SURAT KETERANGAN

Nomor : 566/ t89 lPETI R/108.5-SM P /tx/2079

UNTUK

Suatu INSTAI-ASI PENYALUR PETIR

Jenis ELEKTROSTATTS SYSTEM MERK KURN R.100 (RAD|US
1oo METER)

DARI :

Perusahaan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SAMPANG

Alamat JL. RAJAWALINO. lOSAMPANG, MADURA
Kab./Kota SAMPANG
Provinsi JAWA TIMUR

PERINGATAN

Buku Surat Keterangan ini harus disimpan dengan baik dalam pabrik atau
tempat kerja dan atas permintaan pegawai pengawas ketenagakerjaan
dan/atau ahli keselamatan kerja yang berkewajiban dari dinas tenaga kerja
harus ditunjukkan atau diserahkan padanya supaya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI
Jl. Dukuh Menanggal No. 124 - l2G Telp. 031 - 8280254 ; 8292&18 Fax. 8291447
I
SURABAYA - 60234

SURAT KETERANGAN
Nomor : 5661 tB9 /PmR/108.5-SMPltXl2Otg
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Pengawas
Ketenagakerjaan Spesialis K3 Listrik pada tanggal 16 September 2019 terhadap Instalasi
Penyalur Petir, diterangkan bahwa :
Pemakaian Instalasi Penyalur Petir oleh :

1. Nama Perusahaan/Pemilik: Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

2. Alamat Perusahaan : Jl. Rajawali No. 10 Sampang, Madura - Jawa-llmur
3. Nama Pemohon : dr. T'itin Hamidah
4. Jabatan : DireKur
5. Tempat Pemakaian :
DATA INSTAI.ASI PENYALUR PETIR
A. DATA UMUM
1. K3
Jenis-Obyek : Instalasi Penyalur Petir
2. Dipasang di :

3. Nama PJK3 :-
4. Nomor SKP PJK3 :-

B. DATA TEKNIK OB]EK PENGAWASAN

1. Penyalur Petir Jenis : EleKrostatis
2. Merk : EleKrostatis Syste KURN R.100 (Radius 100
meter)
3. Jumlah Air terminal : 1(satu)
4. larak Air terminal
5. lenis Penghantar : Kabel BC 1x 70 mm2
6. Jumlah Penghantar Penurunan : 1 (satu)
7. Jenis Pembumian : Ground Rod 2 inch 600 mm
8. Jumlah Pembumian . : 1(satu)
9. Jumlah Bak Kontrol : 1(satu)
10.Ukuran Bangunan a. Panjang meter
b. Lebar meter
c. Tinggi meter
11.Tahun Pemasangan : 2011
12. Merk Earth Tester : Kyoritsu 4105 A
13. Hasil pengukuran Pentanahan :R=0,42Ohm
14. Instalatir
15. Tanggal Riksa Uji - No. Lap : 16 September 2019 - 5661 189 /Petir/DV2019

C. HASIL PEMERIKSAAN DAN

C. }IASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

tlailpemeriksaan dan pengujian terhadap Instalasi Penyalur Petir secara rinci

sebagaimana terlampir.

D. EVALUASI (Alasan Teknis)

Bahwa dari hasil pemeriksaan dan pengujian didapaRan bahwa sistem dan peralatan
Penerima, Penghantar, dan Pembumian In$alasi Penyalur Petir dalam kondisi baik
dan dapat bekerja dengan baik untuk digunakan sesuai dengan spesifikasi yang ada.

E. KESIMPULAN

MEMENUHI
PERSYARATAN KESEIAMATAN DAt{ KESEHATAN KERJA

Dernikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan
perubahan dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanooal : 17 Seotember 2019
Mengetahui,
KEPALA DINAS TENAGA KERJA PENGAWAS KETENAGAKER'AAN
DAN TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA TIMUR SPESIAUS K3 USTRIK

Pembina ma Muda Nip. 19750518 200902 1002

NrP. 19640319 198903 1001