Lampiran POKOK-POKOK KEBIJAKAN UNTUK PENGELOLAAN RSIFC

Nomor : 058/-SK/RSIFC/XI/2018
Tanggal: 5 Rabi’ul Awal 1440 H/ 13 November 2018 M
Tentang : Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

1. Skrining
a. Skrining dilakukan sejak kontak pertama atau via telepon oleh petugas yang terlatih untuk
mendapatkan informasi apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit atau perlu dirujuk sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
b. Skrining Triase menggunakan diagram IAR dengan metode SOAP di CPPT.
c. Skrining dilakukan melalui kriteria triase, visual, pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium, radiologi dan penunjang lain untuk menentukan apakah pasien diterima, di transfer
atau dirujuk ke Rumah Sakit lain.
d. Pelaksanaan skrining dan triase diupayakan dilakukan oleh petugas sesuai dengan gender pasien.
e. Pasien hanya diterima apabila Rumah Sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

2. Triase Pasien
a. Triase dilakukan di IGD oleh tim triase yang bersertifikat dan ditentukan berdasarkan prioritas
warna tiase merah, kuning, hijau, dan hitam.
b. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidentifikasi dengan triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan penanganan pasien sesuai dengan kegawatannya oleh tenaga kesehatan yang
terlatih
c. Dalam keadaan disaster, tim triage melakukan seleksi berdasarkan kelompok sesuai dengan label
warna
d. Dalam keadaan khusus seperti kasus kriminal harus melibatkan petugas keamanan untuk
keselamatan pasien dan petugas
e. Rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria bagi pasien yang membutuhkan tingkat
pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan yang terlatih seperti pelayanan intensif dan
pelayanan asuhan lainnya
f. Pasien emergency diperiksa dan di stabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum ditrasfer.

3. Admisi ke Pasien
1) Registrasi pasien ( Rawat Jalan )
a. Pasien diterima sebagai pasien rawat jalan apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan pasien
b. Pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil
pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya pelayanan tersebut.
c. Semua pasien yang masuk perlu dilakukan pendaftaran / registrasi.
 d. Setiap pasien yang masuk rawat jalan baik eksternal harus mengikuti aturan dan alur rawat jalan
yang berlaku.
e. Pelayanan polklinik dilayani pada jam kerja. Jadwal untuk poliklinik hari senin s/d kamis 07.00
wib – 13.00 wib, hari jumat dan sabtu jam 07.00 wib – 12.30 wib, diluar jam tersebut dilayani di
IGD.

2) Admisi ( Rawat Inap )

a. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan pasien dan diberikan informasi pada waktu admisi
b. Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan
berdasarkan kondisi pasien saat proses admisi sebagai pasien rawat inap
c. Pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan tentang fasilitas yang ditawarkan ,pelayanan
yang diharapka dan perkiraan biaya pelayanan.
d. Terdapatnya proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh Rumah Sakit.
e. Rumah sakit harus membuat dan melaksanakan proses untuk memberikan asuhan pelayanan
yang terintegrasi.
f. Petugas admisi memahami ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap.
g. Terdapatnya proses untuk menahan pasien untuk observasi.

4. Penundaan Pelayanan atau Pengobatan

a. Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga apabila akan terjadi penundaan
pelayanan atau pengobatan
c. Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi harus memperhatikan kebutuhan pasien
dalam menunggu pelayanan, pemeriksaan diagnostik
d. Rumah sakit memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien
e. Pemberian informasi tentang penundaan pelayanan atau pengobatan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien yaitu pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi pada pasien rawat
inap atau pada formulir Komunikasi Informasi dan Edukasi untuk pasien rawat jalan.

5. Hambatan dalam Populasi Pasien

a. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan dalam populasi seperti usia tua,cacat
fisik, tuna netra, anak-anak, kendala bahasa dan budaya.
b. Terdapatnya prosedur mengtasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan
c. Terdapatnya prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memebrikan pelayanan

6. Case Manager
a. Rumah sakit menyusun desain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan
pasien dan koordinasi pelayanan dengan para tenaga medis/ tenaga profesional
 b. Pelayanan empat pilar asuhan pasien yang terdiri dari asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan
gizi, dan asuhan farmasi harus diberikan secara terintegrasi dan berkesinambungan
c. Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayanan
tersebut sebagai case manager
d. Case manager dan tenaga profesional lainnya harus merencanakan penatalaksanaan pasien sejak
pasien dirawat sampai dengan pasien pulang perawatan dan pasca perawatan
e. Case manager harus mengkoordinasikan dan bekerja secara kolaboratif dengan pemberi asuhan
pasien yaitu DPJP, perawat, ahli gizi, dan tenaga farmasi serta staf rumah sakit lainnya
f. Dalam penanganan kasus bermasalah selain bekerjasama dengan para profesional, case manager
juga harus bekerjasama dengan manajer pelayanan medis dan komite medis

7. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

a. DPJP atau DPJP utama adalah Staf yang bertanggung jawab untuk kordinasi pelayanan selama
pasien dirawat apabila pasien memiliki lebih dari satu penyakit.
b. DPJP berkompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien
c. DPJP dikenali oleh seluruh staf rumah sakit
d. DPJP wajib melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien di status
e. Rumah sakit mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu individu ke individu lain
dan menetapkan dokter konsultan , dokter on call,dokter pengganti atau individu lain yang
bertanggung jawab dan melaksanakannya serta mendokumentasikan penugasan.
f. Penanggungjawab pasien utama berdasarkan kriteria sebagai berikut:
1) DPJP utama berasal dari para DPJP terkait
2) DPJP utama merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal perawatan
3) DPJP utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan kondisi penyakit terparah
4) DPJP utama dapat merupakan pilihan dari pasien

8. Pemulangan Pasien
a. Rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria pasien yang boleh dipulangkan
b. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien
untuk dipulangkan
c. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai
kebutuhan pasien
d. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis
e. Rumah Sakit melayani permintaan pulang pasien dengan cuti/perawatan ditunda sementara atas
rekomendasi dari DPJP yang bersangkutan.
f. Merujuk atau memulangkan pasien berdasrakan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya
g. Terdapatnya intsruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti
pasien dan keluarganya
h. Terdapatnya instruksi yang mencakup kapan pasien kembali untuk pelayanan tidak lanjut serta
mendapatkan pelayanan yang mendesak.
 i. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
j. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama
dilaksanakan
k. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana pelayanan di jaga kelangsungan dan siapa yang menjaga

9. Resume Pasien
a. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP utama meliputi DPJP terkait dan dapat di bantu oleh
dokter jaga sebelum pasien pulang dalam memberikan asuhan medis
b. Rumah sakit menetapkan apa yang dimaksud resume dan format serta isi dari resume pelayanan
c. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,diagnosis dan penyakit penyertanya,
pemeriksaan fisik, prosedur diagnostic yang telah dilakukan, medikamentosa obat waktu pulang
,perjalanan penyakit, diagnose akhir / keluar, keadaan/status pasien pada saat pulang, instruksi
tindak lanjut/control.
d. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis dan diberikan kepada Pasien
atau praktisi kesehatan penerima rujukan melalui pasien
e. Resume pasien pulang harus di tanda tangani oleh DPJP, petugas medis (perawat/bidan) dan
pasien/keluarga pasien.
f. Resume pasien pulang harus di lengkapi dan di masukan ke rekam medis pasien dalam waktu 2 x
24 jam
g. Pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan berkelanjutan atau multi poli harus dibuat resume
rawat jalan (summary list) yang berisi semua diagnosis penting, alergi terhadap obat,
medikamentosa yang sedang diberikan, serta riwayat prosedur pembedahan dan perawatan/
hospitalisasi di rumah sakit.
h. Rumah Sakit menetapkan bahwa pelayanan resume pasien dijaga oleh petugas Rekam Medis di
ruang penyimpanan.

10. Penolakan pelayanan atau pengobatan

Terdapatnya proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasihat medis dan jika ada keluarganya yang dokter maka rumah
sakit berhak memberitahukan kepada dokter (keluarga) tersebut, proses ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum dan peraturan yang berlaku.

11. Transfer Pasien

a. Pasien dirujuk/ ditransfer ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan akan
kontinuitas pelayanannya termasuk bila tempat tidur tidak tersedia di rumah sakit
b. Pasien dirujuk/ ditransfer intra hospital (antar ruangan) berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan
akan kontinuitas pelayanannya
c. Rumah sakit melakukan proses penahanan pasien untuk observasi sesuai dengan kebutuhan pasien
sebelum pasien di transfer di dalam maupun keluar rumah sakit
d. Rumah sakit harus memastikan kondisi pasien stabil dan transportable saat dirujuk/ ditransfer antar
ruangan (intra hospital) maupun ke rumah sakit lain (inter hospital) dengan melakukan asesmen
 e. Rumah sakit menentukan proses rujukan ke rumah sakit lain yang meliputi serah terima praktisi
kesehatan antar rumah sakit, kriteria waktu merujuk sesuai kebutuhan pasien, penanggung jawab
saat merujuk pasien, ketersediaan perbekalan dan peralatan yang diperlukan dalam merujuk
f. Rumah sakit harus menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien
yang akan dirujuk.
g. Petugas kesehatan yang merujuk harus berkompeten dan bersertifikat PPGD/BTCLS dan Transfer
pasien
h. Petugas transfer diharapkan sesuai dengan jenis kelamin pasien yang di transfer (sesuai Gender)
i. Selama proses rujukan/ transfer pasien, aurat pasien harus terjaga, petugas rumah sakit yang
kompeten harus selalu memantau /memonitor kondisi pasien dan staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
j. Apabila pasien sudah stabil dan transportable dan pihak rumah sakit yang dituju sudh siap
menerima pasien,maka pasien dapat lngsung ditransfer tanpa melakukan / menunggu hasil
pemeriksaan penunjang, bila ada hasil pemriksaan penunjang dan pasien sudah ditranfer, maka
rumah sakit yang merujuk akan berkoordinasi dengan rumah sakit yang dituju.
k. Rumah sakit bekerja sama menetapkan MOU rujukan dengan rumah sakit rujukan yang dituju.
l. Pasien yang dirujuk di catat di form transfer pasien berisi nama rumah sakit tujuan,staf yang
meyetujui penerimaan pasien,alasan rujukan,diagnose media,dokter yang merujuk,kondisi khusus
sehubungan dengan proses rujukan alergi,pengobatan,riwayat penyakit,tindakan yang telah
dilakukan dan kondisi pasien selama proses rujukan,kesadaran,peralatan medis,kejadian klinis
selama transfer,tanggal dan waktu serah terima serta tanda tangan dan nama staf yang merujuk dan
staf yang menerima pasien.
m. Proses merujuk keluar rumah sakit ditunjukan kepada individu atau badan secara spesifik bila
memungkinkan dan dilakukan untuk pelayanan penunjang bila memungkinkan.

12. Transfer pasien ke unit pelayanan intensif

a. Rumah sakit menetapkan criteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dana atau pelayanan
khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
b. Transfer pasien dilakukan oleh staf terlatih bersertifikat untuk melaksanakan kriteri

13. Transportasi Pasien

a. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap kebutuhan transportasi pasien dalam kegiatan proses
rujukan dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan
b. Transportasi pasien disediakan/ diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
c. Proses pemindahan pasien dari kursi roda ke tempat tidur, dari brankar ke tempat tidur
menggunakan scoop strecher dan East mover disesuaikan dengan kondisi/keadaan pasien.
d. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
sehubungan dengan pengoperasian, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan
e. Semua kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik milik rumah sakit maupun kontrak
dengan pihak ketiga, harus dilengkapi dengan peralatan yang memadai serta perbekalan dan
 medikamentosa, dan tim yang kompeten sesuai dengan kebutuhan pasieni sesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit dalam hal kulitas dan kemananan transportasi.
f. Rumah sakit melakukan proses monitor terhadap kualitas dan keamanan transportasi yang
disediakan atau yang dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan
g. Untuk transfer pasien dengan tirah baring, transportasi harus menggunakan ambulance
h. Dalam keadaan dimana supir yang ada di Rumah Sakit sedang tidak berada di tempat/tidak ada,
maka sebagai pengganti adalah perawat jaga IGD yang berkompeten (jaga saat itu).