PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT.BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jln. Raya Lilir - Penimbung Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp: (0370) E.Mail : puskpenimbung@yahoo.com Kode
Pos 83351

VISUM ET REPERTUM

Nomor : /VER/PKM PENIMBUNG/XII/2017

PRO JUSTICIA

Atas permintaan tertulis dari atas nama Kepala Kepolisian Resor Lombok Tengah Kasat Lantas
selaku penyidik dengan suratnya tertanggal empat belas Desember dua ribu lima belas Nomor
B/01/XII/2015/Res Loteng yang ditandatangani oleh LALU RYAN ADITYA IPTU NRP
delapan delapan kosong lima satu satu tiga tiga yang saya terima tanggal lima belas Desember
dua ribu lima belas maka dengan ini saya Dokter Dian rosmala dewi menerangkan koma bahwa
pada tanggal dua puluh satu agustus dua ribu lima belas di Dusun gubuk baru desa penimbung
kesamatan gunung sari telah memeriksa seorang jenazah yang menurut surat permintaan tersebut
bernama EVAN umur tiga tahun jenis kelamin laki-laki dengan alamat Dusun gubuk baru desa
penimbung kesamatan gunung sari kabupaten Lombok barat

I. PEMERIKSAAN LUAR

Pada pemeriksaan luar kami dapatkan :

1. Label:……………………………………………………………………………………….
 Label dari kepolisian tidak ada………..........................................................................
2. Pembungkus jenazah:……………………………………………………………………….
 Pembungkus jenazah tidak ada ……………….………………………………………
3. Penutup mayat:
 Kain kotak-kotak berwarna hijau dengan panjang tujuh puluh lima sentimeter dan
lebar tujuh puluh lima sentimeter……………………………………………………..
4. Benda di samping mayat:
 Kain mukenah berwarna putih……………………………………………………….
5. Perhiasan : Jenazah tidak memakai perhiasan……………………………………………
6. Tanda kematian:
 Kaku mayat belum ada……………………………………………………………
Terdapat lebam mayat menyeluruh……………………………………………….
Terdapat tanda pembusukan pada bagian kepala koma wajah bagian kiri koma
leher koma dada dan perut………………………………………………………….
7. Pemeriksaan Rambut-----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala berwarna hitam koma tumbuh lebat dan tidak mudah dicabut
 Alis berwarna hitam.------------------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala: -----------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala bulat tidak utuh terdapat tanda pembusukan --------------------------------
9. Pemeriksaan Mata: -------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan kiri tertutup---------------------------------------------------------------------
10. Pemeriksaan Hidung: ----------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk simetris ------------------------------------------------------------------------------------
11. Pemeriksaan Mulut dan Rongga Mulut: ------------------------------------------------------------
 Mulut tertutup -------------------------------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur ---------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan Telinga: ----------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga kanan oval, telinga kiri sudah mengalami pembusukan ------------------
13. Alat Kelamin: -------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki dengan dua buah zakar -----------------------------------------------
 Dari saluran kelamin tidak keluar cairan ------------------------------------------------------
14. Kuku………………………………………………………………………………………..
kesepuluh ujung jari tangan berwarna hitam kebiruan koma kuku melebihi ruasnya…….

15.
16. Luka-luka :
a. Kepala : luka robek pada kepala bagian samping telinga kiri atas leher ukuran tujuh
kali dua sentimeter
b. Dada : luka lecet pada dada sebelah kiri
c. Perut : luka robek pada perut atas kemaluan sebelah kiri dan keluar usus ukuran
sepuluh kali tujuh kali empat sentimeter
d. Kaki : luka lecet pada paha sebelah kiri, luka robek pada betis sebelah kiri ukuran tiga
kali dua kali satu koma lima sentimeter, luka lecet pada punggung kaki sebelah kiri
II. PEMERIKSAAN DALAM

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam

III. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa luka-luka di atas
disebabkan oleh benda tumpul dan penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam

IV. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah pada saat menerima
jabatan, sesuai dengan kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)

DOKTER PEMERIKSA

dokter SYLVI DIAHNINGRUM

17. Identifikasi umum:
 Dijumpai sesosok jenazah utuh berjenis kelamin laki-laki berinisial X koma berat
badan dua ribu seratus gram koma panjang badan empat puluh tujuh sentimeter koma
lingkar lengan delapan sentimeter koma lingkar kepala dada perut tidak dapat
diperiksa karena mengalami pembusukan