sKUESIONER

HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN

SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA
BALITA DI DESA ………. WILAYAH KERJA PUSKESMAS SELOMERTO II
KECAMATAN SELOMERTO KABUPATEN WONOSOBO TAHUN 2014

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden

1. Pilihlahsalahsatu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat
Bapak/ibu/saudara/i
2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
3. Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada
jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek list (ü) pada kolom jawaban yang
Bapak/ibu/sdr/i anggap benar

Namapewawancara :………………….
TanggalPewawancara :………November 2014

NomorResponden :……...
NamaBalita :………………….
UmurBalita :…….Tahun
JenisKelamin : 1.Laki-laki
2. Perempuan

AlamatDesa : Kp. ……………………..……………………

Rt……..Rw……. Desa………………KecamatanSelomertoKabupatenWonosobo

Nama ibu :…………………………..

Umuribu :……..Tahun

Pekerjaanibu : 1. PegawaiNegeri
2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. IbuRumahTangga
6. lainnya, sebutkan:……….

PendidikanTerakhir : 1. Tidaksekolah
2. TidakTamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana
KejadianDiarepadabalita

1. Apakahbalitaibumenderitadiaredalam 1 bulanterakhir?
1. ya 2. Tidak
2. Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
1.Kurang dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakahibumemperoleh air bersihuntukkeperluansehari-hari?
a. PAM 1. Ya 2. Tidak
b. SumurGali 1. Ya 2. Tidak
c. SumurPompa 1. Ya 2. Tidak
d. Sungai 1. Ya 2. Tidak
e. Air Hujan 1. Ya 2. Tidak
f. Mata Air 1. Ya 2. Tidak
g. Ledeng 1. Ya 2. Tidak
h. Lainnya, sebutkan:……………..

2. Apakah air bersihtersebutdipakaibersama-samadengan orang lain?

1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya

3. Sebelumdigunakandimanakahbiasanyaibumenyimpan air bersihtersebut:

1. Selaludalamwadahtertutup
2. Kadang-kadangdalamwadahtertutup
3. Selaludalamwadahterbuka

4. Apakah air bersih yang digunakanuntukkeperluanbalitadimasakhinggamendidih?

1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak

PERILAKU
1. Apakahibumencucitangansebelummemberimakankepadabalita?
1. Ya 2. Tidak

2. Apakahibumenggunakansabunsaatmencucitangansebelummemberimakanpadabalit
a?
1. Ya 2. Tidak

3. Apakahibumencucitangansetelahbuang air besar ?

1. Ya 2. Tidak

4. Apakahibumenggunakansabunsaatmencucitangansetelahbuang air besar ?

 1.Ya 2. Tidak

5. Apakahibumemberikansusu formula kepadabalita ?

1. Ya 2. Tidak

6. Menggunakanapaibumemberikansusu formula kepadabalita?

1. Botol
2. Gelas à (lanjutke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : …………………. à (lanjutke no. 9)

7. Apasaja yang ibugunakanuntukmencucibotol ?

a. 1. Air Mengalir 1. Ya 2. Tidak
b. 2. Sabun 1. Ya 2. Tidak
c. Lainnya, sebutkan:……………………

8. Setelahdicuci, sebelumdiisidengansusuterlebihdahuludilakukanapaterhadapbotol?
a. 1. Dibilasdengan air panas 1. Ya 2. Tidak
b. 2. Direbussampaimendidih 1. Ya 2. Tidak
c. Lainnya, sebutkan:……………………

9. Apasaja yang ibugunakanuntukmencuciperalatanmakan ?

a. Air mengalir 1. Ya 2. Tidak
b. Sabuncucipiring 1. Ya 2.Tidak
c. Lainnya, sebutkan:……………………

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIH

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Tidakberasa
2 Tidakberwarna
3 Tidakberbau

SUMUR GALI

N ITEM YANG DIPERIKSA Y Tida

O a k
1 BibirSumurGali ditembokkedap air > 1 meter
2 Lantai SGL ditembokkedap air > 1 meter
3 Permukaanlantai miring 23 % kearahsaluranpembuangan air
4 Jarakdengansumberpencemar> 10 meter
5 Dinding SGL ditembokkedap air dengantinggi 50-70 cm
6 Permukaantanahsarana air
bersihlebihtinggidibandingkandenganpermukaantanahsumberpencem
ar

SUMUR POMPA

N ITEM YANG DIPERIKSA Y Tida

O a k
1 Jarakdengansumberpencemar> 10
2 Lantaisumurkedap air
3 Lantaisumursekurang-kurangnyadibuatluasnyadenganjarak 1 meter
daridindingsumur
4 Terdapatsaluranpembuanganlimbah / air kotor
5 Permukaantanahsarana air
bersihlebihtinggidibandingkandenganpermukaantanahsumberpencem
ar

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tandatanganpewawancara

(………………………….)