinically relevant
recent advancements,Indian J Med Res 139, June 2014, pp 814-821.
Lindgren, V. A., & Ames, N. J. (2005). Caring for Patients on Mechanical
Ventilation: What research indicates is best practice. AJN The American
Journal of Nursing, 105(5), 50-60.
Joong Sik Eom MDa,(2014). The impact of a ventilator bundle on preventing
ventilator-associated pneumonia:A multicenter study American Journal of
Infection Control 42 (2014) 34-7.
Terimakasih