Anda di halaman 1dari 19

l

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang : _____________________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung
keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________  TAK
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )
 Tidak  Ya, Sebutkan : _________________________________
6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : _________________________________.
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : _____________

II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain
______________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter


pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :


ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________


2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________
5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi
 Jantung Lainnya, : ________________________________________________
6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoteraf :  belum pernah  pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________
8. Riwayat Radioteraf :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor
Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan :
________
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain __________.
b. Nyeri dada :  Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________
c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
d. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema,lokasi ___________
e. Pulsasi : kuat  lemah  Lain-lain _________________________________

B. Respirasi
a. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea
b. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
c. Jenis pernafasan : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________
d. Irama napas :  teratur  tidak teratur
e. kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea  Lain-lain _______
f. Batuk dan sekresi :  Tidak Ya  Produktif  non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain ________________________________________
b. Gigi : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu tambal
Lain-lain __________________________________________________________
c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___________
d. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain _________________
e. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. _________________ ________

D. Neurologi
a. Penglihatan :  TAK  Ya . sebutkan _________________________________________
Alat bantu penglihatan :  TAK  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak
b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: __________
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya
c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll
d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain ________________
e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  TAK
f. Kekuatan :  Kuat Lemah
7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak

0 2 4 6 8 10

Tipe :  akut  kronik


Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri

E.Integument:
a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain ______________________
b. turgor :  baik  sedang  buruk
c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula
d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage
 DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
 Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubiitus)

8.Pola kehidupan sehari – hari


a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
c.Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari _________ lamanya _______________
d.Riwayat alkoholik :  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: _________________
e.Riwayat penggunaan obat penenang  tidak  ya,jenis : ___________jumlah/hari : ___________________
f.Kebutuhan istirahat /tidur  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain _____________________

9.Pengkajian Fungsi
a.kemampuan aktiftas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas
 hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____
d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah
f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____
g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________
h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

10. Eliminasi :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare,Frekwensi : _______ / hari
b. BAK :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________
Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA _________________________________
Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal : ______________________
Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________
Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________
b. Laki-laki
- Sirkumsisi :  Tidak  Ya
Masalah prostat :  Tidak  Ya

12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________


b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________
c. Penerjemah ;  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif
Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk
 Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual
f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : _____
Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain _______
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat
 Lain –lain ________________________________

13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________
 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain __________________

14.Spiritual
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : ________________________________________________________________

15.Sistem social dan budaya


a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain ___________
b. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain ______________
c. Suku  jawa  sunda  batak  Tionghoa  ______________

16.Proteksi
a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi
 Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar
 Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang
lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian restrain
ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

 Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan ( 2 )
Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
 Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
 Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )
 Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl
 LDL 150 mg /dl  trigliserida 200 mg/dl

1. Total skor
Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu  Cair
Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang


 Pola Tidur  Nutrisi  Suhu Tubuh
 Mobilitas/aktiftas  Eliminasi  Perfusi jaringan
 Integritas kulit  Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran
 Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas
 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain _________________________

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

NO RISIKO YA TIDAK SKORING


1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang , tongkat /walker 15
 Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI


NO TINGKAT RISIKO SKOR NILAI SKOR
1 Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif 2
,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Total
Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya : ________________


2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya : ________________
3. Farmasi ;  Tidak Ya : ________________
4. Wound care ;  Tidak Ya : ________________
5. Pain Management :  Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)


Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya
1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
 Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Lain – lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK )


1. Riwayat Prenatal :
a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan
b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan ___________________________________________
d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________

2. Riwayat tumbuh kembang


a. BB anak saat lahir : ____________________________Gr
b. PB anak saat lahir : ____________________________CM
c. Asi sampai umur ;____________________________Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai : ___________________________ Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn
g. Tengkurap : ___________________________ Bln/Thn
h. Duduk : ____________________________ Bln/thn
i. Berdiri : ____________________________Bln/Thn
j. Berjalan : ____________________________ Bln/Thn
3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A.
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY


Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , sinkop/sakit kepala dll 3
Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon thd operasi / Dalam 24 jm 3
Obat penenang / Dalam 48 jam 2
Efek anestesi >48 jam 1
Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
Penggunaan obat paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, laksans/diuretika ,narkotik 3
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )
Parameter Tgl KET

Umur
Jenis kelamin
Diagnose
Gangguan koknitif
Faktor lingkungan
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi
Penggunaan obat
Total
ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN)
I.PENGKAJIAN / ANAMNESA
Masuk kamar bersalin Tanggal :_________________________Pukul_____________________________________
Keluhan utama :

Tanda – tanda persalinan :


Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam ______________________________________
Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam _____________________________________________
Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) :
1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali ,lamanya _______
2. Pemeriksaan Antenatal : oleh dokter / bidan  terdaftar  tidak terdaftar  Teratur / tidak ______ kali
3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak  anemi  vitium cordis  diabetes  hipertensi  TBC
 hepatitis  ACA  ISK  Infeksi ________  pernah RI Diagnosa ______
4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________
5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi lain-lain____________
6. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III  Tidak pernah
7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup _____________________
NO Tgl ,bln Tempat Usia Jenis penolong Penyulit Anak
&thn persalinan kehamilan persalinan kehamilan
Persalinan
persalinan Jenis BB/PB Keada
, nifas kel an
1
2
3
4
5
6
7
8. Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain : ________________________
 Jamu – jamuan  Ya / Tidak
 Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan _________________________
9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN
TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan ______________
Kontraksi /HIS________.X/10’ , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin __________x/30 menit,
BJJ_______/mnt  Teratur  Tidak teratur
Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc ____________cm
ketuban ________ kep / bok hodge ____________________
10.Pemeriksaan penunjang
Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil …………………………………………………………………………..
CTG : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………….
USG : Dilakukan / tidak Hasil …………………………………………………………………………
Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………
Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ………………………………………………………..
11.Pemeriksaan panggul :  Luas  Sedang  Sempit  Tidak dilakukan pemeriksaan
II. DIAGNOSA
1. Ibu …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Janin …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Prognosa : Ibu  Baik  Buruk
Janin  Baik  Buruk
III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :
1. Pada ibu __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Pada bayi _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
1. Mandiri :
___________________________________________________________________________________________

2. Kolaborasi : ________________________________________________________________________________________

3. Rujukan : __________________________________________________________________________________________

V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

CATATAN PERSALINAN
Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________
KALA l
Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit
Partogram melewati garis waspada  Ya  Tidak
Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya ___________________________
KALA ll  Spontan  Forcep  Vakum  SC  Indikasi ________________
Lama kala ll Lama di pimpin meneran ______________________________________
Gawat Janin  Miring ibu kekiri Ibu diminta tarik nafas  O2 ---------- Liter/ mnt
Distosia bahu  Manuver MC robert  Lain –lain ________________________
Bayi baru lahir
Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP _____cm
Anus_______ Cacat bawaan_______________
Resusitasi awal  Mengeringkan  menghangatkan Bebaskan jalan nafas  Stimulasi/rangsang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan  O2_______Lt/mt Bagging  Vit K, Injeksi  Neopup
Inisiasi menyusui dini  Ya Tidak, alasan : ______________________________
KALA lll
Lama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________ml
a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m.  2 menit Ya  Tidak, alasan :
b. Peregangan tali pusat terkendali Ya  Tidak, alasan :
c. Massage uteri ?  Ya  Tidak, alasan : _________________________________
d. Plasenta lahir jam ; _________  Spontan  Manuel  Lengkap/tidak
Plasenta tidak lahir > 30 menit :  ya  Manuel
 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv
 kompresi bimanual internal  lain-lain ____________________________
 Penatalaksanaan yang dilakukan :  curettage  Explorasi
e. Perineum :  Episiotomi  Lacerasi TK ……  Utuh  Hecting  kromic / vicril / plain , alin – lain_____
KALA lV
Jam 1 :
15’ pertama TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt. _________ perdarahan________
15’ Kedua TD_______ S______ N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan ________
15’ Ketiga TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan ________
15’ keempat TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan ________
Jam 2 :
30’ Pertama TD ______ S_______ N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan _________
30’ kedua TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan _________
LAPORAN PERSALINAN / OPERASI
Telapak kaki kiri bayi Telapak kaki Kanan bayi

cap Jempol tangan kanan ibu Cap jempol tangan kiri ibu
LAPORAN SEKSIO SESARIA
Tanggal Operasi Pukul ________ s/d _______
Operator Diagnosa Pra Bedah
Asisten Diagnosa Pasca Bedah
Dokter anaestesi Jenis pembedahan
Perawat Anaestesi
Dokter Anak Jenis anaaestesi
Perawat Bayi
Pengatur Instrumen Elektif / cyto
Perawat sirkulasi
Aseptik dan Antiseptik daerah operasi :  Bethadin scrup / solution  Mykrosil  Alkohol 70%
Insisi :  Mediana  Pfannenstiel  lain – lain ______________________________________________________
Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan
Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah
SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala  bantuan cunam  vakum
 meluksir bokong  ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi  tunggal  gemmelli lain -lain______
1. bayi tunggal :  Kepala  Bokong  Lintang  Lain – lain ________________________________________
2. Gemmelli :  kepala – kepala  Bokong – kepla  Kepala – lintang  Bokong – lintang  lain – lain _______
Bayi tunggal / gemmelli
Tunggal : Jenis kelamin laki – laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm
Gemmelli / lebih : 1. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
2.laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
3. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
4. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
Air ketuban :  jernih  putih keruh  hijau encer / hijau kental  berbau / tidak * jumlah : cukup /kurang /habis
Palsenta berimplantasi di :  Corpus uteri anterior / posterior  menutupi OUI  menutupi sebagian OUI
Lahir secara / dengan :  tarikan ringan tali pusat  manual * lengkap / tidak tindakan :  Explorasi  Curetage
Keadaan / kelainan ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kedua tuba :  normal  tidak * _______________________________ steril / tidak
Ovarium kiri :  normal  Tidak , ovarium kanan :  normal  Tidak * ____________________________________
SBU dijahit :  satu lapis  dua lapis , dengan _________________________________________________________
Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis
Rongga abdomen :  dicuci  tidak * Menggunakan : ___________________________________________________
Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan : __________________________
Kassa dan alat :  lengkap  tidak * catatan __________________________________________________________
Perdarahan : _______________________ ml
Urine : ___________________________ ml , warna :  jernih  merah  pekat
Kondisi lain : ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi ibu : ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi bayi : ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Terapi pasca operasi :

Tanggal _________________ jam ______________________

Dr. ______________________________________________
Operator

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP

Yth Dietisien / ahli gizi Tanggal : DPJP :

Mohon dilakukan :  Analisis Asupan Makanan  Asuhan Gizi  Konseling Gizi

Berat Badan : Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

Diagnosa Medis :

Pengobatan penting :
Diet yang dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI )

b.Antropometri : BB : LLA : Penurunan BB :

TB : IMT:

c. Biokimia :

d.Fisik / klinik :

e.Riwayat Gizi :

f. Riwayat personal :

Diagnosis Gizi :

Protein : Lemak : Energi / kalori : Karbohidrat : cairan :

Intervensi Gizi

a. Tujuan :

b.Intervensi :

c. Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan : ___________________

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – NEONATUS


Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI
Antromotri :
Usia gestasi : _______- minggu Usia koreksi : ___________ minggu

BB Lahir : _______ gram BB : ___________ gram

PB Lahir : _______ cm PB : ___________ cm

LK Lahir : _______ cm LK : ___________ cm


LP Lahir : _______ cm LP : ___________ cm

Biokimia :
Tanggal :

Hb( Hemoglobin ) : __________ gr/ dl Bilirubin Total : _____________ mg/dl

HT ( Hematokrit) : __________ % Bilirubin Direct : ____________ mg/dl

L ( Leukosit ) : __________ ribu / ml Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl

Trombosit : __________ ribu / ml

IT : ___________

CRP : ___________

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Diet : Penghitungan asupan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi
Protein(kkal)
Lemak ( kkal)
Karbohidrat (kkal)
Cairan ( kkal) Cairan
Riwayat personal

Nama dietisien & tanda tangan : _____________________

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – ANAK


Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI

Antromotri :
BB : _______ gram BB /U : ___________ %

TB : _______ cm TB /U : ___________ %

LLA : _______ cm BB/TB : ___________ %


LK : _______ cm LLA/U : ___________ %

BB ideal : HA : ___________ th _____ bln

Biokimia :

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Pola makan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi :

Protein :
Protein(kkal)

Cairan :
Riwayat personal