KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .....................................................

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor :

................ Tanggal ................... perihal tentang Undangan .

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :

Memberikan Tugas Dinas Kepada :

NOMER
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN
REKENING
1

UNTUK : Pertemuan ........................

TANGGAL :

TUJUAN :

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Madiun
Pada tanggal : .....................

KEPALA PUSKESMAS ..................

...................................
NIP. .........................................