FORMULIR SUPERVISI ANALIS KESEHATAN

Tanggal :
Unit :
Nama dan TTD Supervisor :
JAM KEGIATAN MASALAH TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
1. Pelayanan CekKelengkapan & kerapihan uniform
a. Penampilan (pakaian,sepatu, rambut, asesoris, tatarias, name
tag, kuku)
Cekkedisiplinanmasukkerja (ketepatandatang
saatoveran)
CekPembagianTugasdankelengkapantugas
untukhariini
Cekbarangpribadidiareapelayanankecualibarangber
harga yang disimpan di tas Omni
Cekaktifitaspemakaianhandphonepribadidiluarkepe
ntinganpekerjaan
Cekkeramahan (Senyum, Salam ,Sapa)
b. Ruangan Melakukan visite keruanganLaboratorium
CekKebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan
masing2
Cek Set instrument, formulir, Kartunamadokter,
linen, gorden,lemariobat, trolly alat, dll)
CekKebersihanKulkasdanSuhudalamkulkas
(monitoring suhudandokumentasi)
CekPelaksanaankontrol/ grafiksuhudlmkulkas
CekKebersihan kamar mandi
Cek Fungsi AC, Freezer, Inkubator, Blood Bank
refrigator, Telepon, Printer, dll
Cekketersediaankursi, Mejakerja,listrik
CekKelengkapandankerapihanpenyimpanan
formulirdanDokumenRegulasi
CekKelengkapan ATK, ART
2.Pendokumen CekKelengkapan hasilpemeriksaan
tasian CekKelengkapandokumen QC harian
CekKelengkapandokumen maintenance harian
Cekkejelasantulisan, nama& TTD dokterdalam
Formulirpermintaanpemeriksaan
Cekkelengkapanpengisian form
permintaandarahtranfusi
Cekkelengkapanpengisiankartustokreagensia
3.Fasilitas CekKebersihan dan kerapihanLaboratorium
danSarana CekkebersihandankerapihanRuangan sampling
a.Laboratorium CekKebersihan&kerapihan, Lemari, Laci
CekKetepatan
penyimpananhasilpemeriksaanpasien.
CekKelengkapandankerapihanpenyimpanan
formulirdanDokumenRegulasi
b. FasilitasAlat CekKesiapan kotak sampling
Medis
 CekKesiapan Alat BS 400
CekKesiapan Alat BS 200E
CekKesiapan Alat BC 5380
CekKesiapan Alat XD 685
CekKesiapan AlatSiement 348
CekKesiapan AlatAlereAfinion
CekKesiapan AlatNycocard
CekKesiapan Alat UA 600T
CekKesiapan Alat LED
CekKesiapan AlatMinividas
CekKesiapan AlatStago
CekKesiapan AlatSuction
CekKebersihandanKesiapan
SemuaPerelatanLaboratorium
Cekkesiapan Pneumatic tube
c. Obat&Alkes  Cek ketersedian reagensiaLaboratorium
Cek ketersediaan AlkesLaboratorium
d. Ruang CekKebersihan &kerapihan ruangan
Sampling CekKebersihan&kerapihanLemariPenyimpanan
CekPelaksanaanpelayanan di ruang sampling
e. Pantry  Kebersihan dan kerapihan ruangan Pantry
 Ketersediaan air minum/ air galon
Mutu Pengumpulan Pengumpulan data harian
Data

KepalaInstalasiLaboratorium

Dr. EmaPuspadewi, Sp.PK