DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Pembinaan dan Pendampingan Paska Akreditasi

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 No Register Puskesmas

2 Tanggal Pendirian
Puskesmas
- -
3 Nama Puskesmas
Puskesmas Meninting

4 Alamat Puskesmas
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5 Kecamatan
Batu Layar 
6 Kab/Kota
Lombok Barat 

7 Provinsi
Nusa Tenggara Barat 
8 Nomor telepon dan faksimile

9 Alamat e-mail
………………………………………………………………………………

II. TIM PENDAMPING PASKA AKREDITASI

Tandatangan Tim
1 Nama Tim Pendamping UKP Drg.Joko Susanto Pendamping

2 Nomor Telepon 081 999976698

3 Tanggal Penilaian
14,19 dan 20 Februari 2019

1
III. DATA UMUM
III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional

2 Tanggal terbit izin operasional

--
3 Tanggal berakhir izin operasional
--
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
4
5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
Sangat Terpencil
 
6 Klasifikasi Puskesmas

1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap 
III.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

3

4. Lain-lain………………………………………

2
 JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total

2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)   

3 Dokter Gigi   
4 Perawat   
5 Bidan   
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat   
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan   
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)   
9 Tenaga Gizi   
10 Tenaga Kefarmasian   
11 Tenaga Administrasi   
12 Pekarya   
13 Lain-lain, sebutkan ……………………………………   

3
III.C PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan
Puskesmas yang Memberikan 1. Ya
Pelayanan Sesuai Standar
2. Tidak  
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor
2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar
Puskesmas 1. ≥ 70%
2. ≤ 70%  

III. D PUSKESMAS MEMILIKI SARANA, PRASARANA, ALAT KESEHATAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi

Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya
Kesehatan
2. Tidak  
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor
2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar
Sarana, Prasarana,dan Peralatan 1. ≥ 60%
Kesehatan Sesuai Permenkes No. 75 2. ≤ 60%  
Tahun 2014

IV. PERENCANAAN PUSKESMAS
PARAMETER
1. Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
2. Perencanaan Puskesmas
merupakan perencanaan
terintegrasi, yang meliputi
kegiatan admen, UKM, UKP
dan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Perencanaan Puskesmas juga 1. Dokumen perencanaan
memuat indikator
keberhasilan yang jelas untuk
masing-masing upaya dengan
mengacu kepada 12 layanan
Standar Pelayanan Minimal
( SPM) , Renstra Dinkes,
kebijakan nasional (PIS-PK)
FORM PENILAIAN
KRITERIA SKORING
1. Puskesmas mempunyai  Memenuhi semua
dokumen perencanaan kriteria nilai 10
(RUK dan RPK) yang  Memenuhi sebagian
disusun dengan melibatkan kriteria nilai 5
Lintas sektor (LS) dan  Tidak ada nilai 0
masyarakat melalui SMD,
MMD, lokakarya mini,
musrenbang desa,
musrenbang kecamatan,
dan bentuk forum lainnya
2. Terdapat bukti notulen
pembahasan perencanaan
dengan LS dan masyarakat
3. Terdapat hasil analisis
kebutuhan masyarakat yang
sinkron dengan
perencanaan Puskesmas
1. Di dalam dokumen RUK dan - Memenuhi semua kriteria
RPK memuat rencana nilai 10
kegiatan baik admen, UKM - Memenuhi sebagian
dan UKP yang terintegrasi kriteria nilai 5
dalam pelaksanaannya. - Tidak ada nilai 0
Kegiatan dengan sasaran
yang sama dilakukan secara
simultan oleh program yang
terkait, misal kegiatan
Posyandu di dokumen
perencanaan harus ada
keterkaitan antara program
KIA dan Gizi
2. Di dalam dokumen RUK dan
RPK Puskesmas terdapat
perencanaan kegiatan yang
terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
Puskesmas. Misal kegiatan
audit internal, RTM,
sosialisasi indikator mutu,
pertemuan tim mutu,
monitoring pencapaian 6
Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP) , dan lain-lain
- Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas memuat 10
indikator mutu/kinerja dan - Memenuhi sebagian kriteria
target yang jelas untuk nilai 5
masing-masing-masing - Tidak ada nilai 0
upaya (baik admen, UKM,
UKP, termasuk mutu dan
keselamatan pasien), misal
indikator UKM untuk KIA :
cakupan K1, K4, Persalinan
di Faskes, admen :
pemeliharaan sarpras,
indikator untuk 6 SKP
2. Indikator kinerja/mutu
tersebut relevan dengan
kegiatan yang direncanakan,
misal indikator K1 dengan
target capaian 100%,
kegiatan yang dilakukan
yang relevan untuk
mencapai indikator yaitu
penjaringan ibu hamil,
promosi kepada PUS dan
WUS, dll
3. Indikator kinerja/mutu
sejalan dengan 12 jenis
layanan SPM, renstra
Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK),
mencerminkan 6 SKP
SKOR MAKSIMAL 30

5
V. PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING

1. Pelaksanaan Kegiatan di Terdapat kebijakan, pedoman - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas dipandu dan SOP yang jelas untuk 10
dengan kebijakan, masing-masing kegiatan yang - Memenuhi sebagian kriteria
pedoman dan prosedur dilaksanakan di Puskesmas baik nilai 5
yang jelas admen, UKM dan UKP - Tidak ada nilai 0

Ambil sampel 2 kegiatan untuk

masing-masing admen, UKM
dan UKP; lihat SK, pedoman
dan SOP apakah lengkap dan
isinya relevan
2. Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat jadwal - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas mempunyai pelaksanaan kegiatan 10
jadwal yang jelas dan Puskesmas - Memenuhi sebagian kriteria
disosialisasikan ke 2. Terdapat bukti sosialisasi nilai 5
sasaran jadwal ke lintas program, - Tidak ada nilai 0
lintas sektor terkait dan
terutama sasaran
3. Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat bukti pelaksanaan - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas dimonitor oleh monitoring kegiatan 10
Kepala Puskesmas dan Puskesmas oleh Kepala - Memenuhi sebagian kriteria
Penanggungjawab terkait Puskesmas dan PJ terkait nilai 5
2. Terdapat hasil monitoring - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait
4. Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas untuk oleh Puskesmas baik 10
memperoleh masukan dari melalui survei, kotak saran, - Memenuhi sebagian kriteria
pelanggan/sasaran sms center, hotline, media nilai 5
mengenai kualitas dan sosial untuk menampung - Tidak ada nilai 0
kepuasan terhadap masukan dari
pelaksanaan kegiatan pelanggan/sasaran terhadap
kualitas dan kepuasan
pelaksanaan kegiatan
5. Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua kriteria nilai
yang dilaksanakan oleh perbaikan yang dilakukan 10
Puskesmas terhadap oleh Puskesmas untuk - Memenuhi sebagian kriteria
masalah pelayanan yang memperbaiki kualitas dan nilai 5
dianggap penting atau mengurangi resiko - Tidak ada nilai 0
prioritas untuk diperbaiki pelayanan, misal perbaikan
berdasarkan masukan sarana prasarana,
pelanggan perbaikan metode,
perbaikan SOP, perbaikan
alur, dll
2. Upaya perbaikan yang
dilakukan relevan dengan
prioritas permasalahan yang
ada dalam pelayanan
3. Upaya perbaikan yang
dilakukan merupakan hasil
pembahasan tim mutu
dengan persetujuan Kepala
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 50

6
VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA
1. Dilaksanakan monitoring
secara berkala terhadap
pelaksanaan kegiatan
Puskemas oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait
dan permasalahan dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
2. Evaluasi kegiatan
Puskesmas dilakukan
berdasarkan kebijakan dan
indikator yang telah
ditetapkan dan disepakati
bersama, indikator yang
dipilih merupakan indikator
yang SMART dan disusun
berdasarkan Renstra
Dinkes,12 jenis layanan
SPM dan kebijakan nasional
lainnya
SKORING
1. Ada jadwal monitoring - Memenuhi semua kriteria
kegiatan secara berkala nilai 10
2. Ada bukti hasil pelaksanaan - Memenuhi sebagian kriteria
monitoring berkala nilai 5
3. Ada bukti tindak lanjut hasil - Tidak ada nilai 0
monitoring
1. Evaluasi dilakukan - Memenuhi semua kriteria
berdasarkan kebijakan dan nilai 10
indikator yang spesifik dan - Memenuhi sebagian kriteria
sensitive ( SMART) dan nilai 5
disepakati bersama - Tidak ada nilai 0
2. Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas di akhir tahun
berupa penilaian kinerja
Puskesmas yang
menggambarkan tingkat
kinerja Puskesmas
3. Hasil evaluasi kegiatan
digunakan untuk perbaikan
pelayanan Puskesmas
sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan
SKOR MAKSIMAL 20
7
 VII. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING

1. PERENCANAAN - Tim mutu berperan aktif dalam perencanaan dan 5
peningkatan mutu puskesmas yang dituangkan dalam
program mutu puskesmas yang terintegrasi dalam
perencanaan global puskesmas
- Program mutu Puskesmas didukung oleh sumber
daya yang cukup
- Program mutu Puskesmas meliputi admen, UKM dan
UKP
- Terdapat indikator mutu/kinerja Puskesmas yang
jelas

2. PELAKSANAAN - Program mutu dilaksanakan sesuai dengan 5

perencanaan yang sudah ditetapkan
- Pelaksanaan program mutu didokumentasikan
- Masing-masing unit mengumpulkan data terkait
indikator mutu yang sudah ditetapkan
3. MONITORING - Audit internal dilaksanakan untuk unit-unit yang 10
telah disepakati minimal 2x setahun
- Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal 2x
setahun
4. EVALUASI - Dilakukan analisis terhadap pencapaian indikator 10
mutu masing-masing unit
- Dilakukan pembahasan terhadap hasil analisis
pencapaian indikator untuk menentukan rencana
perbaikan
5. TINDAK LANJUT Rencana perbaikan kegiatan yang sudah disepakati 5
bersama ditindaklanjuti/dilaksanakan dan dijadikan sebgai
HASIL EVALUASI bahan perencanaan di tahun berikutnya
SKOR 35

VIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A 11 PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR KETERANGAN SKOR

1 Membangun budaya cuci tangan (kebersihan tangan) Minta petugas simulasikan 0
2 Membangun budaya penggunaan APD (sarung tangan, Lihat pelaksaan terutama di unit 10
masker, sepatu boot, apron dll) laboratorium, ruang bersalin,
ruang tindakan, ruang sterilisasi
dan poli gigi
3 Penerapan dekontaminasi alat kesehatan Lihat proses sterilisasi alat 10
4 Pengendalian Lingkungan - Perhatikan kualitas udara 5
ventilasi
- Kualitas air (sumber air bersih)
- Permukaan lingkungan (bebas
debu, sampah)
- Desain ruang rawat, jarak
antar bed minimal 1 meter,
tiap kamar tersedia alcohol
beased hand rub, toilet di
setiap ruangan
5 Pengelolaan limbah Lihat bagaimana pengelolaan 5
limbah dan B3 di puskesmas
- Kantung plastik kuning untuk
infeksius
- Limbah padat tajam diwadah
anti tusuk
- Tempat penampungan limbah
sementara khusus untuk
puskesmas rawat inap
6 Penatalaksanaan linen Lihat adanya SOP, dipisahkan 0
antara infeksius dan non infeksius
7 Perlindungan kesehatan petugas Lihat kebijakan dan SOP, 0
a. Tatalaksana pajanan dilaksanakan atau tidak
b. Tatalaksana pajanan bahan infeksius di tempat
kerja
c. Langkah dasar tatalaksana linis PPP HIV pada
kasus kecelakaan kerja

9
8 Penempatan pasien Lihat adanya SOP atau tidak, 0
dipisahkan antara infeksius dan
non infeksius, misalnya ruang TB,
ruang isolasi untuk rawat inap
9 Kebersihan pernapasan atau etika batuk dan bersin Edukasi etika batuk 5
10 Praktik menyuntik dengan aman SOP injeksi
11 Praktik lumbal pungsi yang aman Tidak dinilai 0
SKOR 35

B PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN FAKTA SKOR

TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak Lihat SOP 10
2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet Lihat SOP 10
3 Kewaspadaan transmisi melalui udara Lihat SOP 10
SKOR 30

IX KESELAMATAN PASIEN

A 7 langkah keselamatan pasien Fakta SKOR

1 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien
2 Memimpin dan mendukung staf
3 Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4 Mengembangkan sistem pelaporan
5 Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6 Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien
7 Mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien
Tanyakan ke kepala puskesmas, TU, ketua 35
mutu, ketua tim keselamatan pasien, staf
- Dilakukan sosialisasi keselamatan
pasien
- Memahami prinsip keselamatan pasien
- Kebijakan yang diambil terkait
pelaksanaan keselamatan pasien dan
implementasinya
- Pelaksanaan manajemen risiko,
tindakan preventif, dan korektif
- Kebijakan pelaporan insiden
keselamatan pasien
- Penerapan 6 sasaran keselamatan
pasien
SKOR 35

B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

1 Mengidentifikasi pasien dengan benar Lihat SOP, perhatikan pelaksanaan di unit 10
terkait (pendaftaran, farmasi, lab, ruang
tindakan). Identifikasi pasien minimal dengan
2 cara (nama dan tanggal lahir)
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif Perhatikan 10
- SBAR/TBK (tulis baca konfirmasi)
- Serah terima pasien saat ganti shift
- PIO di unit farmasi
- Pelaksanaan informed consent
3 Meningkatkan keamanan obat obatan yang Perhatikan 10
harus diwaspadai - SOP penyimpanan obat
- SOP penerimaan resep
- SOP penyerahan obat
- Obat high alert, LASA
- Obat NAPZA
- Prinsip FEFO
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, Perhatikan SOP pada poli gigi dan ruang 10
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien tindakan
yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Perhatikan penerapan prinsip PPI di 10
kesehatan pelayanan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh Perhatikan keamanan lingkungan. 5
Toilet dengan handle
Gelang risiko untuk pasien rawat inap
Kursi roda untuk pasien disable
SKOR 55

10
11
X. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ?

JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN
XIINOVASI UKM INOVASI UKP

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

12
XI. PENILAIAN INOVASI

A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi program kesehatan masyarakat, Tidak Original 25
program kesehatan bukan meniru atau sudah ada
1.
masyarakat sebelumnya
Original 100
Tidak Berhubungan dengan
Upaya Inovasi 25
Pelaksanaan Germas dan
program kesehatan Upaya Inovasi program PIS-PK
masyarakat kesehatan masyarakat terkait
terkaitdengan 12 dengan salah satu atau lebih dari Sedikit Berhubungan dengan
50
Indikator Keluarga 12 Indikator Keluarga Sehat (IKS) Pelaksanaan Germasdan PIS-
2. Sehat (IKS) dalam dalam mendukung Program PK
mendukung Indonesia Sehat dengan
Program Indonesia Pendekatan Keluarga (PIS-PK) Berhubungan Pelaksanaan 75
Sehat dengan dengan Germasdan PIS-PK
Pendekatan Sangat Berhubungan dengan
Keluarga (PIS-PK). Pelaksanaan Germas dan 100
PIS-PK
Tidak Punya Indikator
25
Keberhasilan
Upaya Inovasi
Ada Indikator tetapi kurang
Mempunyai 50
Upaya Inovasi Mempunyai Mencerminkan “SMART”
3. Indikator
Indikator Keberhasilan yang Jelas Ada Indikator yang
Keberhasilan yang 75
Jelas Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang sangat
100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap
Pencapaian Upaya Inovasi
Indikator Upaya 50
terhadap Indikator Upaya Tidak Mencapai Target
4. Kesehatan
Kesehatan Masyarakat yang telah
Masyarakat yang
Ditetapkan 100
telah Ditetapkan Mencapai Target

Upaya Inovasi 25
Tidak Terjamin
terjamin Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungann Keberlangsungannya dan 50
ya dan didukung didukung oleh Sarana Prasarana Kurang Terjamin
oleh Sarana Alat Tenaga dan Anggaran 75
5. Terjamin
Prasarana Alat secara berkesinambungan
Tenaga dan (terlihat tren dukungan anggaran
Anggaran secara minimal 3 tahun terakhir secara 100
berkesinambungan. kontinu). Sangat Terjamin

SKOR MAKSIMAL 500

CATATAN :
Jika ada 5 upaya inovasi yang dinilai di UKM maka masing-masing upaya inovasi dinilai
dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi 5

13
 B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Nilai

1. Originalitas Inovasi Originalitas upaya inovasi program Tidak Original 25
program kesehatan kesehatan peorangan, bukan meniru
perorangan atau sudah ada sebelumnya Original 100

2. Upaya Inovasi terkait Upaya Inovasi mendukung Tidak Berhubungan dengan 25

dengan 6 Sasaran pelaksanaan standar mutu pelayanan pelaksanaan Standar Mutu
Keselamatan Pasien klinisdengan salah satu atau lebih pelayanan klinis danSasaran
dari 6 sasaran keselamatan pasien Keselamatan Pasien

Sedikit Berhubungan dengan 50

pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Berhubungan dengan 75
pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

Sangat Berhubungan dengan 100

pelaksanaan Standar Mutu
pelayanan klinis danSasaran
Keselamatan Pasien

3. Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Tidak Punya Indikator 25

Mempunyai Indikator Keberhasilan yang Jelas Keberhasilan
Keberhasilan yang
Jelas Ada Indikator tetapi kurang 50
Mencerminkan “SMART”

Ada Indikator yang Mencerminkan 75

“SMART”

Ada Indikator yang sangat 100

mencerminkan “SMART”

4. Pencapaian Upaya Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Tidak Dapat Dinilai 25

Inovasi terhadap Indikator Upaya Kesehatan
Indikator Upaya Perorangan yang telah Ditetapkan Tidak Mencapai Target 50
Kesehatan
Perorangan yang Mencapai Target 100
telah Ditetapkan
5. Upaya Inovasi Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin 25
terjamin Keberlangsungannya dan didukung
Keberlangsungannya oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga Kurang Terjamin 50
dan didukung oleh dan Anggaran secara
Sarana Prasarana berkesinambungan (terlihat tren Terjamin 75
Alat Tenaga dan dukungan anggaran minimal 3 tahun
Anggaran secara terakhir secara kontinu) Sangat Terjamin 100
berkesinambungan.

SKOR MAKSIMAL 500

CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKP MAKA MASING-MASING
UPAYA INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN NILAI TOTAL DIBAGI 5

14
 REKAPITULASI SKOR

SKOR SKOR YANG

No. BAGIAN UNSUR PENILAIAN
MAKSIMAL DIPEROLEH
PERENCANAAN
30
PUSKESMAS
PELAKSANAAN
50 A
MANAJEMEN KEGIATAN PUSKESMAS
1 MONITORING DAN
PUSKESMAS 20
EVALUASI
SKOR MAKSIMAL 100
NILAI AKHIR A = Skor A dibagi skor maksimal dikali 100%
PENINGKATAN MUTU
50 B
PUSKESMAS
2 MANAJEMEN MUTU
SKOR MAKSIMAL 50
NILAI AKHIR B = Skor B dibagi skor maksimal dikali 100%
PENERAPAN
100 (RI)
KEWASPADAAN
90 (NON RI)
STANDAR
PENERAPAN PENERAPAN C
PENCEGAHAN DAN KEWASPADAAN
3 30
PENGENDALIAN BERDASARKAN
INFEKSI TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 130
SKOR MAKSIMAL NON RI 120
NILAI AKHIR C = Skor C dibagi skor maksimal dikali 100%
7 LANGKAH
70
KESELAMATAN PASIEN
PENERAPAN D
6 SASARAN
4 KESELAMATAN 60
KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 130
NILAI AKHIR D = Skor D dibagi skor maksimal dikali 100%
INOVASI UKM 500
E
INOVASI UKP 500
5 UPAYA INOVASI
SKOR MAKSIMAL 1000
NILAI AKHIR E = Skor E dibagi skor maksimal dikali 100%

KETENTUAN
1. Tingkat Capaian : < 50% : Kurang
2. Tingkat capaian : 50 - 80 % : Cukup
3. Tingkat Capaian : > 80% : Baik

KETERANGAN :
Puskesmas dikatakan baik bila nilai di semua bagian di atas 80% (merata/tidak ada kesenjangan nilai di
masing-masing bagian)

15
CONTOH PERHITUNGAN :

Diketahui : Puskesmas Gunung Kijang (rawat inap), di Kabupaten Y mendapatkan skor pada kolom 2
sebagai berikut :

1 2 3 4
BAGIAN YANG DINILAI KOMPONEN SKOR SKOR SKOR AKHIR
YANG MAKSIMAL
DIPEROLEH
MANAJEMEN PERENCANAAN PUSKESMAS 30 30 90%
PUSKESMAS PELAKSANAAN KEGIATAN 50 50 (NILAI A)
PUSKESMAS
MONITORING DAN EVALUASI 10 20
TOTAL 90 100
MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU 40 50 80%
PUSKESMAS (NILAI B)
SKOR MAKSIMAL 50 50
PENERAPAN PENERAPAN KEWASPADAAN 90 100 (RI) 84%
PENCEGAHAN DAN STANDAR 90 (RI) (NILAI C)
PENGENDALIAN PENERAPAN KEWASPADAAN 20 30
INFEKSI BERDASARKAN TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 110 130
SKOR MAKSIMAL NON RI 120
PENERAPAN 7 LANGKAH KESELAMATAN 70 70 92%
KESELAMATAN PASIEN PASIEN (NILAI D)
6 SASARAN KESELAMATAN 50 60
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 120 130
UPAYA INOVASI INOVASI UKM 300 500 60%
INOVASI UKP 300 500 (NILAI E)
SKOR MAKSIMAL 600 1000

Interpretasi :

- Pelaksanaan manajemen Puskesmas sudah berlangsung baik, meskipun agak kurang pada bagian
monitoring dan evaluasi
- Manajemen mutu secara umum sudah dilaksanakan dengan baik, masih ada peluang untuk
ditingkatkan
- Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi sudah dilaksanakan dengan baik, perlu
diperbaiki penerapan kewaspadaan standar berdasarkan transmisi
- Penerapan keselamatan pasien sudah dilaksanakan dengan baik, perlu ditingkatkan untuk
pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien
- Puskesmas sudah melaksanakan upaya inovasi, tetapi belum maksimal, perbaiki lagi apakah
upaya inovasi tersebut relevan dengan prioritas masalah, kaitkan dengan hasil monitoring dan
evaluasi
kegiatan, pastikan upaya inovasi memiliki indikator yang SMART dan terjamin keberlangsungannya

Kesimpulan :
Puskesmas dari segi manajemen pada level baik, tingkatkan lagi PDCA dan munculkan inovasi sesuai hasil
PDCA

16