BERITA ACARA UJIAN PRAKTIK

Pada hari ini ................. tanggal .......... bulan............. tahun................... bertempat di....................
telah dilaksanakan ujian Praktik Petik Mutu / State ....................... Program Studi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta :

Nama : ..........................................................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................................................
Judul : ..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Dengan susunan penguji :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Penguji dari lahan praktik

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Penguji dari akademik

Hasil ujian praktik Petik Mutu / stase, mahasiswa tersebut diatas dinyatakan TIDAK LULUS /
LULUS. Dengan rincian nilai :
PENGUJI I Nilai :

PENGUJI II Nilai :

Nilai Rata - Rata

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................................................
1. Penguji I

2. Penguji II

Catatan : coret yang tidak perlu