SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : ………. / ………. /……………

No. RM :………………………...

RUANG KELAS :.………………………...

Nama Ibu Bayi : ………………………......................................................................

Nama Ayah Bayi : ………………………......................................................................

Nama Bayi : ………………………......................................................................

Alamat : ………………………......................................................................

Tanggal Lahir Bayi : ………………………......................................................................

Jam Lahir Bayi : ………………………......................................................................

Berat Badan Bayi : ………………………......................................................................

Panjang Bayi : ………………………......................................................................

Jenis Kelamin Bayi : ………………………......................................................................

Apgar Score : ………………………......................................................................

Dokter Kandungan : ………………………......................................................................

Dokter Anak : ………………………......................................................................

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Bekasi,…………………………20………

Dokter Penolong

(……………………………………………..)
 CAP KAKI KIRI BAYI

CAP KAKI KANAN BAYI

CAP
CAPJEMPOL
JEMPOLTANGAN
TANGANKANAN
KIRI IBU
IBU