NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Januari 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Januari 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Pebruari 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Pebruari 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Maret 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Maret 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu April 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, April 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk
 dr. EL AZIZ MUSLIM
NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Mei 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Mei 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk
 dr. EL AZIZ MUSLIM
NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Juni 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0.212 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik
 Pucuk, Juni 2016
Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Juli 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.
 Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Juli 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Agustus 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
 ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Agustus 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu September 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
 * RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, September 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Oktober 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Oktober 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Nopember 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
 TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Oktober 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS PUCUK

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Desember 2016

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Pucuk, Desember 2016

Mengetahui
UPT Puskesmas Pucuk

dr. EL AZIZ MUSLIM

NIP. 19700315 200312 1 008
0.05
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Januari 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Januari 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Pebruari 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0.257 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Pebruari 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Maret 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Maret 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu April 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, April 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran
 drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Mei 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Mei 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran
 drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Juni 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik
 Maduran, Juni 2017
Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Juli 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.
 Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Juli 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

drg.POEJI HARIYANI
NIP. 19701206 199903 2 004

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Agustus 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
 ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Agustus 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

dr. H Mochammad Amin

NIP.19580331 198711 1 001

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu September 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0.455 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
 * RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, September 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

dr. H Mochammad Amin

NIP.19580331 198711 1 001

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Oktober 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Oktober 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

dr. H Mochammad Amin

NIP.19580331 198711 1 001

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Nopember 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
 TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, November 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

dr. H Mochammad Amin

NIP.19580331 198711 1 001

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN

1 Nama Perusahaan UPT PUSKESMAS MADURAN

2 Bidang Usaha Rawat Inap
3 Periode Waktu Desember 2017

JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

4
(a) (Ton)
(b)
5 TOTAL A(+)
PERLAKUAN JUMLAH JENIS PERIZINAN/NOTIFIKASI
(a) (Ton) LIMBAH LIMBAH (B3)
6 (b) YANG (d)
DIKELOLA TIDAK
ADA KADALUARSA
(c) ADA
6.1. DISIMPAN 0.05 LB3 Medis √
6.2 DIMANFAATKAN 0
6.3 DIOLAH 0
6.4 DITIMBUN 0
6.5 DISERAHKAN KE 0 LB3 Medis √
PIHAK III
6.6 EKSPOR 0
6.7 PERLAKUAN LAINNYA 0
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU* C(+) Ton
JUMLAH LIMBAH YANG
9
BELUM TERKELOLA** D(+) Ton
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) Ton
10
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
11 LIMBAH B3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} x 100%} = %
KETERANGAN
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom
ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge minyak di boiler, residu dari penyimpanan dan
pengumpulan oli bekas dan lain-lain yang belum dikelola
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala
waktu penaatan.

Data-data tersebut diatas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang baik

Maduran, Desember 2017

Mengetahui
UPT Puskesmas Maduran

dr. H Mochammad Amin

NIP.19580331 198711 1 001