STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]

PEMASANGAN INFUS
Nama Mahasiswa :................................
NIM :……………………

Pengertian :
Prinsip :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Infuse set(giving set)
 IV catheter
 Cairan NaCL 0,9 %
 Kapas alcohol
 Kassa steril
 Handschoen steril
 Gunting
 Plester
 Pengalas
 Bengkok
 Betadhine
 Standart infuse
 Torniquet
TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri, memberitahu
prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan : mempertahankan terapi cairan IV

TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Petugas Cuci tangandi bawah air mengalir
7 Siapkan tiang infus disebelah klien dengan tinggi 90cm dari
tempat tidur
8 Buka set infuse, periksa kelengkapan dan fungsi bagian-
bagiannya, letakkan control 1/3 atas slang dan matikan.
9 Hubungkan infuse set dengan botol cairan, gantung cairan pada
tiang infuse, isi tabung control ½ bagian, keluarkan udara dari
slang dengan mengalirkan cairan sambil menaikkan ujung atas
slang, dengan tidak membuka jarum infuse set.kemudian matikan
control.
10 Periksa jika masih ada udara di dalam slang, jika ada, slang infuse
diregangkan dan slang dijentik dari bawah ke atas.
11 Pilih vena yang akan dipasang
- Vena yang besar dan lurus
- Mulai dari bagian distal
12 Pasang perlak pengalas dibawah vena yang akan dipasang
 13 Letakkan bengkok, kapas alcohol di dekat klien
14 Pasang tourniquet 10-15 cm dari daerah penusukan dan minta
klien untuk mengepalkan tangan.
15 Pasang handschoen steril
16 Desinfektan area yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
17 Tusukkan IV cath pada vena dengan sudut 150 dengan lubang
jarum menghadap ke atas.
18 Bila iv cath sudah masuk vena, darah akan terlihat pada pangkal
iv cath, tarik jarum sambil mendorong mandrin iv cath ke dalam
vena semuanya, buka torniquet dan kepalan tangan klien.
19 Tekan bagian atas area penusukan, cabut jarum iv cath,
sambungkan dengan infus set, alirkan cairan dengan membuka
kontrol dengan perlahan.
20 Amati kelancaran cairan dan edema, jika ada edema maka lepas
infus dan area penusukan dipindahkan
21 Beri betadhine pada area penusukan
22 Fiksasi iv cath dengan plester dengan cara menyilang, dan alasi
bagian bawah pangkal iv cath dengan kassa steril yang dipotong
setengah bagian, sambungan iv cath dg slang infus di plester dan
ditutup dengan kassa. Beri plester.
23 Atur tetesan cairan infus sesuai dengan yang ditentukan
24 Botol cairan ditulisi: jam pemberian dan jumlah tetesan
25 Plester di atas kassa ditulis tanggal pemasangan infus.
26 Rapikan alat,
27 Buka handschoen, cuci tangan
TAHAP TERMINASI
28 Mengevaluasi reaksi klien, komunikasikan prosedur sudah
selesai dilaksanakan.
29 Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan
pasien(keluarga) kepada petugas,misal : aliran tidak lancar,
edema, jika melakukan aktivitas, rasa nyeri dan merah pada
lokasi pemasangan
30 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai = ∑nilai total x 100%
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat Jumlah item x 4
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
INJEKSI INTRAMUSKULAR

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot
dengan menggunakan spuit
Prinsip : Steril

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
 Kapas alcohol
 Sarung tangan sekali pakai (bersih)
 Obat yang sesuai
 Spuit 2-5 ml dengan ukuran 21-25, panjang jarum
1-2 inci (atau bergantung pada kebutuhan dan
ketebalan otot, jenis obat dan usia klien)
 Bak spuit
 Baki obat
 Plester
 Bengkok
 Kasa steril, jika perlu

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan : memasukkan sejumlah obat pada
jaringan untuk diabsorbsi
Tempat injeksi :
 Area ventrogluteal
 Area dorsogluteal
 Area vastus lateralis
 Area deltoid
 Area rektus femoris

TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Siapkan obat sesuai dengan prinsip ’enam benar”
8 Pilih area penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kekakuan, peradangan, atau rasa gatal.
Menghindari gangguan absorbsi obat atau cedera dan
nyeri yang berlebihan
9 Pakai sarung tangan
 10 Bersihkan area penusukan dengan menggunakan kapas
alcohol, denga gerakan sirkular dari arah dalam keluar
dengan diameter sekitar 5 cm dan tunggu sampai
kering.
Metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dari
ku;it yang mengandung mikroorganisme.
11 Pegang kapas alkhol dengan jari-jari tengah pada
tangan nondominan
12 Buka tutup jarum dan cubit otot kurang lebih 2,5 cm
sekitar area penusukan dengan tangan nondominan.
Metode ini dilakukan untuk mengumpulkan otot.
13 Dengan cepat masukkan jarum dengan sudut 90 °
dengan tangan dominan, masukkan sampai pada
jaringan otot.
Gerakan yang cepat dapat membantu mengurangi rasa
nyeri pada saat jarum dimasukkan.
14 Lakukan aspirasi dengan tangan dominan menahan
barel dari spuit dan tangan dominan menarik plunger
15 Observasi adanya darah pada spuit
16 Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan
17 Jika terdapat darah ;
 Tarik kembali jarum dari kulit
 Tekan tempat penusukan selama 2 menit
 Observasi adanya hematom atau memar
 Jika perlu berikan plester
18 Cabut jarum perlahan-lahan dengan sudut yang sama
ketika jarum dimasukkan, sambil melakukan penekanan
dengan menggunakan kapas alkohol pada area
penusukan
19 Jangan memasase area injeksi.
Masase area injeksi dapat menyebabkan terjadinya
iritasi pada jaringan.
20 Mengobservasi keadaan klien
21 Buka sarung tangan
22 Membereskan alat-alat

TAHAP TERMINASI
23 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
24 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
INJEKSI INTRAVENA

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam pembuluh

darah vena dengan menggunakan spuit
Prinsip : Steril

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
 Kapas alcohol
 Sarung tangan sekali pakai (bersih)
 Obat yang sesuai
 Spuit 2-5 ml dengan ukuran 21-25, panjang jarum
1-2 inci (atau bergantung pada kebutuhan dan
ketebalan otot, jenis obat dan usia klien)
 Bak spuit
 Perlak Pengalas
 Baki obat
 Pembendung vena (torniqet)
 Plester
 Bengkok
 Kasa steril
 Betadin

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Memperoleh reaksi obat yang lebuh cepat
dibandingkan dengan injeksi parenteral yang lain
 Menghindari kerusakan kulit
 Memasukkan obat dalam volume yang lebih besar
Tempat injeksi :
 Pada lengan ( vena basilica dan vena sefalika )
 Pada tungkai ( vena safena)
 Pada leher (vena jungularris)
 Pada kepala ( vena frontalis dan vena temporalis )

TAHAP KERJA
 5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Siapkan obat sesuai dengan prinsip ’enam benar”
8 Pasang perlak pengalas
9 Bebaskan lengan klien dari baju atau kemeja
10 Letakkan pembendung 15 cm diatas area penusukan
11 Pilih area penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kekakuan, peradangan, atau rasa gatal.
Menghindari gangguan absorbsi obat atau cedera dan
nyeri yang berlebihan
12 Pakai sarung tangan
13 Bersihkan area penusukan dengan menggunakan kapas
alcohol, denga gerakan sirkular dari arah dalam keluar
dengan diameter sekitar 5 cm dan tunggu sampai
kering.
Metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dari
ku;it yang mengandung mikroorganisme.
14 Pegang kapas alkhol dengan jari-jari tengah pada
tangan nondominan
15 Buka tutup jarum dan tarik kulit kebawah kurang lebih
2,5 cm dibawah area penusukan dengan tangan
nondominan.
Membuat kulit menjadi lebih kencang dan
memudahkan penusukan.
16 Pegang jarum pada posisi 30º sejajar vena yang akan
ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan
jarum kedalam vena
17 Lakukan aspirasi dengan tangan dominan menahan
barel dari spuit dan tangan dominan menarik plunger
18 Observasi adanya darah pada spuit
19 Jika ada darah, lepaskan torniqet dan masukkan obat
perlahan-lahan
20 Keluarkan jarum dari pembuluh vena dengan sudut
yang sama ketika jarum dimasukkan, sambil
melakukan penekanan dengan menggunakan kapas
alkohol pada area penusukan
21 Tutup area penusukan dengan menggunakan kaa steril
yang diberi betadhin
22 Kembalikan posisi klien
23 Mengobservasi keadaan klien
24 Buka sarung tangan
25 Membereskan alat-alat

TAHAP TERMINASI
26 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
27 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan
Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
INJEKSI SUBCUTAN

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan

subkutan dibawah kulit dengan menggunakan spuit
Prinsip : Steril

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
 Kapas alcohol
 Sarung tangan sekali pakai (bersih)
 Obat yang sesuai
 Spuit 2 ml dengan ukuran 25, panjang jarum 5/8
-1/2 inci
 Bak spuit
 Baki obat
 Plester
 Bengkok
 Kasa steril, jika perlu

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan : memasukkan sejumlah toksin
atau obat pada jaringan subkutan dibawah kulit dengan
menggunakan spuit
Tempat injeksi :
 Lengan atas bagian luar
 Paha anterior
 Daerah abdomen
 Area skapula pada punggung atas
 Daerah ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas

TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Siapkan obat sesuai dengan prinsip ’enam benar”
8 Atru posisi yang nyaman bagi klien
9 Pilih area penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kekakuan, peradangan, atau rasa gatal. (Area penusukan
yang utama adalah area pada lengan bagian atas dan
 paha anterior )
Menghindari gangguan absorbsi obat atau cedera dan
nyeri yang berlebihan
10 Pakai sarung tangan
11 Bersihkan area penusukan dengan menggunakan kapas
alcohol, denga gerakan sirkular dari arah dalam keluar
dengan diameter sekitar 5 cm dan tunggu sampai
kering.
Metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dari
ku;it yang mengandung mikroorganisme.
12 Pegang kapas alkhol dengan jari-jari tengah pada
tangan nondominan
13 Buka tutup jarum, dan tarik kulit dan jaringan lemak
dengan ibu jari dan jari tangan nondominan
14 Dengan ujjung jarum menghadap keatas dan
menggunakan tangan dominan, masukkan jarum
dengan sudut 45° atau dengan sudut 90º (untuk orang
gemuk)
Orang yang gemuk memiliki jaringan subkutan yang
lebuh tebal
Lepaskan tarikan tangan nondominan
15 Tarik plunger dan observasi adanya darah pada spuit
16 Observasi adanya darah pada spuit
17 Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan
18 Jika ada darah :
 Tarik kembali jarum dari kulit
 Tekan tempat penusukan selama 2 menit
 Observasi adanya hematom atau memar
 Jika perlu berikan plester
19 Cabut jarum dengan sudut yang sama ketika jarum
dimasukkan, sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alkohol pada area penusukan
20 Jika terdapat perdarahan, tekan area tersebut dengan
menggunakan kasa steril sampai perdarahannya
berhenti.
Injeksi subkutan biasanya jarang menyebabkan
terjadinya perdarahan
21 Atur kembali posisi klien dan observasi keadaan klien
22 Buka sarung tangan
23 Membereskan alat-alat

TAHAP TERMINASI
24 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
25 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan
Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
INJEKSI INTRACUTAN

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan

dermis dibawah epidermis kulit dengan menggunakan spuit
Prinsip : Steril

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
 Kapas alcohol
 Sarung tangan sekali pakai (bersih)
 Obat yang sesuai
 Spuit 1 ml dengan ukuran 25, 26 dan 27, panjang
jarum 1/4-5/8 inci
 Bak spuit
 Baki obat
 Bengkok

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Memasukkan sejumlah toksin atau obat yang
disimpan dibawah kulit untuk diabsorbsi
 Metode untuk tes diagnostic terhadap alergi atau
adanya penyakit-penyakit tertentu
Tempat injeksi :
 Lengan bawah bagian dalam
 Dada bagian atas
 Punggung dibawah skapula

TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Siapkan obat sesuai dengan prinsip ’enam benar”
8 Atur klien pada posisi yang nyaman
9 Pilih area penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kekakuan, peradangan, atau rasa gatal. ( Area
penusukan yang utama adalah area pada lengan bagian
atas dan paha anterior)
 Menghindari gangguan absorbsi obat atau cedera dan
nyeri yang berlebihan
10 Pakai sarung tangan
11 Bersihkan area penusukan dengan menggunakan kapas
alcohol, denga gerakan sirkular dari arah dalam keluar
dengan diameter sekitar 5 cm dan tunggu sampai
kering.
Metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dari
ku;it yang mengandung mikroorganisme.
12 Pegang kapas alkhol dengan jari-jari tengah pada
tangan nondominan
13 Buka tutup jarum dan tempatkan ibu jari tangan
nondominan sekitar 2,5 cm dibawah area penusukan
kemudian tarik kulit
14 Dengan ujung jarum menghadap keatas dan
menggunakan tangan dominan, masukkan jarum
dengan sudut 15º.
15 Masukkan obat secara perlahan-lahan, perhatikan
adanya jendalan (jendalan harus terbentuk )
16 Cabut jarum dengan sudut yang sama ketika jarum
dimasukkan
17 Usap pelan-pelan area penyuntikkan dengan kapas
alkohol (jangan melakukan masase pada area
penusukan )
18 Buat lingkaran dengan diameter 2,5 cm disekitar
jendalan dengan menggunakan pulpen. Beritahu klien
untuk tidak menggosok area tersebut
19 Observasi kulit untuk mengetahui adanya kemeraan
atau bengkak. Untuk tes alergi, observasi adanya reaksi
sistemik (misalny sulit bernapas, berkeringat dingin,
pingsan, mual dan muntah )
20 Kembalikan posisi klien
21 Mengobservasi keadaan klien
22 Buka sarung tangan
23 Membereskan alat-alat

TAHAP TERMINASI
24 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
25 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMASANGAN NASOGASTRIK (NGT)

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Melakukan pemasangan dari rongga hidung ke lambung

Prinsip : Steril

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 NGT No. 14 atau 16 (untuk anak lebih kecil )
 Jeli
 Sudip lidah
 Sepasang sarung tangan
 Senter
 Spuit / alat suntik ukuran 50-100 cc
 Plester
 Stestoskop
 Handuk
 Tisu
 Bengkok

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Memasukkan makanan cair atau obat-obatan cair
atau padat yang dicairkan
 Mengeluarkan cairan / isi lambung dan gas yang
ada dalam lambung
 Mengirigasi karena perdarahan / keracunan dalam
lambung
 Mencegah atau mengurangi mual dan muntah
setelah pembedahan atau trauma
 Mengambil spesimenpada lambung untuk studi
laboratorium
Dilakukan pada :
 Pasien tidak sadar atau koma
 Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas
(stenosis esofagus, tumor mulut/faring/esofagus dll)
 Pasien yang tidak mampu menelan
 Pasien pasca operasi pada mulut/ faring/esofagus
 TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Bantu klien pada posisi high fowler.
Meningkatkan kemampuan klien untuk menelan
8 Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu wajah
dalam jamgkauan klien.
Agar tidak mengotori pakaian klien, pemasangan slang
dapat menyebabkan keluarnya air mata.
9 Pasang sarung tangan
10 Untuk menentukan insersi NGT, minta klien untuk
rileks dan bernapas normal dengan menutup satu
hidung kemudian mengulanginya dengan menutup
hidung yang lain.
Slang mudah masuk melalui slang hidung yang lebih
paten
11 Mengukur panjanh slang yang akan dimasukkan
dengan menggunakan :
 Metode tradisional
Ukur panjang dari puncak lubang hidung ke daun
telinga bawah dan ke prosesus xipoideus di sternum
 Metode Hanson
Mula-mula tandai 50 cm pada slang kemudian
lakukan pengukuran dengan metode tradisional.
Slang akan dimasukkan pertengahan antara 50 cm
dan tanda tradisional.
12 Beri tanda pada panjang slang yang sudah diukur
dengan menggunakan plester
13 Oleskan jeli pada NGT sepanjang 10-20 cm.
Pelumasan menurunkan friksi antar membran mukosa
dengan slang
14 Ingatkan klien untuk mengatur posisi kepala ekstensi,
masukkan slang melalui lunbang hidung yang telah
ditentukan.
Memudahkan masuknya slang melalui hidung dan
memelihara agar jalan nafas tetap terbuka
15 Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga
hidung. Jika terasa agak tertahan, putarlah slang dan
jangan dipaksakan untuk dimasukkan.
Meminimalkan ketidaknyamanan akibat pemasangan
NGT. Dengan memasukkan slang dengan cara
memutar dan sedikit menarik, ujung slang akan mudah
masuk ke faring.
16 Lanjutkan memasang slang sampai melewati
nasofaring. Setelah melewati nasofaring (3-4 cm)
anjurkan klien untuk menekuk leher dan menelan
17 Anjurkan klien untuk menelan dengan memberikan
sedikit air minum (jika perlu), tekankan pada klien
untuk bernafas lewat mulut.
 Menelan memudahkan lewatnya slang melalui
orofaring.
18 Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika ada
hambatan atau klien tersedak, sianosis, hentikan
mendorong slang. Periksa posisi slang di belakang
tenggorok dengan menggunakan sudip lidah dan senter.
Slang mungkin terlipat, menggulung di orofaring atau
masuk ke trakea.
19 Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang
telah ditentukan dan anjurkan klien rileks dan bernapas
normal.
Memberikan kenyamanan dan mengurangi kecemasan.
20 Periksa letak selang dengan :
 Memasang spuit pada ujung NGT, memasang
bagian diafragma stetoskop pada perut dikuadran
kiri atas klien (lambung) kemudian suntikkan 10-20
cc udara bersamaan dengan auskultasi abdomen.
 Mengaspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi
lambung.
 Memasukkan ujung bagian luar slang NGT
kedalam mangkok yang berisi air. Jika terdapat
gelembung udara, slang masuk kedalam paru-paru.
Jika tidak terdapat gelembung udara, slang masuk
kedalam lambung.
Posisi yang tepat penting untuk diketahui sebelum
mulai memasukkan makanan.
21 Fiksasi slang dengan plester dan hindari penekanan
pada hidung:
 Potong 10 cm plester, belah menjadi dua sepanjang
5 cm pada salah satu ujungnya. Memasang ujung
yang tidak dibelah pada batang hidung klien dan
silangkan plester pada slang yang keluar dari
hidung.
 Tempelkan ujung NGT pada baju klien dengan
memasang plester pada ujungnya
22 Evaluasi klien setelah terpasang NGT
23 Membereskan alat-alat

TAHAP TERMINASI
24 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
25 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMBERIAN OKSIGEN

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Memberikan tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan

Prinsip : Bersih

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
a. Kanul
 Tabung oksigen dengan flowmeter
 Humidifier dengan cairan steril atau air
matang sesuai dengan peraturan RS
 Nasal kanul dan slang
 Kasa, jika perlu
b. Masker wajah
 Tabung oksigen dengan flowmeter
 Humidifier dengan cairan steril atau air
matang sesuai dengan peraturan RS
 Masker wajah dengan ukuran yang sesuai
 Karet pengikat

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
a. Kanul
 Memberikan oksigen dengan konsentrasi
relatif rendah saat kebutuhan oksigen minimal
 Memberikan oksigen yang tidak terputus saat
klien makan atau minum
b. Masker wajah
 Memberikan tambahan oksigen dengan kadar
sedang dengan kosentrasi dan kelembapan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul

TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa
kembali) perintah pengobatan
8 Siapkan klien dan keluarga;
 Atur posisi klien semi fowler jika
 memungkinkan.
Posisi ini memungkinkan ekspansi dada lebih
mudah sehingga memudahkan klien untuk
bernafas
 Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika
petunjuk keamanan diperhatikan dan akan
mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea
9 Atur peralatan oksigen dan humidifier
10 Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat
berfungsi;
 Cek apakah oksigen dapat mengalir secara bebas
lewat slang
 Atur oksigen dengan flowmeter sesuai dengan
perintah, misal 2-6 L/min
11 Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai;
a. Kanul
 Letakkan kanul pada wajah klien, dengan
lubang kanul masuk kehidung dan karet
pengikat melingkar ke kepala
 Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya,
plesterkan pada bagian wajah
 Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat
pada telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan
b. Masker wajah
 Temaptkan masker kearah wajah klien dan
letakkan dari hidung kebawah
 Atur masker sesuai dengan bentuk wajah.
Masker harus menutup wajah sehingga sangat
sebikit oksigen yang keluar lewat mata atau
sekitar pipi dan dagu
 Ikat karet pengikat melingkar kepala klien
sehingga masker terasa nyaman
 Alasi karet dibelakang telinga dan diatas
tulang yang menonjol

12 Kaji klien secara teratur

Secara umum;
 Kaji tingkat kecemasan klien, warna mukosa dan
kemudahan bernapas saat dipasang alat
 Kaji klien dalam 15-30 menit pertama bergantung
pada kondisi klien dan setelah itu, kaji secara
teratur. Kaji tanda-tanda vital, warna, pola napas
dan gerakan dada
 Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti
hipoksia, takikardi, dispnea, kelelahan dan
sianosis
Nasal kanul;
 Kaji hidung klien jika ada iritasi. Beri cairan
lubrikan/pelumas jika dibutuhkan untuk
 melampisi membran mukosa
Masker wajah;
 Inspeksi kulit wajah jika ada baah/goresan dan
keringkan
13 Inspeksi peralatan secara teratur;
 Cek liter flowmeter dan tinggi air pada humifier
dalam 30 menit dan saat memberikan perawatan
pada klien
 Pertahankan tinggi air di humudifier
 Pastikan petunjuk keamanan diikuti

TAHAP TERMINASI
14 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
15 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
LATIHAN NAFAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

Pengertian : Tindakan meningkatkan kemampuan klien menarik nafas dalam

dengan benar dan batuk efektif
Prinsip : Bersih

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Bantal
 Tempat sputum dengan desinfektan dan tissue

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengurangi retensi sputum
 Meningkatkan bersihan jalan nafas dan
pengembangan paru
 Meningkatkan rasa nyaman

TAHAP KERJA
5 Bawa alat ke dekat klien
6 Cuci tangan
7 Atur posisi pasien dengan posisi kepala lebih tinggi dari
badan
8 Kaji fungsi pernafasan klien, adanya retensi sputum dan
analisa gas darah klien
9 Latih nafas dalam dan batuk efektif dilakukan dengan
cara :
 Tarik nafas dalam melalui hidung dan keluarkan
dari mulut dengan mulut dibulatkan (pursed lip)
2-3 x
 Tarik nafas dalam tahan 1-2 detik kemudian
batukkan dengan kuat menggunakan otot
abdominal
 Jika klien dengan potensial kolap alveolus,
batukkan dengan kekuatan sedang saat ekspirasi
 Jika klien dengan pembedahan, batukkan dengan
menahan area insisi menggunakan tangan/bantal
10 Buang sekret pada tempat sputum
 TAHAP TERMINASI
24 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
25 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMERIKSAAN FISIK KEPALA

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Lampu
 Sarung tangan, jika diduga terdapat lesi / luka

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
 Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala

TAHAP KERJA
5 Inspeksi :
a. Atur posisi klien duduk atau berdiri
b. Anjurkan klien untuk melepas penutup
kepala,kacamata dll
c. Lakukan inspeksi dengan mengamati bentuk
kepala, kesimetrisan dan keadaan kulit kepala
d. Inspeksi penyebaran, ketebalan, kebersihan dan
tekstur, warna rambut
Palpasi :
a. Atur posisi duduk atau berdiri
b. Anjurkan untuk melepas penutup kepala,
kacamata dll
c. Pakai sarung tangan (terutama jika terdapat
luka/lesi dikepala)
d. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang
lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai
dari depan turun kebawah melalui garis tengah
kemudian palpasi setiap sudut garis kepala
e. Rasakan apakah terdapat benjolan/ massa, tanda
bekas luka dikepala, pembengkakan, nyeri tekan
dll. Jika hal itu ditemukan, perhatikanberapa
besarnya/ luasnya, bagaimana kosistensinya,
dimana kedudukannya, apakah didalam kulit
atau dibawah kulit
Auskultasi :
Tempatkan diafragma stestoskop pada daerah
 oksipital, temporal dan orbital

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMERIKSAAN FISIK MATA

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Senter kecil
 Surat kabar / majalah
 Kartu snellen
 Penutup mata
 Sarung tangan (jika perlu)

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengetahui bentuk dan fungsi mata
 Mengetahui kelainan yang terdapat pada mata

TAHAP KERJA
5 Inspeksi :
Kelopak mata
 Anjurkan klien melihat lurus kedepan
 Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi
posisi dan warna kelopak mata
 Anjurkan klien memejamkan matanya
 Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak
mata, serta pada pinggir kelopak mata dan catat
setiap kelainan yang ada
 Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata
dan posisi bulu mata
 Untuk inspeksi kelopak mata bawah, minta
klien untuk membuka mata. Perhatikan
frekuensi refleks mata berkedip
Konjungtiva dan sklera
 Anjurkan klien untuk melihat lurus kedepan
 Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah
dengan menggunakan ibu jari
 Gunakan sarung tangan jika ada sekret ditepi
kelopak mata
 Amati keadaan konjungtiva dan kantung
konjungtiva bagian bawah, catat jika terdapat
 infeksi, pus atau warnanya tidak normal/anemis
 Jika perlu, amati konjungtiva bagian atas, yaitu
dengan membuka atau membalik kelopak mata
atass dengan posisi pemeriksa berdiri di
belakang klien
Kornea
 Berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak
langsung, inspeksi kejernihan dantekstur kornea
 Lakukan uji sensitivitas kornea, dengan
menyentuhkan gulungan kapas steril untuk
melihat reaksi berkedip
Pupil dan iris
 Atur pencahayaan kamar menjadi sedikit redup
 Pegang kepala dan dagu klien agar tidak
bergerak-gerak
 Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil dan
reaksi etrhadap cahaya
 Uji reflek pupil terhadap cahaya ;
- Sinari pupil klien dengan senter dari
samping
- Amati mengecilnya pupil yang sedang
disinari
- Lakukan pada pupil yang lain
 Periksa reflek akomodasi ;
- Anjurkan pada klien untuk menatap statu
objek yang jauh
- Anjurkan klien untuk menatap objek yang
jauh (dinding yang jauh)
- Anjurkan pada klien untuk menatap objek
pemeriksa (jari/pensil) yang dipegang 10
cm dari batang hidung klien
- Amati perubahan pupil dan akomodasi
melalui konstriksi saat melihat objek yang
dekat
Pergerakan bola mata
 Anjurka pada klien untuk melihat lupus kedepan
 Amati kedua bola mata apakah diam atau
nistagmus (pergerakan secara spontan)
 Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat),
amplitudo (luas/sempit) bola mata, jika
ditemukan nistagmus
 Amati apakah kedua mata memandang lurus
kedepan atau salah satu deviasi
 Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien
dengan jarak 15-30 cm
 Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari
pemeriksa ke-8 arah tatapan utama, yaitu atas
dan bawah, kanan dan kiri, diagonal keatas dan
kebawah kiri, diagonal keatas dan kebawah
 kanan
 Jaga agar tetap dalam lapang pandang
penglihatan normal
Medan penglihatan
 Pemeriksa berdiri didepan klien kira-kira 60 cm
 Tutup mata yang tidak diperiksa
 Instruksikan klien untuk melihat lurus kedepan
dan memfokuskan pada satu titik pandang
 Gerakan jari pada jarak yang sebanding dengan
panjang lengan di luar lapang pandangan
 Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika
ia melihat jari pemeriksa
 Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat, jaga jari
agar selalu tetap ditengah antara pemeriksa dan
klien

Pemeriksaan Penglihatan

Ketajaman penglihatan

Pengkajian tahap I

1. Pastikan cahaya ruangan cukup terang.

2. Minta klien untuk membaca surat
kabar/majalah/buku.
3. Minta klien untuk membaca dengan keras untuk
memastikan bahwa klien tidak buta huruf.
4. Anjurkan klien yang berkacamata untuk
memakai kacamatanya pada tahap ini.
5. Perhatikan jarak naskah yang dipegang klien
dengan matanya.
6. Jika klien mengalami kesulitan membaca,
lanjutkan pemeriksaan ke tahap II.

Pengkajian tahap II

1. Siapkan kartu Snellen/kartu E untuk klien

dewasa atau kartu gambar untuk anak-anak.
2. Atur tempat duduk klien dengan jarak 5-6 meter
dari kartu tersebut.
3. Atur penerangan ruangan yang cukup sehingga
kartu dapat terbaca dengan jelas.
4. Instruksikan klien untuk menutup mata kiri.
5. Periksa mata kanan dengan menyuruh klien
untuk membaca mulai huruf yang paling besar
sampai huruf yang paling kecil dan catat huruf
terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien.
6. Lakukan pemeriksaan pada mata sebelah kiri
 dengan menutup mata kanan.

Penglihatan warna

1. Siapkan kartu Ichihara.

2. Pastikan ruangan cukup terang.
3. Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar
atau angka yang ada pada kartu tersebut.

Palpasi :
 Anjurkan klien untuk memjamkan mata
 Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk diatas
kelopak mata sisi kiri dan kanan
 Dengan menekan-nekan bola mata, periksa nilai
konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan

Auskultasi :
 Instuksikan klien untuk menutup kelopak mata
 Letakkan bagian diafragma stestoskop pada
kelopak mata
 Perhatikan adanya bising

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMERIKSAAN FISIK LEHER

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Stetoskop

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Menentukan struktur integritas leher
 Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
 Memeriksakan sistem limfatik

TAHAP KERJA
5 Inspeksi :
 Atur pencahyaan dengan baik
 Anjurkan klien untuk melepas baju atau benda
apapun yang menutupi leher
 Amati bentuk leher, warna kulit,
(adanya)jaringan parut, pembengkakan,
(adanya)massa.
 Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan klien
untuk menelan dan mengamati gerakan kelenjar
tiroid pada takik suprasternal. Normalnya,
kelenjar tiroid tidak dapat terlihat kecuali pada
orang yang sangat kurus
 Minta klien untuk memfleksikan leher dan dagu
ke dada, hiperekstensikan leher sedikit
kebelakang dan gerakkan menyamping ke
masing-masing sisi kemudian kesamping
sehingga telinga bergerak kearah bahu.

Pemeriksaan Pendengaran

Menggunakan bisikan :

1. Atur posisi klien berdiri membelakangi

pemeriksa pada jarak 4 - 6 m.
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu
 telinga yang tidak diperiksa.
3. Bisikkan suatu bilangan, misal "tujuh enam".
4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang
didengar.
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga
kanan dan kiri klien.

Menggunakan arloji :

1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang.

2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien.
3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika
ia mendengar detak arloji.
4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi
telinga dan minta klien untuk memberi tahu
pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji.
Normalnya, klien masih mendengar sampai
jarak 30 cm dari telinga.

Menggunakan garpu tala :

1. Pemeriksaan Rinne

a. Pegang garpu tala pada tangkainya dan

pukulkan ke telapak atau buku jari tangan
yang berlawanan.
b. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus
mastoideus klien
c. Anjurkan klien untuk memberi tahu
pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran
lagi.
d. Angkat garpu tala dan dengan cepat
tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2
cm dengan posisi garpu tala paralel terhadap
lubang telinga luar klien
e. Instruksikan klien untuk memberi tahu
apakah ia masih mendengar suara atau tidak.
f. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

2. Pemeriksaan Weber

a. Pegang garpu tala pada tangkainya dan

pukulkan ke telapak atau buku jari tangan
yang berlawanan.
b. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak
kepala klien
c. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar
 sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas
pada salah satu telinga.
d. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

Palpasi :
 Untuk memeriksakan nodus limfe, buat klien
santai dengan leher sedikit fleksi kedepan atau
mengarah kesisi pemeriksa untuk
merelaksasikan jaringan dan otot-otot.
 Gunakan bantalan ketiga jari tenganh tangan
dan mamalpasi dengan lembut masing-masing
jaringan limfe dengan gerakan memutar
 Periksa setiap nodus dengan urutan sebagai
berikut :
 Nodus oksipital pada dasar tengkorak
 Nodus auritukular posterior diatas mastoid
 Nodus preaurikular tepat didepan telinga
 Nodus tonsilar pada sudut mandibula
 Nodus submental pada garis tengah
beberapa cm dibelakang ujung mandibula
 Nodus submaksilaris pada garis tengan
dibelakang ujung mandibula
 Nodus servikal superfisial, superfisial
terhadap sterno mastoideus
 Nodus servikal posterior, sepanjang tepi
anetrior trapezius
 Nodus supraklavikula, dalam suatu sudut
yang terbentuk oleh klavikula dab
sternokleidomastoideus
 Palpasi kelenjar tiroid, dengan cara :
 Letakkan tangan pada leer klien
 Palpasi fosa suprasternal dengan jari
telunjuk dan jari tengah
 Instruksikan klien minum atau menelan agar
memudahkan palpasi
 Jira teraba kelenjar tiroid, pastukan bentuk,
usuran, konsistensi dan permukaannya
 Palpasi trakea dengan cara :
 Pemeriksa berdiri disamping kanan klien
 Letakkan jari tengah pada bagian bawah
trakea dan raba trakea keatas, kebawah dan
kesamping sehingga kedudukan trakea
dapat diketahui

TAHAP TERMINASI
 6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat

STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]

PEMERIKSAAN HIDUNG
Nama Mahasiswa :................................
NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Spekulum hidung
 Senter kecil
 Lampu penerangan
 Sarung tangan (jika perlu)

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengetahui bentuk dan fungsi hidung.
 Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya
inflamasi atau infeksi

TAHAP KERJA
5 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar :

a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.

b. Atur penerangan.
c. Amati bentuk dan tulang hidung bagian luar dari
sisi depan, samping, dan atas.
d. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan
adanya pembengkakan.
e. Amati kesimetrisan lubang hidung.
f. Observasi pengeluaran dm pelebaran nares
(lubang hidung). Jika terdapat pengeluaran
(sekret, darah, dll.), jelaskan karakter, jumlah,
dan warnanya.
g. Lakukan palpasi lembut pada batang dan
jaringan lunak hidung terhadap nyeri, massa.
h. Letakkan satu jari pada masing-masing sisi
arkus nasal dan memalpasinya dengan lembut,
lalu gerakkan jari dari batang ke ujung hidung.
i. Kaji mobilitas septum hidung.

Inspeksi hidung bagian dalam :

a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.

b. Pasang lampu kepala.
c. Atur lampu agar dapat secara adekuat
 menerangi lubang hidung.
d. Tekan hidung secara lembut untuk
mengelevasikan ujung hidung dan lakukan
pengamatan bagian anterior lubang hidung.
e. Amati posisi septum hidung.
f. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang
hidung sehingga rongga hidung dapat diamati

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat

STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]

 PEMERIKSAAN MULUT DAN FARING

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Senter kecil
 Sudip lidah
 Sarung tangan bersih
 Kasa

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
Mengetahui bentuk dan setiap kelainan mulut

TAHAP KERJA
5 Inspeksi

a. Atur duduk klien berhadapan dengan pemeriksa

dan tingginya sejajar.
b. Amati bibir klien untuk mengetahui warna bibir,
kesimetrisan, kelembapan, dan apakah ada
kelainan kongenital, bibir sumbing,
pembengkakan, lesi, atau ulkus.
c. Instruksikan klien untuk membuka mulut guna
mengamati gigi klien.
d. Atur penerangan yang cukup, jika perlu
gunakan sudip lidah untuk menekan lidah
sehingga gigi akan tampak lebih jelas.
e. Amati keadaan gigi, jumlah, ukuran, warna,
kebersihan, karies dll.
f. Amati keadaan gusi, (adanya) lesi, tumor,
pembengkakan.
g. Observasi kebersihan mulut dan (adanya) bau
mulut/halitosis.
h. Amati lidah terhadap kesimetrisannya dengan
cara meminta klien untuk menjulurkan lidahnya,
lalu amati warna, kesejajaran, atau (adanya)
kelainan.
i. Amati semua bagian mulut termasuk selaput
lendir mulut dengan memeriksa warna, sekresi,
(adanya) peradangan, perdarahan, ataupun ulkus
j. Tarik lembut bibir ke bawah menjauhi gigi
 dengan jari yang terpasang sarung tangan.
Inspeksi mukosa terhadap warna, tekstur,
hidrasi, dan lesi.
k. Beri klien kesempatan untuk beristirahat dengan
menutup mulutnya, jika ia lelah.
l. Anjurkan klien untuk mengangkat kepala sedikit
ke belakang dan membuka mulut ketika
menginspeksi faring. Tekan lidah ke bawah
sewaktu klien berkata "ah". Amati faring
terhadap kesimetrisan ovula. Periksa tonsil
apakah meradang atau tidak.

Palpasi :

a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.

b. Anjurkan klien membuka mulut, pemeriksa
memakai sarung tangan.
c. Pegang pipi di antara ibu jari dan tangan (jari
telunjuk berada di dalam). Lakukan palpasi
secara sistematis dan kaji adanya tumor,
pembengkakan atau adanya nyeri.
d. Palpasi dasar mulut dengan menginstruksikan
klien untuk mengatakan "el", lalu dengan jari
telunjuk tangan kanan lakukan palpasi dasar
mulut secara sistematis, sedangkan ibu jar,"
menekan bawah dagu untuk mempermudah
palpasi.
e. Palpasi lidah dengan menginstruksikin klien
untuk menjulurkan lidah dan lidah dipegang
dengan kasa steril menggunakan tangan kiri.
Lakukan palpasi lidah, terutama bagian
belakang dan batas-batas lidah dengan
menggunakan jari telunjuk kanan.

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat

STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]

 PEMERIKSAAN FISIK DADA DAN PARU

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Stetoskop
 Penggaris sentimeter
 Pensil penanda

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi,
keadaan kulit dinding dada
 Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan
 Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan,
taktil fremitus
 Mengetahui keadaan paru,rongga pleura
 Mengetahui batas paru-paru dengan organ lain
disekitarnya
 Mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkial
 Mengetahui adanya sumbatan aliran udara

TAHAP KERJA
5 Inspeksi :
 Buka baju klien dan perlihatkan badan klien
sebatas pinggang
 Atur posisi klien, duduk atau berdiri
 Beri penjelasan pada klien tentang apa yang
akan dilakukan oleh pemeriksa dan anjurkan
klien untuk tetap santai/rileks
 Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi,
yaitu :
- Depan : perhatikan klavikula, sternum dan
tulang rusuk
- Belakang : perhatikan bentuk tulang
belakang, kesimetrisan skapula
- Sisi kanan
- Sisi kiri klien
 Inspeksi bentuk dada secara keeluruhan untuk
 mengetahui kelainan bentuk dada dan tentukan
frekuensi respirasi
 Amati keadaan kulit dada, apakah terdapat
retraksi interkostalis selama bernafas, jaringan
parut atau kelainan lainnya
Palpasi :
Ekspansi dada
 Berdiri di depan klien dan letakkan kedua
telapak tangan secara datar pada dinding dada
klien
 Anjurkan klien untuk menarik nafas
 Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan
sisi kanan dan sisi kiri
 Pemeriksa berdiri dibelakang klien, letakkan
tangan pemeriksa pada sisi dada lateral klien,
perhatikan getaran kesamping sewaktu klien
bernafas
 Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung
klien-obu jari diletakkan sepanjang penonjolan
spina setinggi iga ke 10 dengan telapak
menyentuh permukaan posterior. Jari-jari harus
terletak ± 5 cm terpisah dengan titik ibu jari
pada spina dan jari lain kelateral
 Setelah ekshalasi, minta klien untuk bernapas
dalam, obervasi gerakan ibu jari pemeriksa
 Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada
Taktil fremitus
 Letakkan telapak tangan pada bagian belakang
dinding dada dekat apeks paru
 Instruksikan klien untuk mengucapkan bilangan
”sembilan-sembilan”
 Ulangilah langkah tersebut dengan tangan
bergerak kebagian dasar paru
 Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru dan
diantara apeks dasar paru
 Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding
dada anterior
 Minta klien untuk berbicara lebih keras atau
dengan nada lebih rendah jika fremitus redup
Perkusi :
 Atur posisi klien supinasi/telentang
 Untuk perkusi paru anterior, perkusi dimulai
dari atas klavikula kebawah pada spasium
interkostalis dengan intervak 4-5 cm mengikuti
pola sistemik
 Bandingkan sisi kanan dan sisi kiri
 Anjurkan posisiklien duduk atau berdiri
 Untuk perkusi paru posterior, lakukan perkusi
mulai dari puncak paru kebawah
  Bandingakn sisi kiri dan sisi kanan
 Instuksikan klien untuk menarik nafas panjang
dan menahannya untuk mendeterminasi gerakan
diafragma
 Lakukan perkusi sepanjang garis skapula
sampai pada lokasi batas bawah sampai resonan
berubah menjadi redup
 Tandai area redupnya bunyi dengan
pensil/spidol
 Instruksikan klien untuk menghembuskan napas
secara maksimal dan menahannya
 Lakukan perkusi dari bunyi redup/ tanda I
keatas. Biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan
diatas tanda I
 Ukur jarak antara tanda I dan tanda II. Pada
wanita jarak antar kedua tanda ini normalnya 3-
5 cm, pada pria 5-6 cm
Auskultasi :
 Gunakan diafragma stetoskop untuk orang
dewasa dan bell untuk anak-anak.
 Letakkan stetoskop dengan kuat pada kulit di
atas area interkostal.
 Instruksikan klien bernapas secara perlahan dan
dalam dengan mulut sedikit tertutup.
 Mulai auskultasi dengan urutan yang benar,
seperti

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMERIKSAAN JANTUNG

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Stetoskop
 Senter kecil

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung.
 Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara
kasar.
 Mengetahui bunyi jantung normal atau
abnormal.
 Mendeteksi gangguan kardiovaskular

TAHAP KERJA
5 Inspeksi dan palpasi :

a. Posisikan klien telentang dengan pemeriksa

berada di sebelah kanan klien.
b. Lokalisasi tanda pada dada, pertama dengan
memalpasi sudut Louis atau sudut sternal yang
teraba, seperti suatu tonjolan datar memanjang
pada sternum ±5 cm di bawah takik sternal.
c. Gerakkan jari-jari sepanjang sudut pada masing-
masing sisi sternum untuk meraba iga kedua
yang berdekatan.
d. Palpasi spasium interkostal ke-2 kanan untuk
menentukan area aorta dan spasium interkostalis
ke-2 kiri untuk area pulmonal.
e. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan
area pulmonal untuk mengetahui ada/tidaknya
pulpasi.
f. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk
mengetahui area trikuspidalis/ventrikular. Amati
adanya pulsasi.
 g. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan secara
lateral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri untuk
menemukan area apikal atau titik denyut
maksimal (Point of Maximal lmpuls, PMI).
h. Inspeksi dan palpasi area apikal tersebut untuk
mengetahui pulsasi.
i. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan
inspeksi din palpasi pada area epigastrik tepat di
bawah ujung sternum.

Perkusi :
a. Buka area dan beri tahu klien.
b. Lakukan perkusi dari lateral kiri ke medial
untuk mengetahui batas kiri jantung.
c. Lakukan perkusi dari sisi kanan ke kiri untuk
mengetahui batas kanan jantung.
d. Lakukan perkusi dari atas ke bawah untuk
menentukan batas atas jantung.
b. Suara redup menunjukkan jantung di bawah
area yang diperkusi

Auskultasi :
a. Anjurkan klien bernapas secara normal dan
kemudian tahan napas saat ekspirasi.
b. Dengarkan suara jantung 1/S1 sambil palpasi
nadi karotis, perhatikan adanya splitting S1
(bunyi S1 ganda yang terjadi dalam waktu yang
sangat berhimpitan).
c. Pada awal sistole, dengarkan secara saksama
untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau
murmur S1.
d. Pada periode diastole, dengarkan secara
saksama untuk mengetahui adanya bunyi
tambahan atau murmur.
e. Anjurkan klien bema pas normal, dengarkan S2
secara seksama untuk mengetahui adanya
splitting S2 saat inspirasi.
f. Periksa frekuensi jantung, yaitu setelah kedua
bunyi terdengar jelas seperti "lub dup", hitung
setiap kombinasi SI din 52 sebagai satu denyut
jantung. Hitung banyaknya denyut selama 1
menit.

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan
Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
Sarung tangan sekali pakai (jika terdapat lesi)

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
 Mengetahui adanya massa atau adanya ketidak
teraturan dalam jaringan payudara.
 Mendeteksi awal adanya kanker payudara.

TAHAP KERJA
5 Inspeksi :

a. Atur posisi klien duduk menghadap ke depan,

telanjang dada dengan kedua lengan rileks di
sisi tubuh.
b. Lakukan observasi sesuai garis imajiner yang
membagi payudara menjadi empat kuadran dan
sebuah ekor
c. Inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisannya.
d. Inspeksi warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan, massa, pendataran, lesung, dll.
e. Inspeksi puting dan areola terhadap ukuran,
warna dan bentuk, arah titik puting, serta
keluaran.
f. Inspeksi adanya retraksi dengan meminta klien
melakukan tiga posisi:
g. Mengangkat lengan ke atas
h. Menekankan tangan ke pinggang
i. Mengekstensikan tangan lurus ke depan saat
duduk
j. Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui
adanya kemerahan, pembengkakan, infeksi,
pigmentasi.

Palpasi :
 a. Lakukan palpasi di sekeliling puting susu untuk
mengetahui adanya keluaran.
b. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama
pada area limfenodi.
c. Palpasi setiap payudara, untuk payudara yang
berukuran besar terlebih dahulu palpasi dengan
cara menekankan telapak tangan/ tiga jari
tengah ke permukaan payudara pada kuadran
samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan
memutar terhadap dinding dada dari tepi
menuju areola dan memutar searah jarum jam
d. Palpasi payudara sebelahnya.
e. Catat hasil pemeriksaan.

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat
 STANDARD OPERATING PROSEDURE [SOP]
PEMERIKSAAN ABDOMEN

Nama Mahasiswa :................................

NIM :……………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

TAHAP PRE -INTERAKSI 1 2 3 4
1 Mengecek file (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :
 Stetoskop
 Penggaris kecil
 Pensil gambar
 Bantal kecil
 Pita pengukur

TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
memberitahu prosedur yang akan dilakukan
4 Mengenalkan tujuan :
o Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut.
o Mendengarkan suara peristaltik usus.
o Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam
rongga perut, benjolan dalam perut, dll.

TAHAP KERJA
5 Inspeksi :

a. Atur pencahayaan yang baik.

b. Atur posisi yang tepat, yaitu berbaring telentang
dengan tangan di kedua sisi dan sedikit
menekuk. Bantal kecil diletakkan di bawah lutut
untuk menyokong dan melemaskan otot-otot
abdomen.
c. Buka abdomen mulai dari prosesus xifoideus
sampai simfisis pubis.
d. Amati bentuk perut secara umum, warna kulit,
kontur permukaan perut, (adanya) retraksi,
penonjolan, (adanya) ketidaksimetrisan,
jaringan parut, striae, dll.
e. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan (adanya)
inflamasi atau pengeluaran umbilikus.
f. Amati gerakan-gerakan kulit pada perut saat
inspirasi dan ekspirasi. .
Auskultasi :

a. Hangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop.

b. Letakkan sisi diafragma stetoskop tadi di atas
 kuadran kanan bawah pada area sekum. Berikan
tekanan yang sangat ringan. Minta klien agar
tidak berbicara. Mungkin diperlukan 5 menit
secara terus-menerus untuk mendengar sebelum
pemeriksa menentukan tidak adanya bising
usus.
c. Dengarkan bising usus dan perhatikan frekuensi
dan karakternya.
d. Jika bising usus tidak mudah terdengar,
lanjutkan pemeriksaan sistematis, dengarkan
setiap kuadran abdomen.
e. Catat bising usus apakah terdengar normal,
tidak ada, hiperaktif atau hipoaktif.
f. Letakkan bagian bell/sungkup stetoskop di atas
aorta, arteri renalis, arteri iliaka, dan arteri
femoral.
g. Letakkan bagian bell stetoskop pada daerah
preumbilikal/sekeliling pusat untuk
mendengarkan bising vena (jarang terdengar).

Perkusi :
a. Mulailah perkusi dari kuadran kiri bawah
kemudian bergerak searah jarum jam (dari
sudut pandang klien.
b. Perhatikan reaksi klien dan catat jika terdapat
keluhan
c. Lakukan perkusi pada area timpani dan redup.

Perkusi untuk menentukan posisi dan ukuran hati :

a. Berdiri di sisi kanan klien.
b. Lakukan perkusi dari garis midklavikula kanan
tepat di bawah umbilikus ke atas melewati area
timpani sampai terdengar suara redup, beri
tanda dengan pensil pada tempat mulai
ditemukannya suara redup (merupakan batas
bawah hepar).
c. Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan
yang dimulai dari area resonan paru-paru ke
bawah sampai ditemukan suara redup, beri
tanda pada tempat mulai ditemukan suara
redup . (merupakan batas atas hepar).
d. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuan
sentimeter. Normalnya, panjang hepar pada
garis midklavikula adalah 6-12 cm, dengan
batas bawah terletak pada atau sedikit di bawah
tulang rusuk.
e. Jika diduga ada pembesaran, ukur penurunan
hati dengan meminta klien menarik napas dalam
dan menahannya saat pemeriksa melakukan
 perkusi ke atas dari abdomen ke garis
midklavikula kanan
Perkusi lambung :
Perkusi sangkar iga bawah anterior dan bagian
epigastrik kiri.
Palpasi :

Palpasi ringan

a. Palpasi ringan abdomen di atas setiap kuadran.

Hindari area yang sebelumnya sebagai titik
bermasalah.
b. Letakkan tangan secara ringan di atas abdomen
dengan jari-jari ekstensi dan berhimpitan,
c. Tempatkan tangan klien dengan ringan di atas
tangan pemeriksa untuk mengurangi sensasi
geli.
d. Jari-jari telapak tangan sedikit menekan perut
sedalam 1 cm
e. Palpasi untuk mendeteksi area nyeri,
penegangan abnormal, atau adanya massa.
f. Selama palpasi, observasi wajah klien untuk
mengetahui tanda ketidaknyamanan.
g. Jika ditemukan rasa nyeri, uji adanya nyeri
lepas: tekan dalam kemudian lepas dengan cepat
untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan
melepaskan tangan.
h. Lakukan palpasi di sekitar umbilikus dan cincin
umbilikal.

Palpasi dalam

a. Gunakan metode palpasi bimanual.

b. Tekan dinding abdomen sekitar 4-5 cm.
c. Catat adanya massa dan struktur organ di
bawahnya. Jika terdapat massa, catat ukuran,
lokasi, mobilitas, kontur, dan kekakuannya

Palpasi hepar/hati

a. Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.

b. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding
toraks kanan posterior klien kira-kira pada
tulang rusuk ke-11 atau 12.
c. Tekankan tangan kiri tersebut ke atas sehingga
sedikit mengangkat dinding dada.
d. Letakkan tangan kanan di batas bawah tulang
rusuk kanan
e. Saat klien ekshalasi, lakukan penekanan
sedalam 4-5 cm kearah bawah pada batas bawah
tulang rusuk.
f. Jaga posisi tangan pemeriksa dan minta klien
untuk inhalasa dalam.
g. Ketika klien inhalasi, rasakan batas hepar
bergerak menentang tangan pemeriksa yang
secara normal terasa dengan kontur reguler.
h. Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batas
bawah tulang rusuk kanan. Catat pembesaran
tersebut dan nyatakan dalam cm.

Palpasi limpa

a. Saat pemeriksa berdiri di sisi kanan klien,

pegang secara menyilang abdomen klien dengan
tangan kiri pemeriksa dan letakkan tangan di
bawah klien dan di atas sudut kostovertebral.
Tekan ke atas dengan tangan kiri.
b. Tempatkan telapak tangan kanan dengan jari-
jari di atas abdomen, di bawah tepi kiri kostal.
c. Tekan ujung jari ke arah limpa kemudian minta
klien menarik napas dalam.
d. Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah
kearah tangan pemeriksa.

Palpasi klien asites

a. Untuk mengkaji gelombang cairan asites, minta

klien atau perawat lain untuk membantu karena
prosedur ini memerlukan tiga tangan.
b. Instruksikan klien untuk berbaring telentang.
c. Minta klien atau perawat lain untuk menekan
area tepat sepanjang garis tengah vertikal dari
abdomen dengan tepi tangan dan lengan atas.
d. Letakkan tangan pemeriksa pada setiap sisi
abdomen dan ketuk tajam salah satu sisi dengan
ujung jari.
e. Rasakan impuls gelombang cairan dengan ujung
jari tangan yang satunya.

Palpasi ginjal

a. Ketika melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan

tangan kiri dibawah panggul, dan elevasikan
ginjal ke arah anterior.
b. Letakkan tangan kanan pada dinding perut
 anterior pada garis midklavikula di tepi bawah
batas kosta.
c. Tekankan tangan kanan secara langsung ke atas
sambil klienmenarik napas panjang. Pada orang
dewasa normal, ginjal tidak teraba tetapi pada
orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal
kanan dapat dirasakan.
d. Jika ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk),
ukuran, dan adanya nyeri tekan.
e. Lakukan palpasi ginjal kiri dengan posisi
pemeriksa berada di sisi seberang tubuh Mien,
dan letakkan tangan kiri di bawah panggul
kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi
ginjal kanan.

TAHAP TERMINASI
6 Mengevaluasi reaksi klien dan cuci tangan
7 Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan

Keterangan :
Nilai 1 : Tidak dilakukan
Nilai 2 : Dilakukan Salah
Nilai 3 : Dilakukan Kurang tepat
Nilai 4 : Dilakukan Tepat