Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT

Jl. Charitas No. 1, Kotak Pos 235, Timika 99914 - PAPUA


Telp. (0901)3266294 (Hunting ) Fax. (0901) 32644479
E-mail : rsmm_mimika@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN / ATAU


PENGUMPULAN LIMBAH B3

Timika, 20 Februari 2019

Kepada
Nomor : 067/RSMM/Dir-Um/II/2019 Yth. BUPATI MIMIKA
Lampiran : 1 (Satu) exp Cq. Kepala Dinas PTSP Kabupaten Mimika
Perihal : Permohonan Izin
Penyimpanan dan / atau Di –
Pengumpulan Limbah B3 Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan / atau


pengumpulan limbah dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon:


1. Nama Pemohon : dr. J. Jahyani Malonda
2. Alamat : Jln. Charitas No. 1 Timika
Kode Pos : 99914
3. Nomor telp/ Fax : Telp. (0901)3266294
Fax. (0901) 32644479
4. Alamat e-mail : rsmm_mimika@yahoo.com

B. Keterangan tentang perusahaan


1. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Mitra Masyarakat
2. Alamat : Jln. Charitas No. 1
Kode Pos : 99914
3. Nomor telp/ Fax : Telp. (0901)3266294
Fax. (0901) 32644479
4. Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Nomor/ Tanggal
Akte pendirian : Nomor 49, Tanggal 28 Januari 2011
6. NPWP : 31.812.097.9-953.001
7. Izin – izin yang
Diperoleh :

Jenis Izin No. Persetujuan / Izin


a. AMDAL/ Izin Lingkungnan -
b. UKL/ UPL Tanggal 17 Mei 1999
c. IMB 0590/SIMB-MMK?2011
d. SIUP 987/26-II/PK/XI/2015
e. SITU 503/830.C/2015
f. TDP 26116860451
g. Izin Prinsip 503/82/1999

Cinta Kasih, Kebersamaan dalam Pelayanan


RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT
Jl. Charitas No. 1, Kotak Pos 235, Timika 99914 - PAPUA
Telp. (0901)3266294 (Hunting ) Fax. (0901) 32644479
E-mail : rsmm_mimika@yahoo.com

C. Lampiran Permohonan Izin

NO DATA MINIMAL YANG HARUS PY PK KETERANGAN


DILAMPIRKAN
1. Keterangan tentang lokasi(Nama tempat/
letak, luas, titik koodinat)
2. Jenis – jenis limbah yang akan dikelola
3. Jumlah limbah B3 yang akan dikelola
4. Karakteristik per jenis yang akan dikelola
5. Tata letak penempatan limbah di tempat
penyimpanan sementara
6. Desain konstruksi tempat penyimpanan
7. Lay out kegiatan
Uraian tentang proses pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik
akhir perjalanan limbah)
8. Surat kesepakatan antara pengumpul
dan pengolah/ pemanfaat/ penimbun
limbah
9. Uraian tentang pengelolaan pasca
10. Perlengkapan system tanggap darurat
11. Tata letak saluran drainase
12. Lingkup area pengumpulan

Timika, 20 Februari 2019

dr. J. Jahyani Malonda


Direktur RSMM

Cinta Kasih, Kebersamaan dalam Pelayanan