PENGUKURAN TANDA VITAL

Tahapan Prosedur

Pra Interaksi 1

2
Orientasi 1
2
3
4
5
6
7
8
Kerja 1
2
3

2
3

4
5

8
9

10

11

12
13
Pengukuran suhu
1
 2
3
4
5
Pengukuran Denyut Nadi
1
2
3
4
Mengukur frekuensi nafas
1

2
3
Terminasi 1
2
3
4
5
6
7
Dokumentasi 1
2
3
4
5
TOTAL
 PENGUKURAN TANDA VITAL

Raw
Prosedur 0

Membaca catatan keperawatan 0

Persiapan alat: Termometer dan alkohol swab, spignomamometer, stetoskop, jam tangan, 0
bopoin dan buku dokumentasi, bengkok
Cuci tangan 0
Ucapkan salam dan perkenalan diri 0
Klarifikasi nama dan umur pasien atau nama dan alamat pasien 0
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga 0
Kontrak waktu 0
Beri kesempatan pasien untuk bertanya 0
Minta persetujuan klien/keluarga 0
Jaga privacy pasien 0
Dekatkan alat ke pasien 0
Cuci tangan 0
Atur posisi yang nyaman untuk pasien 0
Pengukuran Tekanan Darah
Posisikan pasien dalam posisi supinasi/fowler, posisikan lengan yang hendak diukur setinggi 0
dan sejajar posisi jantung pasien
Buka Lengan baju 0
Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 2-3 cm diatas fossa cubiti (jangan terlalu 0
ketat atau longgar)
Kencangkan skrup dan balon 0
Temukan denyut nadi brachialis padalengan yang akan diukur, letakkan stetoskop di atas nadi 0
brachialistersebut
Temukan denyut nadi arteri radialis dextra/sinistra (sesuai lengan yang akan diukur) dengan 0
menggunakan ujung jari telunjuk, jari tengah dan jari manis

Dengan tangan non dominan raba denyut arteri radialis pada lengan yang akan diukur, sambil
mulai memompa balon udara manset sampai denyut nadi radialis tidak teraba (memompa 0
dengan irama teratur dan tidak terlalu cepat)
Lanjutkan memompa sampai 20 mmHg dari batas denyut nadi radialis tidak teraba 0
Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar 0
skrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam
Dengar dan catat mmHg manometer saat pertama kali terdengar kembali denyut nadi 0
(korotkoff 1)
Dengar dan catat suara korotkoff 4 atau 5 : menunjukan besarnya tekanan diastolik secara 0
auskultasi
Kempeskan manset dan lepas manset dengan hati-hati 0
Usapkan alkohol swab pada ujung stetoskop dan rapikan alat 0
Pengukuran suhu
Usapkan alkohol swab pada ujung termometer 0
 Tempelkan termometer pada dahi (forehead) atau di lubang telinga (ear) sampai dengan
bunyi indikator pengukuran selesai berbunyi atau di ketiak, jika menggunakan termometer air 0
raksa, turunkan raksa secara perlahan lahan sampai raksa menunjukkan kurang dari 35
derajat dan letakkan di mid aksila
Catat hasil pengukuran suhu 0
Usapkan alkohol swab pada ujung termometer 0
Rapikan alat 0
Pengukuran Denyut Nadi
Letakkan kedua tangan dengan posisi supinasi di sisi tubuh 0
Cari dan tentukan letak arteri radialis dengan jari telunjuk, jari tengah 0
Letakkan jari pada pulsasi terkuat arteri radialis 0
Catat frekuensi, keteraturan irama dan kekuatan denyut selama satu menit 0
Mengukur frekuensi nafas
Inspeksi pengembangan dinding dada pasien 0
Hitung frekuensi 1x inspirasi dan ekspirasi dapat dilihat pada gerakan naik dan turunnya
dinding dada dalam satu menit 0
Catat frekuensi dan irama (reguler/tidak reguler) pernafasan 0
Rapikan alat 0
Sampaikan hasil pengukuran tanda vital 0
Simpulkan hasil pemeriksaan 0
Evaluasi respon pasien 0
Membacakan doa kesembuhan 0
Beri salam 0
Cuci tangan 0
Nama, umur pasien atau nama dan alamat pasien 0
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan 0
Evaluasi hasil tindakan/temuan 0
Tanggal dan jam pelaksanaan 0
Nama dan TTD perawat 0
TOTAL
 Raw Score C D Score
1 2 3 4 5 1,2,3 1,2,3 Actual Max score
RxCxD
1 3 1 3
1 2 3 4 5 3 1 15

1 3 1 3
1 2 3 1 6
1 2 3 1 6
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3

1 2 3 1 6

1 3 1 6
1 3 1 3

1 2 3 1 6

1 2 3 1 6

1 3 1 3

1 2 3 1 6

1 3 1 3
1 3 1 3

1 3 1 3

1 3 1 3

1 3 1 3
1 3 1 3

1 3 1 3
1 2 3 1 6

1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3

1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3

1 3 1 3

1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 3 1 3
1 2 3 1 6
1 3 1 3
1 3 1 3
1 2 3 1 6
1 2 3 1 6
195
 Raw Score
Tahapan Prosedur 0 1

Pra
Interaksi 1 Persiapan diri 0 1
Persiapan alat: cairan desinfektan, baju operasi, sarung tangan steril, penutup
2 kepala 0 1
Kerja 1 Baca basmalah 0 1
2 Memakai Topi Oprasi dan masker 0 1
Mengeluarkan baju steril dan Handscoon steril tanpa permukaan luar
bersentuhan dengan meja steril

CUCI TANGAN STERIL

3 Lepaskan semua perhiasan ditangan seperti cincin, jam tangan dan gelang 0 1
Letakkan 5 ml alcohol based handrub di telapak tangan kiri, gunakan lengan
4 kanan untuk mengeluarkan cairan 0 1
Mencelupkan ujung jari tangan kanan pada cairan hand rub untuk
5 mendekontaminasi kuku (5 detik). 0 1

Oleskan hand rub ditelapak tangan, lengan bawah kanan sampai ke siku.
Pastikan seluruh kulit dengan menggunakan pergerakan sirkular terolesi oleh
6 hand rub sampai dievaporasi sempurna (10-15 detik) 0 1
Letakkan 5 ml alcohol based handrub di telapak tangan kanan, gunakan lengan
7 kanan untuk mengeluarkan cairan 0 1
Mencelupkan ujung jari tangan kiri pada cairan hand rub untuk
8 mendekontaminasi kuku (5 detik). 0 1

Oleskan hand rub ditelapak tangan, lengan bawah kanan sampai ke siku.
Pastikan seluruh kulit dengan menggunakan pergerakan sirkular terolesi oleh
9 hand rub sampai dievaporasi sempurna (10-15 detik) 0 1

Letakkan 5 ml alcohol based handrub di telapak tangan kiri, gunakan lengan

kanan untuk mengeluarkan cairan. Gosok kedua tangan sampai dengan
10 pergelangan tangan dengan waktu sekitar 20-30 detik dengan urutan 0 1
11 Gosok disela sela jari dengan telapak tangan kanan diatas dorsum kiri 0 1

12 Telapak tangan dengan telapak tangan dengan sela-sela jari saling bertemu 0 1
Punggung jari diletakkan berlawanan dengan telapak tangan dengan jari
13 terkunci 0 1
14 Menggososk ibu jari tangan kanan dan kiri dengan gerakan memutar 0 1
Gosokan memutar ujung jari secara maju mundur pada jari kanan dan kiri pada
15 telapak tangan 0 1

MEMAKAI BAJU OPRASI

16 Pegang baju daerah leher dalam 0 1

 17 Tangan kanan masuk ke lengan baju kanan 0 1
18 Tangan kiri masuk ke lengan baju kiri 0 1
19 Naikkan kedua tangan sehingga baju tepat berada di bagian sisi depan 0 1
20 Asisten membantu menalikan tali baju dari belakang 0 1

MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

21 Membuka sarung tangan steril tanpamengeluarkan tangan dari baju oprasi 0 1

22 membalik sarung tangan steril tanpa mengeluarkan tangan dari baju oprasi 0 1
tangan kanan memakai handscon steril kemudian tangan kiri memegang bagian
23 terdalam untuk merapikan sarung tangan 0 1
tangan kiri memakai handscoon steril kemudian tangan kanan memegang
24 bagian terdalam untuk merapikan sarung tangan 0 1
Jika sarung tangan sudah terpasang dengan sempuna, tangan kanan dan kiri
25 bisa bertemu dengan nyaman 0 1

26 hindari kontak dengan benda lain untuk mempertahnkan ke sterilannya

TOTAL 27 Membaca hamdalah
Raw Score C D Score
2 3 4 5 1,2,3 1,2,3 Actual Max score
RxCxD

3 1 3

2 3 4 3 1 12
3 1 3
3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3
3 1 3

3 1 3

3 1 3
3 1 3

3 1 3

3 1 3
3 1 3
3 1 3
3 1 3
3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

3 1 3

90