PENGKAJIAN AWAL Nomor RM : ............................................

KEPERAWATAN RAWAT INAP Nama Pasien : ............................................L/P

Tanggal Lahir/Umur : ............................................
Ruangan : ............................................ RM. 22

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Alergi : Tidak
Ya, sebutkan .............................................................
2. Resiko Cedera/Jatuh : Tidak Ya
Resiko Jatuh Dewasa
0 – 24 / Rendah Resiko Jatuh Anak :
24 – 44 / Sedang 7-11 (Rendah)
> 45 / Tinggi 12-23 (Tinggi)
3. Keluhan Utama : .......................................................................................................................................
4. Riwayat kesehatan saat ini :
5. Riwayat Kesehatan Lalu : Penyakit Jantung DM
Operasi, Sebutkan ................................
Lain-lain, sebutkan ..............................
6. Riwayat imunisasi (Anak): Lengkap
Belum lengkap, sebutkan ........................................................................
Tidak pernah mendapat imunisasi
7. Ekonomi
a. Pekerjaan pasien/orang tua : TNI/Polri/ASN Swasta Pensiunan  Lain-lain ………………
b. Cara Pembayaran : Pribadi Perusahaan Asuransi Lain-lain ...........................

8. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM Apatis Lain –lain,sebutkan ............................................
Tanda Vital :

TD ............... mmHg RR ................. x/menit TB ................... cm

NADI ............... x/menit S ................. C BB .................... Kg

a. Gastrointestinal
Keluhan : □ Tidak □ Ya, sebutkan .................................................................................................
Gigi palsu : □ Tidak □ Ya. Gigi atas/gigi bawah (lingkari salah satu/keduanya)
Mual :□ Tidak □ Ya
Muntah : □ Tidak □ Ya

b. Neurosensori
Pendengaran Normal □ Tidak normal, sebutkan : ………………………………
Penglihatan □ Normal □ Tidak normal, sebutkan : ………..................................
Perabaan □ Normal □ Tidak normal, sebutkan : ………………………………
Penciuman □ Normal □ Tidak normal, sebutkan : ………………………………
Sensasi rasa □ Normal □ Tidak normal, sebutkan : ………………………………
Keluhan lain : □ Ya, sebutkan : …………….. □ Tidak

c. Eliminasi
Defekasi : □ Normal □ Tidak normal, Sebutkan ..............................................................................
Miksi : □ Normal □ Tidak normal, Sebutkan ..............................................................................

d. Obstetri dan Ginekologi

Hamil : □ Tidak □ Ya, HPHT : ........................................Keluhan menstruasi : .........................................
Payudara :
□ putting susu datar □ Pengeluaran cairan abnormal □ Bendungan ASI □ Tumor □ lain- lain ……………….

e. Kulit dan Kelamin ( lihat formulir pengkajian risiko dekubitus menggunakan Skala Norton)
Keadaan kulit : □ Normal □ Tidak normal, Sebutkan .........................................................................
Urogenitalia : □ Normal □ Tidak normal, Sebutkan ..........................................................................
Skor Norton : ............ Risiko dekubitus : □ Tidak □ Ya, Terdapat luka: □ Tidak □ Ya
 f. Ekstremitas
atas
□ edema □ kelemahan otot □ reflek bisep/trisep kanan / kiri

Bawah
□ edema □ kelemahan otot □ reflek patella kanan / kiri □ varises □ homan’s sign
Lokasi luka/ lesi lain: (berikan tanda X/ arsiran lokasi luka/ lesi/ edema ditubuh pasien pada gambar)
Diberitahukan ke dokter □ Ya, pukul ............................................. □ Tidak

9. Skrining Nyeri : Ya, Sebutkan .......................................... Skala nyeri :

Tidak

10. Riwayat Psikososial

a. Status psikologis :
Tenang Marah Takut Cemas Sedih Kecenderungan bunuh diri
Dilaporkan ke .............................................. Lain – lain, sebutkan .............................................................
b. Status mental :
Sadar dan orientasi baik
ada masalah perilaku, sebutkan ............................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya : .........................................................................................
c. Status sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak baik
 Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama ....................... Hubungan .................... Telepon .......................
 Pekerjaan pasien : ………………………………………………………………………………………………….
d. Fungsional
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ..............................................................................................................
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ? □ Ya, pukul .............................. □ Tidak

11. Nilai –Nilai Spiritual Dan Keyakinan Pasien

Kondisi sakit mempengaruhi kegiatan beribadah □ Ya □ Tidak
Memerlukan bimbingan spiritual atau kerohanian □ Ya □ Tidak
Suku ………………….
Penggunaan benda –benda yang dianggap berpengaruh. Sebutkan......................................................................
Lain – lain. Sebutkan.............................................................................................................................................

12. Risiko Nutrisional:

a. Pola Nutrisi Sebelum Sakit :Frekuensi makan:……x/hari
Jenis Makan: Cai r Lunak Padat
Porsi makan: …….porsi
b. Pola Nutrisi Setelah Sakit
: Frekuensi makan:……x/hari
Jenis Makan: Cair LunakPadat
Porsi makan: …….porsi
c. Penurunan BB selama sakit :Tidak (skor 0)
 Ya, Sebutkan: …….. kg dalam waktu ……. Hari
semenjak sakit (skor 3)
d. Ada penyakit berat/ : Tidak (skor 0) Ya (skor 3)
peningkatan Kebutuhan

e. Apakah pasien tampak kurus? : Tidak (skor 0) Ya (skor 1)

f. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan

pasien beresiko mengalami malnutrisi? : Tidak (skor 0) Ya (skor 2)

Jika jumlah skor poin 3-6> 2 lanjutkan asuhan gizi

oleh ahli gizi
13. Kebutuhan Pendidikan dan Pembelajaran Klien
Diagnosa dan proses penyakit Manajemen Nyeri Perawatan luka
Obat-obatan Diet & Nutrisi Rehabilitasi

14. Perencanaan pasien pulang :

a.Apakah rumah pasien dekat dengan bidan/ PUSKESMAS /Klinik / RS ya tidak, jarak ……… km
dari rumah
b. Siapa yang membantu pasien dalam perawatan / pemberian obat di rumah ?
 Suami/istri orang tua anak / saudara lain- lain sebutkan ……………………….........
c. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri di bantu sebagian di bantu penuh
d. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ? Tidak ya , sebutkan ………………….
e. Apakah makanan pasien ? tidak berdiet vegetarian Diet , sebutkan ………………
f. Apakah perlu di rujuk ke komunitas tertentu ? tidak ya, sebutkan …………………….

B. MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
a. ..................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................
c...................................................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................................................

Tanggal .............................. Pukul ........... Tanggal .............................. Pukul ............

Perawat/Bidan Ketua Tim Perawat/Bidan yang melakukan pengkajian

(..............................................................) (..............................................................)

diisi nama lengkap diisi nama lengkap