YAYASAN HARAPAN IBU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU

SMP IT INSAN HARAPAN BATAM
IJIN OPERASIONAL No : 4265/421.5/DISDIK/XIII/2017
Alamat : Kelurahan Tembesi Kec Sagulung Kota Batam Telp 0813 7245 2944

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Formulir :

Harap diisi dengan lengkap dan benar !

I. IDENTITAS
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………..……..
2. Asal Sekolah : …………………………………………………………………
3. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4. Anak Ke : …………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………
a. Jalan / Komplek : …………………………………………………………………
b. Kelurahan : …………………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………………
d. Kota : …………………………………………………………………
e. Provinsi : …………………………………………………………………
f. Kode Pos : …………………………………………………………………
g. No. Telepon / Hp : …………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI CALON SISWA
1. Nama Lengkap Ayah : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………… 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1
5. D2 6. D3 7. S1 8. S2
9. S3 Lain – Lain : ……………………
No. Telepon / Hp : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nama Instansi Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
2. Nama Lengkap Ibu : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………… 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1
5. D2 6. D3 7. S1 8. S2
9. S3 Lain – Lain : ……………………
No. Telepon / Hp : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nama Instansi Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
 YAYASAN HARAPAN IBU
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
SMP IT INSAN HARAPAN BATAM
IJIN OPERASIONAL No : 4265/421.5/DISDIK/XIII/2017
Alamat : Kelurahan Tembesi Kec Sagulung Kota Batam Telp 0813 7245 2944

SURAT PERMOHONAN ORANG TUA / WALI MURID

SMP IT INSAN HARAPAN BATAM

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………

Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
No. Telepon / Hp : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMP IT INSAN HARAPAN BATAM untuk
menerima anak kandung / angkat / asuh kami menjadi murid SMP IT INSAN HARAPAN BATAM. Bersama ini
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy Akta Kelahiran, 1 lembar.

2. Fotocopy KTP Orang Tua (Ayah & Bunda), masing-masing 1 lembar.
3. Fotocopy KK (Kartu Keluarga), 1 lembar.
4. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir (jika ijazah belum keluar, menyusul).
5. Fotocopy Raport Kelas 6 Semester 1, 1 lembar.
6. Pas Foto 3x4, 4 lembar. *Putri memakai jilbab
7. Foto Close Up, 1 Lembar.*Putri memakai jilbab
8. Menyumbangkan buku second / buku bekas untuk perpustakaan (buku tema umum di luar buku pelajaran),
sebanyak 2 buku.

Batam, ……………………… 20 ……..

Orang Tua / Wali Murid

( ……………………………………….. )
Nama Terang dan Tanda Tangan
 YAYASAN HARAPAN IBU
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
SMP IT INSAN HARAPAN BATAM
IJIN OPERASIONAL No : 4265/421.5/DISDIK/XIII/2017
Alamat : Kelurahan Tembesi Kec Sagulung Kota Batam Telp 0813 7245 2944

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

UANG MASUK SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk melunasi seluruh biaya pendaftaran dan uang masuk SMP IT INSAN
HARAPAN BATAM dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Membayar dengan tunai atau mengangsur 3x atau lebih seluruh biaya pendaftaran dan uang masuk SMPIT
INSAN HARAPAN BATAM sesuai dengan kesepakatan orang tua / wali murid dengan pihak sekolah.
2. Jika orang tua / wali murid mengundurkan diri setelah membayar lunas sebelum anak - anak masuk
sekolah, maka seluruh biaya kecuali uang gedung dan uang formulir pendaftaran dianggap hangus
(seragam dan buku sudah diberikan dikembalikan ke sekolah)
3. Jika orang tua / wali murid mengundurkan diri setelah anak - anak masuk sekolah, maka seluruh biaya
masuk sekolah dinyatakan hangus dan pihak sekolah tidak berkewajiban mengembalikan seluruh biaya.

Pernyataan ini bersifat mengikat, semoga Allah memberikan kemudahan kepada kita semua. Aamiin.

Batam, ……………………… 20 ……..

Orang Tua / Wali Murid

( ……………………………………….. )
Nama Terang dan Tanda Tangan
 YAYASAN HARAPAN IBU
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
SMP IT INSAN HARAPAN BATAM
IJIN OPERASIONAL No : 4265/421.5/DISDIK/XIII/2017
Alamat : Kelurahan Tembesi Kec Sagulung Kota Batam Telp 0813 7245 2944

SURAT PERJANJIAN ORANG TUA / WALI MURID

SMP IT INSAN HARAPAN BATAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...…………………………………………………………………………………
Orang Tua / Wali Murid dari : ...…………………………………………………………………………………
Hari / Tanggal : ...…………………………………………………………………………………

Allah SWT menjadi saksi bahwa, saya berjanji :

1. Menyekolahkan putra putri kami di SMP IT INSAN HARAPAN BATAM atas kemauan pribadi dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
2. Menerima, menyepakati dan akan melaksanakan semua kebijakan, tata tertib, ketentun dan kewajiban murid
maupun orang tua / wali murid demi kelancaran proses belajar mengajar dan kemuajuan pendidikan anak
kami (Tata Tertib terlampir)
3. Memberikan dukungan penuh pada program pengajaran yang dilakukan di SMP IT INSAN HARAPAN
BATAM dan menjadi mitra sekolah dalam mendidik
4. anak.
5. Senantiasa berkomunikasi aktif dengan pihak sekolah terkait dengan perkembangan putra / putri kami.
6. Jika ada permasalahan terjadi, akan menyelesaikan dengan baik dan secara kekeluargaan dengan pihak
sekolah.

Batam, ……………………… 20 ……..

Orang Tua / Wali Murid

( ……………………………………….. )
Nama Terang dan Tanda Tangan