Anda di halaman 1dari 1

PETUNJUK TEKNIS PENGISISAN

FORMULIR ASESMEN PRA INDUKSI

A. Ketentuan Umum
Formulir Asesmen Pra Induksi merupakan formulir yang harus di isi oleh dokter anastesi
sebelum melakukan induksi , untuk melakukan pengkajian dan kesiapan pasien untuk di
lakukan tindakan sesaat sebelum dilakukan tindakan induksi

B. Petunjuk Pengisian Formulir Asesmen Pra-Induksi


Formulir asesmen pra induksi di isi sebelum melakukan tidakan induksi, adalah sebagai
berikut:
a. Nama : ………………..…. (Diisi nama pasien oleh petugas kesehatan)
b. Tanggal : ………………….. (Diisi tanggal dilakukan tindakan)
c. No Rek : …………………... (Diisi No. Rekam Medis pasien)
d. Makan terakhir : ………...………… (Di isi dgn pengkajian kpd pasien secara langsung)
e. Minum terakhir : ………...………… (Di isi dgn pengkajian kpd pasien secara langsung)
f. Vital sign : Meliputi TD,SUHU,RR,NADI,SPO2
g. Obat Premedikasi : Meliputi Nama Obat, Dosis, Tgl/Jam, Nama pelaksana
h. Masalah saat evaluasi : Meliputi persiapan darah dan perubahan rencana anastesi bila
diperlukan

Formulir asesmen pra induksi di isi saat melakukan tidakan induksi, adalah sebagai berikut:
a. keadaan pasien saat tiba dikamar operasi, Tanda Vital
b. Jenis Anastesi : Meliputi Jenis anastesi yang digunakan General atau Regional
serta penggunan kateter Intravena jika diperlukan
c. Ditandatangani oleh DPJP Anastesiologi yang mengisi asesmen pra-induksi