SURAT PERNYATAAN

(Penggunaan Dana Beasiswa Pendidikan Pemkab. Jembrana

Periode Juli – Desember 2019)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Ni Kadek Dwi Widyastuti
No. Urut hasil seleksi : 159
Tempat/Tanggal Lahir : Lelateng/20 Agustus 1998
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua
 Ayah : I Nengah Ardana
 Ibu : Ni Made Karmini
Alamat : Jalan Danau Ranau gang IV nomor 9,
Lelateng, Negara.
Universitas : Universitas Pendidikan Ganesha
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Jurusan/Prog. Studi : Kimia/Pendidikan Kimia
Semester : 7 (Tujuh)
Tahun Akademik : 2019/2020
Dengan ini menyatakan bahwa Dana Bantuan Beasiswa Pendidikan Kepada
Mahasiswa yang berasal dari Pemuda Kabupaten Jembrana periode bulan Juli – Desember Tahun
2019 sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah),
Saya pergunakan untuk :
a. Biaya SPP Rp 2.600.000,-
b. Beli Buku Rp 400.000,-

Jumlah ............................ Rp. 3.000.000,-

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana mestinya.
Negara, 09 Desember 2019
Mengetahui :
Orang Tua, Yang membuat pernyataan,

Meterai 6.000,-

I Nengah Ardana Ni Kadek Dwi Widyastuti